PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de diagnóstico y tratamiento

de la artritis séptica sobre una articulación
nativa
S. García-Ramiroa, A. Monegalb, J. Boschc y A. Sorianod
Servicios de aCirugía Ortopédica y Traumatología, bReumatología, cMicrobiología y dEnfermedades Infecciosas. Hospital Clínic. Barcelona. España.

Palabras Clave: Resumen

- Artritis séptica La artritis séptica es un proceso inflamatorio de etiología infecciosa que afecta a la sinovial y pro-
- Etiología duce destrucción del cartílago articular. La etiología más frecuente en las artritis sépticas de evo-
- Diagnóstico lución aguda es Staphylococcus aureus y de las formas crónicas el Mycobacterium tuberculosis y
otras micobacterias atípicas, particularmente en pacientes inmunodeprimidos. La localización más
- Tratamiento
habitual de la artritis séptica es la rodilla, seguida de la cadera. Se recomienda realizar un hemo-
grama, una proteína C-reactiva, una velocidad de sedimentación y la obtención de líquido sinovial
para un estudio bioquímico, una tinción de Gram y un cultivo antes de iniciar un tratamiento anti-
biótico. El tratamiento incluye un drenaje de la cavidad articular, inmovilizar la articulación en la fa-
se inicial y un tratamiento antibiótico empírico que deberá basarse en el resultado de la tinción de
Gram.

Keywords: Abstract
- Septic arthritis
Protocol for diagnosis and treatment of septic arthritis of a native joint
- Etiology
- Diagnosis Septic arthritis is an inflammatory process due to infection that affects the synovial and articular
- Treatment cartilage destruction occurs. The most common etiology of acute septic arthritis is Staphylococcus
aureus evolution and chronic forms of Mycobacterium tuberculosis and other atypical
mycobacteria, particularly in immunocompromised patients. Leukocyte count, C-reactive protein,
erithro-sedimentation rate and obtaining synovial fluid for biochemical study, a Gram stain and
culture before starting antibiotic treatment are recommended. Treatment includes drainage of the
joint cavity , immobilize the joint in the initial phase and an empirical antibiotic treatment should be
based on the result of the Gram stain.

3520 Medicine. 2014;11(59):3520-4

 PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS SÉPTICA SOBRE UNA ARTICULACIÓN NATIVA

Introducción nicas (2 o más semanas) y en función del número de articu-

laciones afectadas en monoarticulares, oligoarticulares o po-
liarticulares. Estas clasificaciones, la edad, la comorbilidad
La artritis séptica es un proceso inflamatorio de etiología in-
(por ejemplo, artritis reumatoide) y la historia reciente (por
fecciosa que afecta a la sinovial y produce destrucción del
ejemplo, procedimiento invasivo sobre la articulación) orien-
cartílago articular. La artritis séptica es una patología poco
tan hacia el agente etiológico (tabla 1). Entre las artritis sép-
frecuente, con una incidencia de 5,7 casos por 100 habitan-
ticas de evolución aguda, la etiología más frecuente, tanto si
tes, pero se ha descrito un incremento significativo en los
se trata de una forma monoarticular como de una forma po-
últimos 10 años en relación con la práctica, cada vez más
liarticular, es Staphylococcus aureus4. En las formas crónicas,
habitual, de técnicas invasivas sobre la articulación con fines
destaca Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias atípi-
diagnósticos o terapéuticos.
cas, particularmente en pacientes inmunodeprimidos (por
ejemplo, infección por el virus de la inmunodeficiencia hu-
mana [VIH]).
Fisiopatología
La sinovial es una membrana localizada entre la cápsula fi-
brosa articular y la cavidad articular, recibe gran aporte vas-
Diagnóstico
cular y su cara articular está cubierta por un epitelio cuboi-
Ante un paciente con signos de artritis aguda es necesario
deo que no tiene membrana basal. Esta membrana está
descartar la artritis séptica, incluso en ausencia de fiebre, ya
destinada a la producción de líquido sinovial, cuya función es
que este signo está ausente en más del 50 % de los casos. La
lubricar el cartílago y nutrir los condrocitos. Su estructura
localización más habitual de la artritis séptica es la rodilla,
facilita el asentamiento de un microorganismo en el curso de
seguida de la cadera y en hasta un 22 % de los casos pueden
una bacteriemia, especialmente en pacientes con una artro-
ser oligo o poliarticulares5. En el diagnóstico diferencial de-
patía crónica (artrosis, artritis reumatoide o artritis micro-
ben considerarse múltiples patologías, entre las que destacan
cristalina). Si bien este es el mecanismo fisiopatológico más
frecuente, en los últimos años está au-
mentando el número de artritis sépti- TABLA 1
Etiología de la artritis séptica
cas iatrogénicas como consecuencia de
la inoculación directa del microorga- Forma de presentación Frecuentes Menos frecuentes o raros
nismo durante una artrocentesis o una Aguda (< 2 semanas) Staphylococcus aureus Neisseria meningitidis
artroscopia con fines diagnósticos o Mono u oligoartritis Streptococcus1 Salmonella
1
terapéuticos o como consecuencia de < 5 años Haemophilus influenzae tipo b 2
Otros BGN3
una herida traumática. 5-60 años, sin otros factores de riesgo Staphylococcus aureus Mycobacterium tuberculosis
1
Los microorganismos producen Streptococcus Staphylococcus lugdunensis

toxinas capaces de lesionar el cartílago Neisseria gonorrhoeae Brucella (sacroileítis)

> 60 años, UDVP, inmunodepresión, Staphylococcus aureus Candida6
y atraen leucocitos polimorfonucleares antecedentes de procedimiento 4
Bacilos gramnegativos Estafilococo coagulasa-negativa7
que liberan enzimas y potencian el invasivo sobre la articulación, herida
penetrante Streptococcus 1
daño sobre el cartílago articular2. Un
Flora orofaríngea5
modelo animal de artritis séptica esta-
Poliartritis Staphylococcus aureus Neisseria gonorrhoeae
filocócica sugiere que la combinación
Virus8 Streptobacillus moniliformis
de un antibiótico (cloxacilina) y un an-
Treponema pallidum
ticuerpo monoclonal que bloquea el Tropheryma whipplei
factor de necrosis tumoral alfa (TNF- Mycobacterium leprae
alfa) (etanercept) reduce significativa- Subaguda o crónica (≥ 2 semanas) Mycobacterium tuberculosis Nocardia
mente el grado de artritis, de erosión Micobacterias atípicas9 Hongos10
del cartílago y la mortalidad del animal Borrelia burgdorferi
en comparación con el uso del antibió- Reactiva o postinfecciosa Shigella Salmonella
tico solo3, estos resultados ponen de Yersinia Campilobacter jejuni
manifiesto la importancia de la res- Chlamidia trachomatis
puesta inflamatoria en la fisiopatología BGN: bacilos gramnegativos; UDVP: usuarios de drogas por vía parenteral.
1
Incluye Streptococcus agalactiae y estreptococo betahemolítico del grupo A, C o G, Streptococcus pneumoniae y estreptococos
de la artritis séptica. del grupo viridans.
2
Niños no vacunados.
3
Kingella kingae en niños menores de 2 años.
4
Enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa, especialmente en usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP), en pacientes con
úlceras cutáneas, infección urinaria o tras una artroscopia. Salmonella en pacientes con infección por el virus de la
Clasificación inmunodeficiencia humana (VIH), tratamiento con corticoides o con anemia de células falciformes.
5
Fusobacterium, Prevotella, Peptostreptococcus, Pasteurella (mordedura animal) Eikenella (mordedura humana), como
y etiología consecuencia de una mordedura de animal o en UDVP que utilizan la saliva para disolver la droga.
6
7
En UDVP, pacientes con neutropenia o tras la inyección de corticoides.
Principalmente tras una artroscopia con reconstrucción de ligamento cruzado.
8
Muchos virus pueden producir poliartritis por depósito de inmunocomplejos (virus de la rubéola, del sarampión, parvovirus B19, de
Las artritis sépticas se pueden clasificar la parotiditis, hepatitis B y C, VIH).
9
En pacientes con infección por el VIH. Mycobacterium marinum en caso de herida traumática en contacto con agua de mar o
según la forma de presentación clínica acuarios de peces tropicales.
10
Candida, Cryptococcus, Blastomyces, Coccidiodes, Aspergillus.
en agudas (menos de 2 semanas) o cró- Adaptada de Mensa J, et al11.

Medicine. 2014;11(59):3520-4 3521

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)

por su frecuencia las artritis microcristalinas, la artritis reu- Un ensayo clínico doble ciego y controlado con placebo
matoide, el lupus eritematoso sistémico y las espondiloartro- en niños con artritis séptica estableció que 4 días de trata-
patías. Sin embargo, el diagnóstico de artritis séptica debe miento con dexametasona en dosis de 0,2 mg/kg cada 8 horas
considerarse siempre hasta que no se demuestre lo contrario. se asoció de forma significativa con una resolución más rápi-
Para establecer el diagnóstico se recomienda realizar un da de los síntomas y con una mayor recuperación funcional
hemograma, una proteína C-reactiva6 y una velocidad de se- a los 6 y 12 meses que el placebo10.
dimentación. Es de gran interés obtener líquido sinovial para En general, los estudios demuestran que la concentra-
un estudio bioquímico, una tinción de Gram y un cultivo ción en el líquido sinovial de un antibiótico es igual o mayor
antes de iniciar un tratamiento antibiótico7. La muestra debe al 80 % de la concentración sérica. Sin embargo, la mayoría
inocularse en un tubo con anticoagulante para las determina- de los estudios se realizaron en personas sometidas a una
ciones bioquímicas, en un tubo estéril para la tinción de artroplastia a las que se administraba un antibiótico y duran-
Gram y cultivo y además se recomienda inocular líquido si- te la intervención se tomaba una muestra de líquido sinovial
novial en frascos de hemocultivo aerobio y anaerobio por para determinar su concentración. El volumen de líquido
que han demostrado un mayor rendimiento que el cultivo sinovial en estos casos es pequeño, mientras que en pacientes
convencional8. Las determinaciones a realizar y las caracte- con artritis séptica la cavidad articular puede estar ocupada
rísticas diferenciales entre las artritis inflamatorias y sépticas por un volumen 5 o 10 veces superior. En estas condiciones,
se muestran en la figura 1. En caso de no alcanzar el diagnós- si no se mantiene la cavidad bien drenada, con la misma dosis
tico, deben solicitarse estudios serológicos para descartar las de antibiótico, el tiempo necesario para alcanzar la misma
etiologías bacterianas o víricas menos frecuentes descritas en concentración será significativamente mayor.
la tabla 1 o incluso obtener una nueva muestra de líquido El tratamiento antibiótico empírico se supedita al resul-
sinovial o una biopsia de la membrana sinovial para realizar tado de la tinción de Gram y en su defecto a la edad del pa-
cultivos específicos para micobacterias y hongos. ciente, el posible foco de la infección y/o al grupo de riesgo
Entre las técnicas de imagen, la radiología simple puede al que pertenece el paciente11. En la figura 2 se muestra el
ser útil para establecer el diagnóstico diferencial con la artri- algoritmo de actuación propuesto en un paciente con sospe-
tis microcristalina por depósito de cristales de pirofosfato cha de artritis séptica.
cálcico, pero las lesiones características de la artritis séptica En la fase inicial es conveniente inmovilizar la articula-
(osteoporosis, erosión o pinzamiento de la interlínea articu- ción, y en cuanto mejora el dolor debe iniciarse la rehabilita-
lar) no aparecen antes de las 2-4 semanas de evolución de la ción. La duración del tratamiento antibiótico será de 7-10
artritis. Otras técnicas como la gammagrafía con Ga67 o con días en la artritis gonocócica y de 3 a 6 semanas en el resto
leucocitos marcados con Tecnecio99 o la resonancia magnéti- de los casos. Si la respuesta clínica es correcta tras 7-14 días de
ca son útiles para establecer el diagnóstico de artritis en arti- tratamiento intravenoso y se dispone de antibióticos activos
culaciones axiales (sínfisis púbica, sacroilíaca, acromioclavi- con buena biodisponibilidad oral puede completarse el trata-
cular) o determinar la presencia de osteomielitis en el hueso miento por vía oral.
adyacente a la articulación. La ecografía o la tomografía La artritis postinfecciosa secundaria a uretritis puede tra-
computadorizada pueden ser útiles para guiar la obtención tarse por vía oral con azitromicina 1 g (dosis única) o doxici-
de líquido sinovial y drenar articulaciones de difícil acceso. clina 100 mg/12 horas durante 7 días y la secundaria a ente-
En pacientes con hemocultivos positivos para Staphylococcus ritis con ciprofloxacino 500 mg/12 horas durante 3-5 días o
aureus se recomienda practicar una ecocardiografía para des- cotrimoxazol 160-800 mg/12 horas durante 5 días.
cartar una endocarditis.

Conflicto de intereses
Tratamiento médico y quirúrgico
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
En la artritis séptica es necesario realizar un drenaje de la
cavidad articular con un doble objetivo, evitar el efecto lesivo
de las enzimas leucocitarias sobre el cartílago articular y re- Bibliografía
ducir el volumen en el que debe distribuirse el antibiótico. El
lavado de una articulación puede realizarse mediante artro- r Importante rr Muy importante
centesis repetidas, artroscopia o artrotomía. Si bien no hay ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
evidencias sobre la superioridad de una técnica sobre otra9, la
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
artroscopia permite una limpieza exhaustiva y dirigida de
la cavidad articular, la toma de una biopsia de la sinovial si se
✔ Epidemiología
considera oportuno y es menos agresiva que una artrotomía.
La artroscopia o artrotomía están particularmente indicadas
en: a) la artritis séptica de cadera, b) cuando hay evidencia de
✔
1. r Geirsson AJ, Statkevicius S, Vikingsson A. Septic arthritis in Ice-
land 1990-2002: increasing incidence due to iatrogenic infections.
Ann Rheum Dis. 2007;67:638-43.
adherencias que tabican la cavidad articular y no permiten un
drenaje completo mediante artrocentesis y c) siempre que la
2. rGjertsson I, Jonsson IM, Peschel A, Tarkowski A, Lindholm C.
Formylated peptides are important virulence factors in Staphylococ-
cus aureus arthritis in mice. J Infect Dis. 2011;205:305-11.
evolución clínica sea desfavorable y/o el cultivo persista po-
sitivo tras 5 días de tratamiento antibiótico adecuado.
3. rFei Y, Wang W, Kwiecinski J, Josefsson E, Pullerits R, Jonsson IM,
et al. The combination of a tumor necrosis factor Inhibitor and an-

3522 Medicine. 2014;11(59):3520-4

 gls/glpl1 0,8-1 < 0 ,5
Lactato (mmol/l) < 4,3 ≥ 4,3
Leucocitos (cel/ml)2 10.000-50.000 > 50.000
% neutrófilos > 50 > 75
Proteínas (mg/l) < 45 ≥ 45
Gram3 – 50 %
Cultivo4 – 75-95 %
Cristales5 –/+ –/+

Artritis Inflamatoria Séptica

Hemocultivo6 Negativo 10-60 %

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Características del líquido sinovial de acuerdo con la etiología de la artritis.

1
Una concentración de glucosa en el líquido sinovial ≤ 40 mg/dl sugiere una etiología séptica, pero un valor > 40 mg/dl no descarta la etiología infecciosa, especialmente en pacientes diabé-
ticos o cuando se determina tras la ingesta. Por este motivo, es recomendable calcular el cociente entre la glucosa en el líquido sinovial (gls) y la glucosa plasmática (glpl).
2
Una cifra de leucocitos < 50.000 cel/ml se ha descrito en artritis sépticas en pacientes con inmunosupresión, usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) o bajo tratamiento con corticoides.
3
En caso de artritis gonocócica la sensibilidad de la tinción de Gram es del 10-25 %. En caso de artritis subaguda o crónica debe practicarse una tinción de Zielh-Nielsen, aunque su sensibilidad
es del 20 %. Remitir una muestra para cultivo convencional (incluido medio de Thayer-Martin) e inocular 5-10 ml de líquido sinovial en frascos de hemocultivo (aerobio y anaerobio).
4
En caso de sospecha de artritis subaguda o crónica considerar la práctica de cultivos en medios específicos para micobacterias y hongos.
5
Los cristales están presentes en artritis inflamatorias por depósito de microcristales. La presencia de cristales no descarta la artritis séptica.
6
Practicar en caso de fiebre.

Artritis séptica

1. Drenaje (aspiración/artroscopia/cirugía)
2. Considerar un curso breve (3-4 días) de corticoides
3. Tratamiento antibiótico:
Tinción de Gram1

Gram + Gram –

Cloxacilina 2g/4 h iv Ceftriaxona3 1-2 g/24 h iv o

Daptomicina2 8-10 mg/kg/24 h iv o Cefotaxima3 1-2 g/8 h iv
linezolid2 600 mg/12 h iv-vo o 4
Ciprofloxacino 400 mg/8 h iv +
Vancomicina2 15-20 mg/kg/8-12 h iv Amicacina 15 mg/kg/24 h iv

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Algoritmo de tratamiento del paciente con artritis séptica.

1
Si la tinción de Gram es negativa o no se puede realizar, asociar cloxacilina a ceftriaxona hasta disponer del resultado del cultivo.
2
En pacientes con alergia a la penicilina o ante la sospecha de infección por S. aureus resistente a meticilina o estafilococo coagulasa-negativa (artritis sética postartroscopia con reparación
de ligamento cruzado).
3
En usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) y pacientes con inmunodepresión significativa que hayan recibido antibióticos en los últimos 3 meses, es aconsejable escoger una pauta de
tratamiento activa frente a P. aeruginosa (carbapenem o ceftazidima) y enterobacterias productoras de betalactamasa de espectro extendido (carbapenem).
4
Pauta recomendada en pacientes con alergia a la penicilina.

Medicine. 2014;11(59):3520-4 3523

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)

tibiotic alleviates Staphylococcal arthritis and sepsis in mice. J Infect

Dis. 2011; 204:348-57.
✔
8. r Hughes JG, Vetter EA, Patel R, Schleck CD, Harmsen S, Tur-
geant LT, et al. Culture with BACTEC Peds Plus/F bottle compared
✔
4. rr Clerc O, Prod’hom G, Greub G, Zanetti G, Senn L. Adult nati-
ve septic arthritis: a review of 10 years of experience and lessons for
with conventional methods for detection of bacteria in synovial
fluid. J Clin Microbiol. 2001;39:4468-71.
empirical antibiotic therapy. J Antimicrob Chemother. 2011;66:1168-
73.
✔r
9. Manadan AM, Block JA. Daily needle aspiration versus surgical
lavage for the treatment of bacterial septic arthritis in adults. Am J
✔ rr
5. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacte- Ther. 2004;11:412-5.
rial septic arthritis in adults. Lancet. 2010;375:846-55. ✔r
10. Odio CM, Ramírez T, Arias G, Abdelnour A, Hidalgo I, Herrera
✔
6. r Fottner A, Birkenmaier C, Schulze Pellengahr von C, Wegener B,
Jansson V. Can serum procalcitonin help to differentiate between
ML, et al. Double blind, randomized, placebo-controlled study of
dexamethasone therapy for hematogenous septic arthritis in chil-
septic and nonseptic arthritis? YJARS. 2008;24:229-33. dren. Pediatr Infec Dis J. 2003; 22:883-8.
✔
7. r Brannan SR, Jerrard DA. Synovial fluid analysis. J Emer Med.
2006;30:331-9.
✔ rr
11. Mensa J, Gatell JM, Prats G, Jiménez de An MT. Guía terapéu-
tica antimicrobina. Barcelona: Ed Antares; 2014.

3524 Medicine. 2014;11(59):3520-4