Está en la página 1de 27

Artritis Infecciosa (Séptica)

Rx inflamatoria de la sinovial,
secundaria a la colonización de
la cavidad articular por un
patógeno, con tendencia a la
supuración y destrucción
articular

Factores de Riesgo
●Edad> 80 años
8 – 27% de los adultos ●DM ●infección de la piel
que presentas una o ●AR ●Abuso de drogas EV
mas articulaciones ●Prótesis articular ●Inyección
dolorosas ●Cirugía articular intraarticular de
reciente corticosteroides previa

E.M. Anthony Bautista Pariona


Médico Asistente Dr. Napán
Mortalidad: 10 – 15 % Reumatología - HREGB
Monoartritis /Oligoartritis (10%) Aguda de causa Infecciosa
Infección Diagnóstico diferenciales
Bacteriano Tumor Osteoartritis
Fúngico Tumor de células gigantes Variante erosiva
Micobacteriana tenosinoviales
Trastorno intraarticular
(anteriormente sinovitis
Viral vellonodular pigmentada) Lágrima Meniscal
Espiroquetas Osteonecrosis
Condrosarcoma
Induc. por Cristales Osteoma osteoide Fractura
Urato monosódico Enfermedad metástica Otro
Calcio pirofosfato dihidrato Sinovitis de la espina de la planta
Enfermedad reumática
Hidroxiapatita sistémica
Oxalato de calcio
Artritis Reumatoide
Lípido
Espondiloartritis
Hemartrosis Lupus eritematoso sistémico
Trauma Sarcoidosis
Anticoagulación
Trastornos de la coagulación Los pacientes con AR parecen ser especialmente propensos a la
Fractura artritis bacteriana. Pronóstico precario (mortalidad: 50%)
Dubost JJ, Fis I, Denis P, et al. Polyarticular septic arthritis. Medicine (Baltimore)
Sinovitis villonodular pigmentada 1993; 72:296.
Clasificación
NO Gonocócicas Bacterianas Gonocócicas

Otras bacterias
M. Tuberculosis Brucella spp. Treponema spp. Borrelia burgdorferi

Otros Patógenos
Virus Hongos
Causas de la artritis infecciosa
Organismo Pistas clínicas
Adultos sanos, ruptura de la piel, articulación previamente dañada
Staphylococcus aureus
(p. Ej., Artritis reumatoide), articulación protésica
Estreptococos Adultos sanos, disfunción esplénica
Adultos sanos (particularmente jóvenes, sexualmente activos),
Neisseria gonorrhoeae tenosinovitis asociada, pústulas vesiculares, deficiencia tardía del
complemento, cultivo de líquido sinovial negativo y tinción de Gram
Bacterias aerobias gram negativas Inmunocomprometidos, infección gastrointestinal
Bacterias anaerobias gram negativas Inmunocomprometidos, infección gastrointestinal
Brucelosis Zoonosis
Hospederos inmunocomprometidos, viajes recientes o residencia en
Especies micobacterianas
un área endémica
Especies fúngicas Hospedantes inmunocomprometidos
Exposición a garrapatas, sarpullido antecedente, afectación de la
Borellia burgdorferi
articulación de la rodilla
Hospitales inmunocomprometidos con manipulación previa del
Mycoplasma hominis
tracto urinario
Patogenia y Mecanismo de Infección
El ADN bacteriano y las toxinas bacterianas → Efecto nocivo
→Hematógena sobre las estructuras articulares
Niños: Metáfisis de huesos largos (rica
vascularización)
Adultos: Afectación vertebral
→ Inoculación directa
→ Extensión de un
foco vecino
(Osteomielitis/Bursitis)

Respuesta celular inflamatoria


aguda en la membrana sinovial.
Hiperplasia de las células del
revestimiento en la membrana
sinovial (7 días).
Citocinas y proteasas: Necrosis por presión
Degradación e inhibición de la (grandes derrames
síntesis del cartílago. sinoviales)

Componentes Superficiales bacterianos: median en la adherencia a proteínas intraarticulares, como


fibronectina, laminina, elastina, colágeno, ácido hialurónico y a materiales protésicos para las articulaciones
Artritis de la articulación esternoclavicular es una complicación rara del cateterismo de la vena subclavia
Aglas F, Gretler J, Rainer F, Krejs GJ. Sternoclavicular septic arthritis: a rare but serious complication of subclavian
venous catheterization. Clin Rheumatol 1994; 13:507.

Artritis séptica de la cadera: Casos Raros→ venopunción femoral o rotura de diverticulitis colónica
(diseminación retroperitoneal)
Fromm SE, Toohey JS. Septic arthritis of the hip in an adult following repeated femoral venipuncture. Orthopedics
1996; 19:1047.
Messieh M, Turner R, Bunch F, Camer S. Hip sepsis from retroperitoneal rupture of diverticular disease. Orthop Rev
1993; 22:597.
Artritis NO Gonocócica
Rodilla > cadera > hombro > muñeca > tobillo > otras articulaciones
Drogas EV: Art. Axiales (Sacroilíacas, esternoclaviculares y condrosternales)
Ross JJ, Shamsuddin H. Sternoclavicular septic arthritis: review of 180 cases. Medicine (Baltimore)
2004; 83:139.
La infección de la sínfisis del pubis es poco común. En una revisión de 100 casos de infecciones de
la sínfisis púbica, se identificaron cuatro factores subyacentes principales: cirugía previa de
incontinencia femenina (24 %), Atletas (19 %), Neoplasia pélvica (17 %) o que usa drogas
inyectables (15 %)
Ross JJ, Hu LT. Septic arthritis of the pubic symphysis: review of 100 cases. Medicine (Baltimore) 2003; 82:340.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Síntomas generales (fiebre, malestar) y clínica articular.
Art. caliente, eritematosa, dolorosa y edematosa.

Cocos grampositivos Bacilos gramnegativos.


Proceso agudo asociado a síntomas Curso más indolente, con moderados síntomas
generales, con hinchazón, dolor, vs generales y molestias menos importantes.
aumento de la temperatura y mayor frecuencia de osteomielitis
limitación de la movilidad. Simultáneas al hacer el diagnóstico.

Complicaciones
- Degeneración del cartílago (inicia a las 48 hrs)
- Distensión capsular ( → luxación patológica)
- Empiema articular.
- Flemón pericapsular.
DIAGNÓSTICO
Identificación de bacterias en el líquido sinovial

Laboratorio
Aspiración de líquido sinovial (antes de la administración de antibióticos)
* la articulación de cadera o sacroilíaca, pueden requerir artrotomía quirúrgica para aspiración de diagnóstico.

Citoquímico GRAM Cultivo (l. sinovial)


Purulento Positiva (75% de los casos) Positivo: 90 %
leucocitos 50,000 - Falsos Positivos: Violeta cristal precipitada Hemocultivo: (S: 50%)
150,000 células / mm3 y mucina → simulan cocos gram(+)
Positivo: 50 %
(Predominio: neutrófilos).
Hemograma y recuento leucocitario, PCR, VSG

Radiografía. Ecografía: Derrame Articular


Inicialmente : distensión de la cápsula articular y tumefacción
TAC/RM: Afectación de Esqueleto Axial
de partes blandas periarticulares
Secuelas: osteoporosis, disminución del espacio interarticular
RM: (Tc-99): Prótesis de cadera infectada
y erosiones óseas (indicador de mal pronóstico) (luego de 6 m) / Osteomielitis
© 2018 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All Rights Reserved.
Categorías de líquido sinovial basadas en
hallazgos clínicos y de laboratorio

Medida Normal No inflamatorio Inflamatorio Séptico Hemorrágico


Volumen, mL
<3.5 A menudo> 3.5 A menudo> 3.5 A menudo> 3.5 Usualmente> 3.5
(rodilla)
Claridad Transparente Transparente Translúcido-opaco Opaco Sangriento
Color Claro Amarillo Amarillo Amarillo rojo
Viscosidad Alto Alto Bajo Variable Variable
Glóbulo blanco,
<200 0 a 2000 > 2000 * > 20,000 ¶ Variable
por mm 3
Leucocitos
polimorfonucleare <25 <25 ≥50 ≥75 50 a 75
s, porcentaje
Cultura Negativo Negativo Negativo A menudo positivo Negativo

© 2018 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All Rights Reserved.


Tratamiento y Manejo
Drenaje + Antibióticos + Inmovilización

- Inmovilización.
Drenaje de la articulación Posición de tensión mínima de la cápsula,
Artrocentesis con aguja Buena evolución → 48-72: movimientos
(diariamente, mientras la pasivos
articulación se halle tumefacta) Buena evolución: movimientos activos y
contra resistencia.
El apoyo se permitirá cuando no exista
Antibióticos ningún signo inflamatorio.
Primeras 2 sem: Parenteral (a dosis plenas)
Luego VO por 2 – 4 sem
Inicio inmediato luego de la extracción de muestras
para diagnóstico
Luego de resultados debe ajustarse
Cefalosporina de 3.ª generación / Penicilina / Otros

*Add aminoglycoside if Pseudomonas is suspected.


Oral antimicrobial agents for completing
Dosis Antibióticas treatment of septic arthritis due to
methicillin-resistant Staphylococcus
aureus (MRSA) in adults
→Vancomicina (15 mg / kg / 12 hrs)
→ Nafcilina o oxacilina (2 g IV c/ 4hrs) Treatment Adult dose
→ flucloxacilina (2 g IV c/ 6 hrs). Clindamycin 600 mg orally three times daily
Trimethoprim- 2 DS tablets orally twice daily (alternatively: 4
•Ceftriaxona (2 g IV c/ 24 hrs) sulfamethoxazole mg/kg per dose [trimethoprim component] orally
•Cefotaxima (2 g IV c/ 8 hrs) (cotrimoxazole) twice daily [maximum 2 DS tablets twice daily])
•Ceftazidima (1 a 2 c/ 8hrs) Doxycycline 100 mg orally twice daily
Minocycline 200 mg orally once, then 100 mg orally twice daily
Linezolid 600 mg orally twice daily
Tedizolid¶ 200 mg orally once daily

La inflamación y la destrucción articular pueden continuar incluso en el contexto de una articulación estéril, a pesar de
la terapia antimicrobiana efectiva. Esto puede deberse a la persistencia del ADN bacteriano dentro de la articulación,
que se ha demostrado que induce la artritis en un modelo animal de artritis séptica.

- Deng GM, Tarkowski A. The features of arthritis induced by CpG motifs in bacterial DNA. Arthritis Rheum 2000; 43:356.
- Goldenberg DL. Septic arthritis. Lancet 1998; 351:197.
Drenaje articular
Indicaciones del drenaje quirúrgico
• Artritis de cadera y hombro.
• Mala respuesta clínica: 4-7 días de ATB
• Persistencia de cultivos positivos de líquido
articular.
• Presencia de tabiques intraarticulares que
dificultan el vaciado (artroscopia)
• Artritis infecciosas no tratadas, de varias
semanas de evolución.

La principal indicación quirúrgica en las


espondilodiscitis es la presencia de
complicaciones neurológicas.

© 2018 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All Rights Reserved.


Artritis Gonocócica
2º forma principal de artritis bacteriana adultos jóvenes y adolescentes (<40 años),

Es parte del cuadro clínico: infección gonocócica diseminada


(artritis, tenosinovitis, dermatitis, meningitis, miopericarditis y sepsis clínica)

Artritis y tenosinovitis, con exantema o sin él


Factores de Riesgo
Bacteriemia: infección gonocócica / colonización
asintomática de la mucosa (uretra, cérvix, faringe) Mujeres/Varones: 2:1
Asintomáticos 75% N. Gonorrhoeae - serotipo Por1A
Promiscuidad sexual / Atc. Infección
Se piensa que las lesiones cutáneas y articulares son consecuencia
de una reacción inmunitaria y depósito de inmunocomplejos. venérea en el último mes.
Menstruación
Lupus eritematoso sistémico (LES): Factor de riesgo por agotamiento Embarazo
del complemento (deposición de inmunocomplejos) Déficit de factor final del complemento
Dutertre M, Tomasevic D, Guillermin Y, et al. Gonococcemia mimicking a lupus
flare in a young woman. Lupus 2014; 23:81.
(C5-C6-C7-C8) (13%)

Eculizumab: Anticuerpo monoclonal para C5 que se usa en SHU


mediado por el complemento. Teóricamente, podría aumentar el
riesgo. Sin embargo, solo ha habido informes raros.
Gleesing J, Chiwane S, Rongkavilit C. Gonococcal septic shock associated with
eculizumab treatment. Pediatr Infect Dis J 2012; 31:543.
Fase inicial (Bacteriémica)
fiebre, escalofríos, exantema y síntomas Fase final (Localizada)
articulares. Los síntomas generales y la dermatitis ceden
Lesiones cutáneas vesiculopustulosas en tronco y La afectación articular empeora → artritis purulenta
en porción distal de extremidades (30%) mono o oligoarticular.
Síntomas articulares: Rodillas > muñecas > tobillos > codos.
→ Poliartralgias, generalmente migratorias Hemocultivo (-) / Cultivos del líquido sinovial (+)
(rodillas, tobillos, muñecas, pies y manos)

→1-2 días después: Diagnóstico


Tenosinovitis + Monoartritis (40%) / oligoartritis Cultivo (Thayer-Martin).
(35%) / poliartritis (25%) *el cultivo de las lesiones cutáneas mismas
Hemocultivos (+) / Gram y el cultivo del líquido es poco rentable
sinovial (-) (+ → 5% ).
*Dada la dificultad para aislar el gonococo
tanto en líquido sinovial como en sangre, el
Tratamiento cultivo se suele realizar de muestras de
Ceftriaxona 1 g EV/IM c/24 hrs x 6-12 días + Drenaje mucosas posiblemente colonizadas, como el
Alergia a penicilinas: Quiniolonas EV / Espectinomicina IM cérvix, recto, uretra o faringe.
(Espectinomicina 2 g IM STAT)
Artritis Tuberculosa
Artritis de carácter insidioso sin síntomas sistémicos
(Retraso diagnóstico de semanas – meses)
Pocos casos se acompañan de TBC pulmonar activa.

Mecanismo patogénico
Monoartritis granulomatosa crónica Hematógena: Activación de focos latentes
(cadera en niños y rodilla en adultos). Extensión directa:
Ganglios linfáticos paravertebrales

. Líquido sinovial (caract. Inflamatorias)


Tratamiento (20.000 cels./mm3), BAAR (20% ), Cultivo + (80%)
Esquema Antituberculoso por 6-12 meses Biopsia Sinovial (96%), (lesiones granulomatosas).

Enfermedad de Pott
Osteomielitis por TBC a nivel vertebral Enfermedad de Poncet
(hueso esponjoso vertebral) Poliartritis simétrica y reactiva
alcanza luego el espacio discal vecino (no hay bacilos en las articulaciones).
En: Pacientes con TBC visceral o diseminada
Artritis Tuberculosa
Artritis tuberculosa de la muñeca izquierda con Pérdida completa del espacio articular y
cambios destructivos en los huesos del carpo destrucción del cartílago y las superficies de las
(flecha) y radio e hinchazón prominente de los articulaciones adyacentes con la desmineralización
tejidos blandos (punta de flecha). ósea periarticular severa (flechas).
Enf. De Pott

Contornos de una masa paraespinal tuberculosa


RM T1 : destrucción del cuerpo vertebral anterior
(flechas) con destrucción del espacio discal T7-8 y
con una preservación relativa de los discos
los cuerpos vertebrales adyacentes.
adyacentes y un absceso que se extiende debajo del
ligamento longitudinal anterior.
Artritis Brucelósica Zoonosis → 85%: manif. articulares
formas aguda, crónica o recurrente.

Puede haber casos debidos a una artritis


Monoartritis reactiva mediada por inmunocomplejos.
→ frecuentemente afectación axial (espondilitis, sacroileítis)
→ también posibles:
artralgias y artritis leves
Artritis destructiva → cadera (pseudocoxalgia mediterránea).
Artritis y la sacroileítis → Infección Aguda/ < 40 años
Espondilitis → Infección Crónica / > 40 años

Sospechar en:
Cualquier coxitis, espondilitis o sacroileítis aguda o cuadro
Hemocultivo (medio de Ruiz Castañeda) articular con cuadro de fiebre ondulante o sudores, astenia,
Serológica (Rosa de Bengala) estreñimiento, esplenomegalia y orquitis.
Cultivo de Líquido sinovial (50%)
TRATAMIENTO
doxiciclina (100 mg VO c/12 hrs x 12 sem) + estreptomicina (1 g IM c/ 24 hrs x 14 – 21 días)
doxiciclina (100 mg VO c/12 hrs ) + rifampicina (600 - 900 mg (15 mg / kg) c/ 24 hrs) x 12 sem
Pappas G, Seitaridis S, Akritidis N, Tsianos E. Treatment of brucella spondylitis: lessons from an impossible meta-analysis and
initial report of efficacy of a fluoroquinolone-containing regimen. Int J Antimicrob Agents 2004; 24:502.
Artritis Sifilítica
Artritis por Espiroquetas

Sífilis congénita
Osteocondritis /pseudoparálisis de Parrot / sinovitis crónica -articulación de Clutton

Pseudoparálisis de Parrot Articulaciones de Clutton


Pseudoparálisis debida a la separación de epífisis Tumefaccion simétrica en pacientes con sífilis congénita.
ortocondríticas en niños con sífilis congénita. Afecta más comúnmente a la rodillas
Dolor discapacitante al moverse. Se presenta con Sinovitis y derrames articulares
MMSS > MMII Duran hasta un año.
También es conocida como enfermedad de Wegner Es generalmente indolora
Generalmente no hay ninguna discapacidad asociada
la recuperación es generalmente completa.
Sífilis secundaria 5 - 20 años de edad / ambos sexos.
La condición fue descrita en 1886 por Henry Hugh Clutton en La
Artralgias /artritis /sacroileítis
revista The Lancet.[1]
Sífilis terciaria Sífilis cuaternaria
Afectación de la membrana sinovial por goma sifilítico en Tabes dorsal / articulación neuropática de Charcot.
grandes articulaciones
Enfermedad articular neuropática de Charcot
(Artropatía Neuropática)
debilidad asimétrica en el cuerpo (usualmente un
MMII)
Enfermedad de Lyme Músculos MMSS: fatiga, calambres y fibrilación
Músculos MMII: debilidad y espasticidad
Borrelia burgdorferi
Hombres > 50 años
clínica cutánea, articular, neurológica y cardiaca.
Lesión de nervios sensitivos y propioceptivos de la
La afectación articular puede ser:
articulación
- Artralgias y mialgias en los días-semanas siguientes
a la picadura.
- Artritis en el 70% de los no tratados.
Mono / oligoartritis intermitentes
Sitio más común: Rodilla
Sinovitis crónica erosiva y destructiva
Tratamiento
1º:doxiciclina o amoxicilina durante 20-30 días.
2º ceftriaxona o penicilina benzatina 2,4 millones UI
semanal durante 2-3 semanas.
Artritis Virica
infección del tejido sinovial durante la infección sistémica o por rx inmunológica que afecte a las articulaciones.
Mas frecuentes: VHB y Rubéola.
Otras: parvovirus B19, parotiditis, enterovirus, arbovirus →Autolimitada / Poliarticulares
VEB: artritis de forma esporádica (no es frecuente)
No hay artritis por VHA

Hepatitis B (10 – 25%) Rubéola (M: 6% / F: 30 %)


Poliartritis de comienzo rápido, con afectación Mujeres jóvenes → Poliartritis de muñecas y pequeñas
simétrica de grandes y pequeñas articulaciones articulaciones de las manos, simétrica.
Dedos de las manos > muñecas > rodilla > hombro. Coincide con el exantema o aparece poco después.
Suele acompañarse de exantema
Aparece antes que la ictericia.
Desaparece cuando la hepatitis ya es evidente por la VIH : infección aguda
clínica Predomina en hombres
erupción cutánea, fiebre, escalofríos y artralgias.
→ los derrames articulares son poco comunes
Artritis Micótica
Curso lento y diagnóstico tardío.
La articulación más frecuentemente afectada es la rodilla.

Esporotricosis, coccidioidomicosis, candidiasis y otras.


Cándida spp
Intervenciones quirúrgicas / Inyecciones intraarticulares o diseminación hematógena
(pacientes críticos, diabetes mellitus, insuficiencia renal, tratamiento inmunosupresor).

Drogas Parenterales: Es característica la infección por Cándida en la columna dorsal, sacroilíacas y en


otras articulaciones fibrocartilaginosas, siendo típica la artritis condrocostal o esternocostal.

El tratamiento se realiza con anfotericina B, fluconazol o itraconazol, requiriendo en ocasiones un


desbridamiento quirúrgico.

Se debe sospechar artritis fúngica en pacientes con presentación indolente de oligoartritis o


monoartritis persistentes negativas para el cultivo, en el contexto de una exposición
epidemiológica relevante; es más común en el contexto de la inmunosupresión.