Licenciatura en Medicina

LA
DOCUMENTACIÓN
MÉDICA
 ¿Que es la  Método que favorece la construcción del conocimiento, y tiene
documentación como objetivo la búsqueda de una información válida y confiable a
través de un proceso que involucra tiempo, lectura, escritura y
en salud? tecnología.

 La información científica crece en forma exponencial, es la rama

del conocimiento que tiene la mayor producción en
documentación.

NASS DE LEDO, INGRID. (2007). La documentación en salud. Revista Venezolana de Oncología, 19(3), 193. Recuperado en 05 de octubre de 2020,
de http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-05822007000300001&lng=es&tlng=es..
 CONOCIMIENTO INFORMACIÓN

Conjunto ordenado, comprobado y Conjunto de datos que

sistematizado de saberes obtenidos interactúan entre sí con
de forma metódica y sistemática a un fin común.
partir del estudio, la observación, la
Conocimiento experimentación y el análisis de
Vs Información fenómenos o hechos, para lo cual
se vale de una serie de rigurosos
procedimientos que dotan los datos
y las conclusiones obtenidas de
validez, objetividad y universalidad.

NASS DE LEDO, INGRID. (2007). La documentación en salud. Revista Venezolana de Oncología, 19(3), 193. Recuperado en 05 de octubre de 2020,
de http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0798-05822007000300001&lng=es&tlng=es..
Introducción de la
documentación médica
Introducción de la documentación médica

 La cátedra de Historia de la Medicina; de la Facultad de

Medicina de la Universidad de Valencia fué el escenario de la
introducción de la Documentación médica en España en la
década de los años 60.

 Los Profesores José María López Piñero (Catedrático de

Historia de la Medicina) y María Luz Terrada Ferrandis
iniciaron el desarrollo de investigaciones, productos y
herramientas documentales propios de la Documentación
médica.
  El primer gran producto fue el repertorio bibliográfico Índice
Médico Español, iniciado en 1965.
 Su objetivo: crear un instrumento para la recopilación y difusión nacional
Introducción de la e internacional de la producción científico-medica española.
documentación
médica
 Posteriormente, en 1975 se creó la bibliométrica BILIME; y
luego, el primer índice de citas de autores médicos en lengua
castellana y el correspondiente índice de citas e indicadores
bibliométricos.
  La bibliometría ha dado lugar al núcleo fundamental. Es la
Introducción de la aplicación a la Medicina en la Documentación, se dirigió a los
problemas informativos de la práctica médica, al mismo
documentación tiempo que se iniciaban las actividades de documentación
médica medico-cientifica, se organizó el Archivo Central de Historias
Clínicas del Hospital Clínico Universitario de Valencia.
Introducción de la documentación médica

 Esto permitió superar las formas administrativas clásicas de

organizar los archivos como un Sistema de Recuperación de
Información Clínica (SRI Clínica), informatizado, que
comenzó a funcionar en 1971, casi dos décadas antes de la
generalización de las bases de datos clínicas en nuestros
hospitales.

 El SRI Clínica se siguió, en los años posteriores, de la

creación de sistemas de información sanitarios específicos,
que se beneficiaron de los conocimientos y experiencia
ganados con dicho modelo.
La documentación
médica
  En la obra La Documentación médica como Disciplina“ se
propuso la siguiente definición:
La documentación
médica “La aplicación de los saberes y las técnicas de la
documentación a los problemas informativos de la Medicina”

BORKO, H. 1968. Information Science: What is it? American Documentation, 19:3-5.

 Este planteamiento se acompaña de
ordenar la disciplina en dos grandes
áreas:

La documentación Información Información medico-

médica medico-científica asistencial y sanitaria

Son paralelas a las nociones recientes de knowledege-based information en medicina y patient-

based information
  Los temas de Documentación Médico-científica significan un
33%; los trabajos sobre temas de información asistencial y
1. Actividad profesional sanitaria en Medicina son un 60%; los trabajos de
en el área asistencial y documentación en enfermería son el 7% y un 1% los de
sanitaria. Odontología.

1.1. Temática de la  Tres temas han sido líderes en documentación asistencial y

producción científica sanitaria:
española de
Documentación  Información para la gestión hospitalaria.
Médica  Evaluación de la calidad de la información y los sistemas de
información clínica (hospitalaria y en atención primaria).
 Informática y nuevas tecnologías aplicadas a la documentación clínica
y sanitaria.
  Se estima que un tercio del tiempo de
trabajo de los médicos se invierte en
registrar y sintetizar información y que
un 35% del presupuesto de un
2. Identificar las hospital se gasta en el manejo y
necesidades de comunicación de información
información
  En 1996, el prestigioso British Medical Journal inaugurase una
nueva sección bajo el título «information in practice»,dedicada
a los problemas de información en la práctica asistencial.

 El primer artículo de la serie (Smith, 1996) se iniciara con la

2. Identificar las pregunta «¿Qué información clínica necesitan los médicos?»
necesidades de señala que identificar las necesidades de información es el
problema central.
información
  La ausencia de definiciones operativas y comparables entre
estudios, que identifiquen los tipos de información que se
requieren, es uno de los principales problemas.

2. Identificar las  Entre las categorías de información clínica, deben considerarse:

necesidades de  Datos propios del paciente (enfermedad);
información  Datos sobre el estado de salud de la población local;
 Información médico-científica (conocimientos);
 Información logística;
 Información sobre contexto social y expectativas de los pacientes
locales.
  Un aspecto ligado directamente a las necesidades de
información asistencial de tipo científico que se plantean es
la llamada:
Medicina Basada en la Evidencia (MBE).
2. Identificar las
necesidades de
 La MBE es un planteamiento asistencial que promueve la
información colección, interpretación e integración de evidencias válidas
e importantes derivadas del estudio de los pacientes, la
investigación clínica y la de laboratorio
  La medicina de la evidencia implica el uso sistemático de la
literatura médica y sus bases de datos, nuevas revistas,
revisiones sistemáticas, meta-análsis y nuevas bases de
datos para la toma de las decisiones asistenciales,
2. Identificar las terapéuticas, etc.
necesidades de
información  El uso de bases de datos de texto completo en medicina que
permitan manejar el creciente número (actualmente más de
400) de revistas biomédicas
  El propósito de las historias clínicas es permitir una
asistencia de máxima calidad a cada paciente concreto.

 Integrar toda la información clínica relativa a cada paciente,

para ponerla a disposición del médico, personal de
enfermería y demás personal sanitario, responsable de su
3. La historia asistencia, en el momento y lugar precisos, para que esta
clínica asistencia se realice con todo fundamento.

 Los usos que se le dan a los expedientes son: científicos,

económicos, docentes, legales, de evaluación,
administración sanitaria, etc.
  La historia clínica tradicional se beneficia de la inercia y la
familiaridad que presenta para sus usuarios, su
manejabilidad y sensación de propiedad para el médico.
 El crecimiento en tamaño y complejidad de la historia clínica
ha hecho que sea prácticamente inmanejable con medios
tradicionales.
3. La historia
 El crecimiento de las especialidades y subespecalidades, pruebas
clínica diagnósticas y terapéuticas, hospitales de segundo o tercer nivel de
atención
 La prolongación de la esperanza de vida, que lógicamente se ha
acompañado de la presencia patologías agudas y crónicas
coexistentes en los pacientes, que son asistidas durante muchos años
y por diferentes especialidades, que incorporan documentación
abundante y diferenciada al expediente clínico.
 La historia clínica electrónica.

a) Ventajas:
 Accesibilidad inmediata a cualquier hora y desde puntos remotos.
 Seguridad respecto de la pérdida de datos.
3. La historia  Incorporación de sistemas de alerta, que faciliten el screening de
clínica poblaciones seleccionadas.
 Incorporación de sistemas de ayuda a la decisión y recursos de medicina
basada en la evidencia.
 Mayor potencia de la información disponible para investigación clínica.
 Finalmente, podría haber un importante ahorro en los costos hospitalarios.
 La historia clínica electrónica.

3. La historia b) Inconvenientes:
 El incremento de tiempo que el médico consume en la entrada de datos.
clínica
 La posibilidad de perder la información inmediata o de que no sea accesible de
ningún modo durante las «caídas» del equipo informático.
 Más trascendente es la ausencia de estándares para intercambiar información,
especialmente para datos como los signos y síntomas, radiología, etc.
 La gran proporción de información clínica que se produce y es necesario
almacenar en forma narrativa, cuando la tecnología, actual, de proceso de
lenguaje natural es insuficiente.
 Problemas de seguridad y confidencialidad
4. Calidad de los
sistemas de La calidad de los sistemas de información es un aspecto
percibido como crucial por parte de los Médicos
información e Documentalistas, ocupa el 30 % de su producción científica.
investigación en
Documentación
Plantear la calidad en términos objetivables significa introducir
Médica una metodología rigurosa que permita procedimientos de
trabajo «duros», de tipo cuantitativo, como existen en otras
disciplinas.
 La documentación Médica hospitalaria tiene como fundamento
las Normas ISO de calidad o instrumentos como la Norma ISO
9000.
4. Calidad de los
sistemas de
información e Por otra parte, desde una saludable interdisciplinariedad y
como parte de las llamadas ciencias sociomédicas, incorpora
investigación en las herramientas que le resultan pertinentes de las ciencias
Documentación sociales y de sus hermanas médico-sociales (como la
administración sanitaria, la estadística demográfico-sanitaria o
Médica la epidemiología)
Conclusiones