• Notas de Enfermería

• Control de signos vitales

• Hoja Neurologica
• Control de líquidos
• Registro de medicamentos

HISTORIA CLINICA
 NOTAS DE ENFERMERIA

Es un registro escrito elaborado por el personal

de enfermería acerca de las observaciones del
paciente, tomando en cuenta su estado físico,
mental y emocional, así como la evolución de la
enfermedad y cuidados.
 NOTAS DE ENFERMERIA
De acuerdo con el artículo 35 de la ley 911
de 2004, es un documento específico que
hace parte de la historia clínica en la que se
describe cronológicamente la situación,
evolución y seguimiento del estado de salud
e intervenciones que realiza el personal de
enfermería a los sujetos de cuidado, a su
familia y a la comunidad .
En el artículo 36 que, la historia clínica es un
documento privado, sometido a reserva
Objetivos
Consignar los datos respecto al paciente en forma
real, completa, secuencial, legible y oportuna.
 Llevar un registro escrito de los cambios
efectuados en el estado del paciente, garantizando la
continuidad del cuidado.
Facilitar la comunicación entre los miembros del
equipo de salud.
Servir como instrumento de información en el
campo de la salud como documento científico legal.
Indicaciones
Cuando se administran medidas terapéuticas por
los diferentes miembros del equipo de salud.
Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y
aplicadas por el personal de enfermería.
Conductas del paciente y otras observaciones en
relación con el estado de salud.
Respuestas específicas del paciente a la medicación
y otros cuidados.
Siempre....!
Tener en cuenta que al inicio de la
nota debe ir la fecha y la hora.
Registrar los signos vitales
(informar al médico cuando estos
se encuentren alterados) y registrar
que se informó
Al final de cada nota: nombre,
apellido y cargo de la persona que
lo realiza.
 Objetivo -
cafalocaudal Describir el
Signos vitales
problema real
completos.
–NO suponer

Subjetivo y
Detallado
referido va en
actividades
comillas

Caracteristicas
Educación
Identificación de las Notas de
Enfermeria
familia/pct
 Actividades realizadas
 Que médico lo valoro
 El diagnóstico médico
 Exámenes que se ordenan, si se tomaron o quedaron pendientes al Igual
que los resultados.
 Cuidados de enfermería que se brindaron
 Si el paciente mejoró o por el contrario el estado de salud empeoró
 Eliminación del paciente por cualquier vía (emesis, orina, Deposición).
ubjetivo: Es decir lo que refiere el paciente, debe ir entre
comillas y el tiempo de evolución.
bjetivo: Es decir lo que vemos en el paciente a través del
examen físico, debe describirse en forma cefalocaudal y de
manera detallada. Condiciones en que llegue el paciente o se
recibe cuando ya está hospitalizado, sitios de venopuncion
con líquidos endovenosos instaurados y si están permeables.
roblema real de la paciente, no suponer algún aspecto.

scribir detalladamente todo lo que se le realizo al paciente

 Pautas para elaboración
• Redacte en letra clara y legible.
• Redacte correctamente y sin faltas de ortografía.
• No usar ningún tipo de abreviaturas.
• Elaborar a tiempo los registros
• Corrija debidamente las anotaciones incorrectas:
escriba palabras "NOTA INCORRECTA" enseguida
del texto erróneo.
• Describa detalladamente los incidentes y las
actividades realizadas.
 Pautas para elaboración
• Anote con precisión cualquier información que notifique al médico.
Identifique claramente los cuidados administrados por otro miembro
del equipo de salud.
• No deje espacios en blanco. Identifique correctamente las últimas
anotaciones.
• Detallar lo relacionado con los procedimientos y tratamientos
intravenosos, Características y localización de los catéteres, Número
de intentos de la venopunción, Tipo de solución y de perfusión,
Medicación administrada.
• Fecha, hora y nombre de la enfermera que realiza el procedimiento.
Pautas para elaboración
• Nunca registrar los cuidados de enfermería antes de
ejecutarlos.
• Identificar claramente los cuidados administrados por otro
miembro del equipo de salud.
• Anotar con exactitud toda información que se notifique al
médico relacionada con el paciente, así como lo que
respondió y ordenó.
• Anotar cualquier acto de parte del paciente, considerado
como potencialmente contribuyente (datos que afectan el
tratamiento).
 Otros documentos
• Control de signos vitales
• Hoja Neurologica
• Control de líquidos
• Registro de medicamentos
C:\Users\Martha\Documents\Equipo Cong Maria\2. ATENCION
BASICA\MATERIAL DE APOYO

HOJA_DE_CONTROL_DE_SIGNOS_VITALES.pdf
hoja-de-signos-vital compleja.pdf
Imprimir HOJA DE ENTREGA Y RECIBO DE TURNO 1.pdf
VALORACION CEFALOCAUDAL
VALORACION CEFALOCAUDAL
VALORACION CEFALOCAUDAL
VALORACION CEFALOCAUDAL
VALORACION CEFALOCAUDAL
VALORACION CEFALOCAUDAL