Hospital Traumatológico
Dr. Darío Contreras
RESIDENCIA DE EMERGENCIOLOGIA Y DESASTRES
ARTRITIS SEPTICA
Dr. Francisco A. Nuñez Hernandez RI
Expositor
Dra. Cespedes RII
Supervisad
o
objetivos
Recordar su Historia
Detallar su Epidemiologia
Mencionar su Etiología y su Fisiopatología
Detallar sus Manifestaciones Clínicas
Describir los diferentes métodos Diagnostico
Conocer su Tratamiento
Mencionar las complicaciones
Introducción
El término artritis séptica (SA) representa una invasión de un espacio
articular por una variedad de microorganismos, más comúnmente
bacterias.
También pueden estar involucrados varios tipos de virus, micobacterias y
hongos
Historia
Hipócrates (460-370 a.C.): Se le atribuyen observaciones sobre enfermedades articulares, aunque sin un
entendimiento claro de su etiología. Los síntomas descritos incluían dolor, hinchazón y movilidad limitada
en las articulaciones.
Galen (129-199 d.C.): Describió condiciones articulares y estableció conceptos sobre la anatomía y fisiología
que influyeron en la medicina durante siglos. Su obra "De causa et signis morborum" identificó inflamaciones
pero no pudo relacionarlas con infecciones.
Andreas Vesalius (1514-1564): Su obra "De humani corporis fabrica" revolucionó el estudio de la anatomía y
sentó las bases para un enfoque más científico en el estudio de enfermedades, incluida la inflamación
articular.
Thomas Sydenham (1624-1689): Conocido por sus descripciones clínicas detalladas, observó la relación
entre fiebres y enfermedades articulares, aunque aún no se comprendía completamente la etiología infecciosa
de estas condiciones.
Louis Pasteur (1822-1895): Sus experimentos demostraron que los microorganismos podían causar
enfermedades, sentando las bases para la microbiología moderna. Esto fue fundamental para entender
que la artritis podía ser consecuencia de infecciones bacterianas.
Robert Koch (1843-1910): Desarrolló los postulados de Koch, que permitieron identificar organismos
patógenos específicos. En el contexto de la artritis séptica, esto ayudó a establecer vínculos entre
infecciones bacterianas y enfermedades articulares.
Epidemiologia
Cada año se producen aproximadamente 20.000 casos de AS en los Estados
Unidos (7,8 casos por cada 100.000 años-persona), con una incidencia
similar en Europa.
Afecta con más frecuencia a varones en una proporción del 55%-60%.
En las últimas décadas, la incidencia está aumentando debido al
incremento del número de pacientes con factores de riesgo y al aumento de
las cirugías o procedimientos invasivos articulares.
Para 2030, se estima que se realizarán 4 millones de artroplastias de cadera
y rodilla por año en los Estados Unidos.
Epidemiologia
Los factores predisponentes incluyen
●Edad avanzada
●Enfermedad articular preexistente
●Cirugía o inyección articular reciente
●Infección de la piel o de los tejidos blandos
●Consumo de drogas inyectables (UDI)
●Catéteres permanentes
●Inmunosupresión (incluida la diabetes)
Numerosos patógenos son capaces de causar artritis séptica (tabla 1). La microbiología de la artritis
séptica depende en parte del mecanismo de infección y de las exposiciones epidemiológicas
relevantes. (Véase "Epidemiología" más arriba).
La artritis séptica suele ser monomicrobiana. El S. aureus (incluido el S. aureus resistente a la meticilina
[MSRA]) es la causa más común de artritis séptica en adultos [5,12,28]. La artritis séptica
estreptocócica y neumocócica grupal es mucho menos común [29,30]. En la serie de casos de Nueva
Zelanda citada anteriormente, el 58 por ciento de los 500 casos fueron causados por S. aureus, de los
cuales el 13 por ciento fueron MSRA, el 24 por ciento fueron causados por estreptococos y el 19 por
ciento por bacilos gramnegativos [17].
La artritis séptica por bacilos gramnegativos generalmente ocurre en adultos mayores, en pacientes
con inmunosupresión subyacente o en usuarios de drogas inyectables (UDI); También puede ocurrir
como una complicación de un traumatismo. La artritis séptica por Pseudomonas, serratia y otros
bacilos gramnegativos se ha presentado principalmente en pacientes con UDI o
inmunocomprometidos [31].
La artritis séptica polimicrobiana es poco frecuente; Puede ocurrir en el contexto de un traumatismo
penetrante que involucra el espacio articular o a través de la siembra hematógena en pacientes con
bacteriemia polimicrobiana. Es más probable que la artritis séptica de las articulaciones pequeñas sea
polimicrobiana y esté causada por estreptococos, Eikenella o bacterias anaeróbicas y siga a las
lesiones por mordedura [17]
Etiología
Los microorganismos pueden invadir la
articulación por
Torrente Sanguíneo
Adherirse a Staphylococcu Streptococcus Bacilos
los tejidos s aureus 40%- pneumoniae gramnegativo
sinoviales 60% (30%-40%) s (BGN)
Inoculación directa
Heridas por Artroscopia u Inyección
Traumatismo
mordedura otra cirugía intraarticular
Diseminación contigua desde el tejido periarticular
infectado
En raras ocasiones, la artritis séptica se desarrolla a través de la extensión de la infección al
espacio articular desde los tejidos adyacentes. En el contexto de la osteomielitis de huesos
largos, la infección dentro de la metáfisis puede atravesar la corteza ósea, lo que lleva a la
secreción de pus en la articulación. Esto ocurre en las articulaciones en las que la metáfisis
está dentro del reflejo capsular (p. ej., rodillas, cadera, hombro y codos).
Fisiopatología
La articulación Las células
Líquido sinovial →
componentes sinoviales
bactericida
protectores. →fagocítica
Aumento de los
Neovascularizació ↑ Bacteriemia
factores de
n infección articular
adhesión
El S aureus
sialoproteína
fibronectina colágeno elastina
articular
factores
ácido material
específicos de [MSCRAMM])
hialurónico protésico
adhesión tisular
En los adultos, la anastomosis arteriolar entre la epífisis y la membrana sinovial
permite la propagación de la osteomielitis al espacio articular.
leucocitos
Daño al proteasas de
propiedades polimorfonucl
cartílago condrocitos de
patológicas eares del
articular S. aureus
huésped
la hidrólisis
↑ la síntesis productos los
del colágeno
de citoquinas inflamatorios proteoglicanos
esencial
La principal consecuencia de la invasión bacteriana es el daño al cartílago articular. Esto puede deberse a las
propiedades patológicas del organismo en particular, como las proteasas de condrocitos de S. aureus, así
como a la respuesta de los leucocitos polimorfonucleares del huésped.
Las células estimulan la síntesis de citoquinas y otros productos inflamatorios, lo que resulta en la hidrólisis del
colágeno esencial y los proteoglicanos. La infección por N. gonorrhoeae induce una afluencia relativamente
leve de glóbulos blancos (WBC) en la articulación, lo que explica, en parte, la mínima destrucción articular
observada en los casos de infección por este microorganismo en relación con la destrucción asociada con la
infección por S. aureus.
A medida que continúa el proceso destructivo, comienza la formación de pannus y se produce erosión del
cartílago en los márgenes laterales de la articulación. Los derrames grandes, que pueden ocurrir en las
infecciones de la articulación de la cadera, perjudican el suministro de sangre y dan lugar a una necrosis
aséptica del hueso. Estos procesos destructivos están muy avanzados a los 3 días de iniciada la infección
no tratada.
Las infecciones virales pueden causar invasión directa (rubéola) o producción de complejos de antígenos y
anticuerpos. Estos mecanismos inmunológicos ocurren en las infecciones por los virus de la hepatitis B, el
parvovirus B19 y la coriomeningitis linfocítica.
La principal morbilidad de la artritis séptica es la disfunción significativa de la articulación, incluso si se
trata adecuadamente. El cincuenta por ciento de los adultos con artritis séptica tienen secuelas
significativas de disminución del rango de movimiento o dolor crónico después de la infección. [1] El
treinta por ciento de los casos de artritis reactiva pueden volverse crónicos. Las complicaciones
incluyen articulaciones disfuncionales, osteomielitis y sepsis.
Los factores predictivos de un resultado precario en la artritis supurativa son los siguientes[24] :
• Edad mayor de 60 años
• Infección de las articulaciones de la cadera o del hombro
• Artritis reumatoide subyacente
• Hallazgos positivos en los cultivos de líquido sinovial después de 7 días de tratamiento adecuado
• Demora de 7 días o más en el inicio de la terapia
La tasa de mortalidad depende principalmente del organismo causal. La artritis séptica por N.
gonorrhoeae conlleva una tasa de mortalidad extremadamente baja, mientras que la de S. aureus
puede acercarse al 50%. [23] El S aureus es la causa más común de artritis séptica en todos los
grupos de edad. Entre las personas de 15 a 50 años, la gonorrea N. ocupa el segundo lugar,
especialmente entre las personas sexualmente activas.
Articulaciones afectadas
La articulación más comúnmente involucrada en la artritis séptica es la rodilla
(50% de los casos), seguida de la cadera (20%), el hombro (8%), el tobillo (7%) y
las muñecas (7%). Las articulaciones del codo, interfalángica, esternoclavicular y
sacroilíaca constituyen cada una entre el 1 y el 4% de los casos.
Una inspección minuciosa de todas las articulaciones en busca de signos de
eritema, hinchazón (90% de los casos), calor y sensibilidad es esencial para
diagnosticar la infección.
Las articulaciones infectadas suelen presentar un derrame evidente, que se
asocia a una marcada limitación de los rangos de movimiento activo y pasivo.
Con frecuencia, estos hallazgos pueden estar disminuidos o mal localizados en
casos de infección de las articulaciones de la columna vertebral, la cadera y el
hombro. [19]
Los signos y síntomas de la infección pueden ser moderados en las personas de
edad avanzada; que están inmunodeprimidos (especialmente aquellos con artritis
reumatoide); y en los que se inyectan drogas.
Los siguientes síntomas son consistentes con SA [2, 8, 9, 20, 21, 24, 25, 26] :
• Agudeza de la aparición del dolor articular
• Si el dolor se superpone al dolor crónico
• Antecedentes de enfermedad articular o traumatismo, ya sea accidental o iatrogénico (p. ej., la infección
complica el 0,4% de las artrocentesis)
• Si el proceso es monoarticular o poliarticular, y qué articulaciones están involucradas.
• La presencia de síntomas extraarticulares
• Antecedentes sobre la posible presencia de infecciones de transmisión sexual (ITS); Se debe provocar
la exposición a garrapatas (enfermedad de Lyme) y el abuso de drogas.
• Las condiciones que afectan negativamente a las defensas del huésped (p. ej., enfermedad hepática,
diabetes mellitus, linfoma, tumores sólidos, deficiencias del complemento [C7, C8], fármacos
inmunosupresores, hipogammaglobulinemia) están cada vez más implicadas en los casos de SA. El
factor histórico más importante es la existencia de una enfermedad articular subyacente, especialmente
artritis reumatoide, y la posibilidad de lesiones recientes en la articulación, aspiración con aguja o
inyecciones en la articulación.
Artritis bacteriana/supurativa gonocócica y no gonocócica
La SA bacteriana se describe comúnmente como gonocócica o no
gonocócica. [1, 2, 6, 7, 8, 9] Neisseria gonorrhoeae sigue siendo el patógeno más
común (75% de los casos) entre los individuos sexualmente activos más
jóvenes. [10, 11, 12] El aumento de la incidencia de S. aureus es paralelo al aumento
de la implantación de articulaciones protésicas, el abuso de drogas
intravenosas (IVDA) y el uso de agentes inmunosupresores. Este patógeno
causa el 80% de las articulaciones infectadas afectadas por la artritis
reumatoide (AR).
Especies estreptocócicas, como Streptococcus viridans, S. pneumoniae, [13 y 14] y
estreptococos del grupo B [15] representan el 20% de los casos. Los bacilos
gramnegativos aeróbicos están involucrados en el 20-25% de los casos. La
mayoría de estas infecciones ocurren entre los muy jóvenes y los muy
viejos, [16] pacientes con diabetes, personas inmunodeprimidas y personas que
usan drogas intravenosas. [17 y 18]
La infección de las articulaciones cartilaginosas (articulaciones
esternoclavicular, sacroilíaca y púbica) con las especies de Pseudomonas
aeruginosa o Serratia ocurre casi exclusivamente entre las personas que
Las infecciones articulares polimicrobianas (5-10% de los casos) y la infección por
organismos anaerobios (5% de los casos) suelen ser consecuencia de un
traumatismo o infección abdominal. Los individuos con múltiples patógenos tienen
una tasa más alta de infecciones previas de articulaciones nativas y protésicas. Los
patógenos más comunes fueron Staphylococcus coagulasa negativo (CoNS), MSSA y
enterococos. [5]
El patógeno de la enfermedad de Lyme, Borrelia burgdorferi, suele producir un
cuadro de artritis séptica. [18] En ocasiones, los signos y síntomas de la infección
aguda persisten a pesar de la erradicación exitosa de este patógeno. Esto parece ser
el resultado de una inflamación sinovial en curso debido a un daño vascular
persistente y procesos autoinmunes que interfieren con la cicatrización adecuada de
los tejidos.
La brucela puede causar artritis séptica en áreas donde el ganado no está vacunado.
El microorganismo de la enfermedad de Whipple, las especies de Mycoplasma y las
especies de Ureaplasma rara vez involucran articulaciones sépticas. [2]
Una amplia variedad de virus (p. ej., el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH],
el virus de la coriomeningitis linfocítica, el virus de la hepatitis B, el virus de la
rubéola), micobacterias, hongos (p. ej., especies de Histoplasma, Sporothrix
schenckii, Coccidioides immitis, especies de Blastomyces) y otros patógenos
producen infecciones articulares no supurativas. [19]
Tipos de infecciones articulares protésicas
Hay tres categorías principales de PJI: aquellos que se desarrollan dentro de los 3 meses
posteriores a la implantación; las que aparecen entre los 3 y los 24 meses de la
implantación; y las que se producen después de los 24 meses. La mayoría de los casos de
infección temprana de la articulación protésica son causados por S. aureus. El grupo de 3
a 24 meses generalmente es causado por S. aureus coagulasa negativo (CoNS) o aerobios
gramnegativos, los cuales se adquieren en el quirófano. Los casos tardíos de infección de
la articulación protésica suelen ser el resultado de la diseminación hematógena de una
variedad de focos infecciosos. [20, 21] Inusualmente, pueden surgir de una infección latente
del tejido periprotésico.
La artritis reactiva representa un proceso inflamatorio estéril que se desencadena por una
variedad de infecciones extraarticulares.
