ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO HIDRICO

Las alteraciones del equilibrio hdrico son de dos tipos: 1. Desequilibrio hdrico por defecto: deshidratacin. 2. Desequilibrio hdrico por exceso: hiperhidratacin.

DESEQUILIBRIO HDRICO POR DEFECTO: DESHIDRATACIN

1. Deshidratacin hipertnica. Cuando se pierde proporcionalmente ms agua que sales. 2. Deshidratacin hipotnica. Cuando la prdida de sales es mayor que la de agua. 3. Deshidratacin isotnica. Cuando se pierden paralelamente agua y sales, sin que se altere la concentracin relativa.

Sndrome de deshidratacin hipertnica

Sinonimia Deshidratacin primitiva simple, prdida de agua pura, hiperelectrolitemia, desecacin y deplecin hdrica. Concepto Este sndrome se caracteriza por la prdida de agua de un organismo sin ir acompaada, apenas, de prdidas de electrlitos.

fisiopatologa

Sndrome de deshidratacin hipotnica

Sinonimia Deshidratacin secundaria, deshidratacin extracelular, sndrome de deplecin de sal, sndrome de hiperhidratacin celular. Concepto Este sndrome se caracteriza por la prdida de agua del organismo pero acompaada de una gran prdida de electrlitos.

 Este tipo de deshidratacin se ve en aquellos pacientes que pierden agua y electrlitos por diarreas, vmitos, fstulas intestinales Se observa tambin en adultos que trabajan en lugares con intenso calor, por lo cual sudan mucho y al ingerir agua en abundancia y eliminarla, se puede presentar este sndrome.

fisiopatologa

Sndrome de deshidratacin mixta

Sinonimia Deshidratacin isosmtica o deshidratacin global. Es la forma ms frecuentemente observada en la prctica. Concepto Se caracteriza por las prdidas conjuntas de agua y sales (por vmitos, diarreas, etc.), que disminuyen al final los tres compartimentos. Este tipo de deshidratacin puede convertirse fcilmente en hipertnica o hipotnica de acuerdo con la conducta teraputica que se siga (suero fisiolgico o dextrosa al 5 %, por ejemplo).

fisiopatologa
En este sndrome se pierden agua y sales; la prdida de sales se produce debido a que las secreciones orgnicas son isotnicas; hay adems prdidas diarias obligatorias(por la piel, el pulmn, etc.) que estn constituidas casi exclusivamente por agua. Esto origina que el agua pase del compartimento intracelular al extracelular para compensar la discreta hipertona extracelular, crendose una deshidratacin de los dos espacios: intracelular y extracelular.

 Cuadro clnico Est dado por mezcla de los sntomas y signos de los dos tipos de deshidratacin descritos anteriormente. La sequedad de la lengua y de la piel est asociada a una marcada sensacin de sed. Si el cuadro se mantiene aparecen el signo del pliegue cutneo, la taquicardia, la hipotensin y el colapso.

 Etiologa Se observa en todos los pacientes que pierden gran cantidad de secreciones en forma de vmitos, diarreas, etc., y no ingieren lquidos. Es el tipo de deshidratacin que se presenta en las fstulas digestivas, la obstruccin intestinal, el coma diabtico, entre otros.

DESEQUILIBRIO HDRICO POR EXCESO: HIPERHIDRATACIN

Sndrome de hiperhidratacin Sinonimia Intoxicacin hdrica, sndrome de exceso de agua o hiperhidratacin global. Concepto Se caracteriza por un aumento del agua extracelular e intracelular, ocasionado por lo general por conductas iatrognicas.

fisiopatologa
Ocurre siempre que se administra agua en cantidad superior a la velocidad mxima de excrecin de la misma por el rin normal o patolgico; tambin cuando existen alteraciones hormonales principalmente de la ADH.

Cuadro clnico

El paciente presenta hiperpnea, cefalea, nuseas, vmitos, visin borrosa (por edema de la papila), desorientacin, estupor y convulsiones. La mayor parte de estos sntomas se debe a la hipertensin endocraneana. En los casos severos puede producirse un edema agudo del pulmn. Es frecuente encontrar lagrimeo, sialorrea y edemas, as como alteraciones de la diuresis, que pueden llegar a la anuria.

Etiologa Se presenta este sndrome en: 1. Administracin de agua en la oligoanuria. 2. Administracin de agua en presencia de un aumento de la actividad de la ADH. 3. Administracin de sueros glucosados a goteo rpido durante el posoperatorio. 4. Insuficiencia cardiaca. 5. Cirrosis.

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ELECTROLTICO: POR EXCESO Y POR DEFECTO

CONCENTRACIONES ELECTROLITICAS
INTRACELULARES
Sodio Potasio Calcio Cloro 14 mEq 140 0 4 EXTRACELULARES 142 4.2

1.3
104

SODIO
Principal Ion extracelular el cual se encuentra en concentraciones de 136- 145 mEq / L de plasma Eliminacin por va renal Cambios en la osmolaridad
Glucosa mg/100ml BUN mg/100ml = 2(Na mEq/L) + + 18 2.8
+

275 290 mOsm/ orgnicos, azucares o etanol, estado acido base, valorar la kg H20

Evala desequilibrios de lquidos y presencia de cidos funcion de la ADH

DESEQUILIBRIO DEL SODIO

Sndrome de hiponatremia. Sndrome de hipernatremia.

HIPONATREMIA
Concentracin de Sodio srico en cantidad igual o menor

de 135 mEq / L
Todas las hiponatremias tienen un componente dilucional, la HIPONATREMIA PROBLEMA DEL METABOLISMO DEL AGUA Deficiente ingestin de sodio

Perdida excesiva de sodio

Aporte excesivo de agua
HIPOVOLEMIA

Eliminacin anormal de lquidos orgnicos

Fisiopatologa
1. El mecanismo de la contracorriente renal. 2. Los osmorreceptores en el hipotlamo que controlan la secrecin de ADH. 3. El mecanismo de la sed, que mantiene una concentracin de sodio de 138-142 mmol/L.

CLASIFICACIN

Para poder clasificar a la hiponatremia lo primero que se debe de hacer es conocer la Osmolaridad srica: < 280 mOsm/L = Hiponatremia hipotnica

280 295 mOsm/L = Hiponatremia isotnica

> 295 mOsm/L = Hiponatremia hipertnica

LANGE; DIAGNSTICO CLNICO Y TRATAMIENTO 2007; LAWRENCE M. TIERNEY, JR.; MC GRAW HILL; 46 EDICIN

CLASIFICACION: 1. Hiponatremia hipovolmica. 2. Hiponatremia euvolmica. 3. Hiponatremia hipervolmica.

Hiponatremia hipovolmica
(con disminucin del sodio corporal total)

La medicin del sodio urinario las clasifica: si la concentracin de sodio en la orina es mayor que 20 mmol/L obedece a una prdida renal menos de 20 mmol/L, a una prdida extrarrenal.

Hiponatremia euvolmica
Es la causa ms comn de hiponatremia en la clnica. La concentracin de sodio urinario est por encima de 20 mmol/L. Se ve en las deficiencias de glucocorticoides, hipotiroidismo, drogas antipsicticas y en el sndrome de secrecin inadecuada de ADH.

Hiponatremia hipervolmica
(con aumento del sodio corporal total, pero mayor aumento del agua corporal total)

Este cuadro se presenta en la insuficiencia cardiaca, cirrosis hepticas, sndrome nefrtico todos tienen una concentracin de sodio en la orina menor que 20 mmol/L.

Cuadro clnico

Somnolencia Nauseas Vomito Cefalea Calambres Anorexia

Convulsiones Edema pulmonar Paro respiratorio Infarto Muerte cerebral

Garca L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Nm. 2. 138-150

HIPERNATREMIA
Se considera una concentracin plasmtica de sodio superior a 145 mEq/L. a) insuficiente accin de la ADH b) prdidas excesivas de agua en relacin con el sodio c) balances positivos de sal excesivos( Por exceso de Mineralocorticoides)

Farreras-Rozman, Medicina Interna, 16 Ed., Elsevier, Vol 2, 2009

Prdidas de agua superiores a las de sodio

a) Prdidas hipotnicas extrarrenales a travs de

sudacin, diarreas infantiles b) Prdidas hipotnicas a travs del rin durante la

diuresis osmtica

Farreras-Rozman, Medicina Interna, 16 Ed., Elsevier, Vol 2, 2009

Prdida exclusiva de agua

Se crea un gradiente osmtico que induce el paso de agua desde el espacio intracelular al extracelular a) prdidas extrarrenales de agua a travs de la piel y la respiracin, como en los estados febriles e hipermetablicos b) prdidas renales de agua
Diabetes inspida central Diabetes inspida nefrognica

Farreras-Rozman, Medicina Interna, 16 Ed., Elsevier, Vol 2, 2009

Clasificacion
a) Con sodio total bajo y agua total del cuerpo ms baja. b) Con aumento del sodio total y del agua total. c) Con sodio total normal y disminucin del agua total del cuerpo.

Con sodio total bajo y agua total del cuerpo ms baja.

Obedece a dos causas: perdidas renales la concentracin de sodio en orina es mayor que 20 mmol/L perdidas extrarrenales la concentracin de sodio en orina es menor que 20 mmol/L

Con aumento del sodio total y del agua total.

Se presenta en la administracin de sodio hipertnico (al 3 %) o en la administracin de grandes cantidades de bicarbonato de sodio en el hiperaldosteronismo y en el sndrome de Cushing. En estos casos la medicin del sodio urinario siempre est por encima de 20 mmol/L.

CUADRO CLINICO
Sed Irritabilidad Hipertonicidad muscular Convulsiones Coma Muerte Microtraumatismos vasculares

Farreras-Rozman, Medicina Interna, 16 Ed., Elsevier, Vol 2, 2009

POTASIO
El potasio es el principal catin intracelular. El transporte activo mediado por la Na+/K+ ATPasa de las membranas celulares mantiene una concentracin intracelular cuarenta veces ms alta que la extracelular Es un determinante principal del volumen de la clula, de su osmolaridad y su potencial y adems es un importante cofactor de diversos procesos metablicos. El potasio extracelular, aun siendo una pequea fraccin del total, posee una gran influencia sobre la funcin neuromuscular.

Regulacin renal del potasio

Relacin pH y potasio Hormonas, aminas y potasio Relacin entre mineralcorticoides y potasio Excrecin del potasio Gradiente transtubular de potasio (TTKG)

HIPOKALEMIA.
Se define como una concentracin de potasio plasmtico menor de 35 mmol/l. Sus manifestaciones incluyen debilidad intensa y arreflxica de los msculos esquelticos y puede llegar a aparecer hasta rabdomilisis. En el ECG aparecen un QT largo por aplanamiento de la T y aumento de la U y un descenso del segmento ST. Asimismo, favorece la intoxicacin digitlica. Sobre el msculo liso provoca, a nivel intestinal, estreimiento e incluso leo paraltico. Sobre el msculo de los vasos origina vasodilatacin e hipotensin.

Sndrome de Hipopotasemia
Cuadro clnico Se basa en los sntomas siguientes: 1. Astenia y debilidad muscular que puede llegar a la parlisis; por palpacin comprobamos msculos blandos. Los reflejos tendinosos estn disminuidos. 2. leo paraltico y atona vesical en los casos graves. 3. A veces se presentan temblores. 4. Hipotensin postural y en los casos graves, colapso vascular perifrico. 5. Trastornos cardiacos, ya que se pueden producir necrosis miocrdicas semejantes a las que se ven en los casos de intoxicacin digitlica.

Etiologa 1. Deplecin de potasio. 2. Hipopotasemia dilucional. 3. Desplazamiento del lquido extracelular al interior de las clulas: alcalosis, administracin de glucosa ms insulina y parlisis familiar peridica. Entre las causas de deplecin de potasio, tenemos: vmitos y diarreas, sndrome de Cushing, administracin de corticosteroides, hiperaldosteronismo primario, administracin de diurticos, fase polirica de la necrosis tubular aguda y supuraciones, sobre todo abdominales.

Etiologa
1) Disminucin del aporte: rara, salvo en indigentes. Una causa curiosa es la geofagia (ingestin de arcilla). 2) Entrada en las clulas: Alcalosis. Cetoacidosis (tratada con insulina). Broncodilatadores beta2. Parlisis peridicas hipopotasmicas Inhalacin de pegamento

Etiologa
3) Prdidas digestivas potasio en orina <15 mmol/l Diarrea, vomitos, laxantes Adenomas vellosos

Etiologa
4) Prdidas renales (potasio en orina >15 mmol/l) Diurticos y sustancias osmticas Sd. de Bartter Sd. de Liddle Fase polirica de una NTA Deplecin de magnesio Exceso de mineralocorticoides Vmitos

 Concentracin de potasio plasmtico mayor de 5 mmol/L. En el caso de la hiperkalemia se producen sobre todo arritmias cardacas. La manifestacin ms precoz en el ECG son las ondas T picudas. Luego se produce prolongacin del PR, bloqueo cardaco y asistolia. A nivel neuromuscular, provoca parestesias y debilidad progresiva. Algunos casos pueden presentar: astenia progresiva, que a veces llega a la parlisis y clicos y diarreas.

HIPERKALEMIA

Etiologa
1) Exceso de aporte: sal de rgimen, transfusin de hemates viejos o 2) Salida de potasio de las clulas al plasma: Acidosis. Dficit de insulina. Betabloqueantes. Parlisis peridica hiperpotasmica familiar. Rotura celular: hemlisis, lisis tumoral, rabdomilisis

Etiologa
3) Retencin renal: Insuficiencia renal Dficit de mineralocorticoides Frmacos: ahorradores de potasio (espironolactona, triamtereno o amiloride), heparina, IECA, AINE Tubulopatas, trasplante renal, uropata obstructiva.

Etiologa
4) Seudohiperpotasemia: Hemlisis durante extraccin de sangre. Trombocitosis o leucocitosis elevadas (liberacin de potasio intracelular por la formacin de cogulos).

DESEQUILIBRIO DEL CLORO

Sndrome de Hipocloremia Los dos sntomas ms llamativos son el leo paraltico y la hipotensin arterial.

Etiologa 1. Administracin prolongada de dietas sin sal. 2. Eliminacin excesiva por el rin (empleo de diurticos, nefritis). 3. Vmitos, aspiracin o fstula gstrica. 4. Hipocloremia dilucional.

Sndrome de Hipercloremia Se presentan sed, temblores, confusin y a veces fiebre. Los antecedentes y la existencia de una hipercloremia importante en el ionograma ayudan al diagnstico.

Etiologia 1.Administracin de sueros clorurados en presencia de una insuficiencia renal. En estos casos, a no serque el dficit sea acentuado, no deben administrarse tales sueros. 2. Suministros excesivos de sal en las dietas de los enfermos renales.