SERVICIO DE NEFROLOGIA

UROPATIA OBSTRUCTIVA ALTA

HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA
ASENJO

RESIDENTE:
ROSARIO LEÓN, Edwin Omar Chiclayo, Junio 2023
 DEFINICIONES
Uropatía Obstructiva
Presencia de obstáculo mecánico o funcional, al flujo
de la orina en alguna parte del aparato urinario, desde
el área cribosa papilar del riñón hasta el exterior.
Es la interrupción estructural o funcional del
flujo normal de la orina que a veces conduce a
una disfunción renal (nefropatía obstructiva).
Nefropatía Obstructiva
Consecuencia de la obstrucción sobre el parénquima renal.
Es la disfunción renal (insuficiencia renal o lesión
tubulointersticial) que se produce por la obstrucción del TU.
Se le define como el daño funcional y/o
parenquimatoso renal secundario a la obstrucción
del tracto urinario en cualquier sector de su longitud.

Es la dilatación de la pelvis y cálices

Hidronefrosis renales proximal al punto de obstrucción.

Formas de dilatación del tracto

Ectasia urinario no obstructiva.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de UPO que causa
lesión renal aguda (IRA) no se conoce
con certeza.

En un estudio basado en una

encuestade más de dos millones de
adultos hospitalizados de China
continental, la UPO se identificó
como la causa de la LRA en el 12 % de
los pacientes

En otro estudio de 381 adultos

mayores gravemente enfermos (> 80
años de edad), la UPO fue la causa de
la LRA en el 22 % de los pacientes
La obstrucción dentro del riñón provoca
la dilatación de los cálices individuales o
caliectasias.

Las posibles causas de

OBSTRUCCION INTRARENAL

- cálculos renales
- secuelas de una infección actual o
anterior
- carcinoma urotelial
- coágulos sanguíneos
- papilas desprendidas.
- La tuberculosis (raro)
La obstrucción en LA UNION
PIELOURETERAL o distal a la pelvis renal
(es decir, al nivel del uréter) causa
caliectasia difusa o hidronefrosis.

- Cálculos
- Carcinoma urotelial
- Trombo
- Tumores
- Fibrosis retroperitoneal.
- La obstrucción de un stent ureteral
permanente puede provocar
hidronefrosis recurrente.
- En las mujeres: el cáncer de útero,
cuello uterino u ovario puede causar
obstrucción unilateral o bilateral.
La OBSTRUCCIÓN DISTAL A LOS
URÉTERES puede deberse a
patologías de la vejiga y la uretra.

Los tumores vesicales pueden

obstruir uno o ambos uréteres u
orificios ureterales.

Las causas más comunes de

obstrucción ureteral bilateral:
- obstrucción de la salida de la
vejiga (HBP, válvulas uretrales
posteriores)
- vejiga neurógena
 Epidemiología de Litiasis Urinaria
En el Perú la prevalencia de litiasis
PREVALENCIA renal se encuentra entre el 5% al 10%
- A lo largo vida 1-15% de los pobladores. (2018)
- En España es del 5%
• Respecto a la relación Varón/Mujer aumenta x3 en varones
(se está igualando por el aumento de obesidad y las medidas estilo de vida)
(Luján et al, 2011)
- Superior raza blanca frente a raza negra.

INCIDENCIA (es elevada) aumenta después de los 20 años.

Es máxima:
• Varón: 40-60 años
• Mujer: bimodal
1º pico: 40-60 años
2º pico: tras 60 años (pérdida efecto protector estrógenos)

• Aumenta en meses cálidos (baja ingesta hídrica).

ETIOLOGIA UROPATIA OBSTRUCTIVA
Factores predisponentes – Urolitiasis
UPO Alta UPO Baja
La UPO Alta es aquella donde se produce
una obstrucción proximal a la proyección
de los meatos ureterales, determinando
una repercusión anatómica y urodinámica
funcional como es la dilatación de la vía
excretora.

Cuando la obstrucción es distalmente a la

proyección de los meatos ureterales se
establece una UPO Baja, lo cual
determina una modificación urodinámica,
alterando la fase miccional.
 FISIOPATOLOGIA – UROPATIA OBSTRUCTIVA
Fisiología de la Excreción de Orina
Cálices y pelvis renal:
En condiciones fisiológicas la orina
- Sistema de bajas presiones. desciende del riñón hasta la vejiga por
- Preserva el parénquima de altas presiones ureterales. el resultado de 3 factores:
Unión pielo-ureteral:
- El peristaltismo ureteral.
- Se comporta como esfínter.
- La presión hidrostática o de gravedad.
- Impide el reflujo de orina a la pelvis. - La presión de filtración glomerular.
Uréter:

- Transporte de orina hasta la vejiga.  La presión de reposo de la pelvis renal = 0 a 5 cm de agua

- Coapta sus paredes y propaga el impulso
peristáltico.  En reposo las presiones del uréter son iguales a las de la
- Altas presiones. pelvis, pero cuando coaptan ascienden hasta 60 cm de agua
Unión uretero-vesical:
en la proximidad vesical. Promedio = 40cm de agua
- Protege al uréter del reflujo de orina con la micción.  La vejiga, en condiciones normales, presenta unas
Vejiga: propiedades viscoelásticas que permiten que la presión
- Permite el almacenamiento de orina hasta la intravesical se mantenga baja durante la fase de llenado =
micción. 10-15 cm de agua.
La presión eficaz de filtración glomerular se cifra en
10-20 mmHg:

 [60-55 mmHg de presión capilar glomerular – (25-

30 mmHg de presión oncótica capilar + 15 presión
hidrostática de la cápsula de Bowmann)]

 Cuando se produce una obstrucción ureteral

aguda el incremento de presión puede llegar hasta
70 mmHg.

 Este aumento de presión produce alteraciones

sobre el índice de filtración glomerular y la función
tubular.
- Tromboxano A2: vasoconstrictor. Es inhibido por la indometacina.
- Angiotensina II: vasoconstrictor de las arterias aferentes (AA) y eferentes (AE). Inhibido por IECAS y ARA II.
- Óxido nítrico: vasodilatador de AA y AE.
- Endotelina: vasoconstrictor de AA y AE.
Cuadro Clínico - Urolitiasis
DIAGNOSTICO

- Tamaño de las litiasis

- Composición
- Localización
HEMOGRAMA COMPLETO

Exámenes de Leucocitosis, Cuadro inflamatorio - infeccioso

EXAMEN DE URINA
Laboratorio - Presencia de leucocituria: ITU, Pielonefritis
- La presencia de hematuria es muy predictiva pero su ausencia no excluye la presencia de litiasis
- Cambios del pH urinario orientan la etiología (si pH ácido: ácido úrico, si pH básico: estruvita)
 Radiografía
- Útil en LITIASIS RADIOPACAS
- Permite SEGUIMIENTO(catéter doble J) y LOCALIZACION
- El gas o las heces superponen la imagen.
- No es de elección
El estudio inicial de esta patología se realiza con la placa simple de
abdomen, la cual tiene una S: 45-59% y una E: 71-77%.
Lo importante es establecer la diferencia entre un lito y calcificaciones
extraurinarias, por lo que es conveniente tomar la radiografía AP y lateral
y/u oblicuas para despejar dudas. Siempre habrá que recordar que los litos
radioopacos son aquéllos que están compuestos de oxalato de calcio.

Las RUV desempeñan un papel en la

planificación del tratamiento, en
particular la litotricia extracorpórea por
ondas de choque (LEOC), y son útiles
para evaluar la colocación del stent
ureteral y la estimación de la carga
residual residual después del
tratamiento.

Radiografía simple de abdomen

(izquierda) donde se visualiza litiasis en
grupo calicial inferior del riñón derecho,
que se confirma con TC (derecha)
Urografía Excretora

La urografía excretora es un estudio que brinda gran

cantidad de información, aunque actualmente está
cayendo en desuso; sin embargo, por su bajo costo sigue
realizándose a menudo. Aquí el énfasis deberá de ponerse
en la anatomía renal, trayecto del ureter, descartar
malformaciones y lesiones, además de la función renal que
se observa en la concentración y eliminación del contraste
en tiempo adecuado; en caso de existir un lito hay que
consignar la localización y si existe o no fenómeno de
válvula, lo cual ofrece un gran valor para determinar la
terapéutica del paciente. No olvide que ante un
nefrograma persistente se deben tomar placas tardías.
 Ecografía

Su trascendencia radica en demostrar o no la presencia de

hidronefrosis, sólo sugiere la posibilidad de obstrucción siendo
poco probable determinar su naturaleza o su nivel; sin embargo,
hay que realizar una exploración del tercio proximal del
uretero y de la unión ureterovesical que son las porciones que
del uretero que pueden ser valorables en caso de encontrarse
dilatadas.

Litiasis renal (imagen de arriba) con artefacto de centelleo (imagen de abajo)

Si el paciente es pediátrico o gestantes éste será el único estudio que se realizará

 Ecografía
- Útil en litiasis radiotransparentes y en tumores.
- Informa del grado de ectasia
- No visualiza litiasis en el uréter.
- De elección en embarazadas.
Es una modalidad excelente para la evaluación de los sistemas colectores renales, el
parénquima renal y la vejiga, pero ofrece una visualización deficiente de los uréteres,
particularmente en pacientes con una gran cantidad de gas intestinal o grasa subcutánea.
El US no es un examen poco razonable para la vigilancia de pacientes con enfermedad de
cálculos conocida, especialmente cuando se combina con radiografía simple, y es la
prueba de elección para pacientes embarazadas dada su falta de radiación ionizante.
TC corte axial y reconstrucción coronal, muestra litiasis coraliforme con hidronefrosis secundaria.
TC con reconstrucción coronal, muestra litiasis múltiple
En el ámbito terapéutico, la actitud inicial es el manejo
conservador. Cuando éste falla está indicado el
tratamiento intervencionista, principalmente con
litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOCH).
Otras opciones terapéuticas son la ureteroscopia o la
nefrolitotomía percutánea.
Por último, es preciso no olvidar que la LEOCH no está
exenta de complicaciones (obstrucción urinaria, cólico nefrítico,
hematoma subcapsular, realizar un seguimiento adecuado post-
intervención, empleando técnicas de imagen como la ecografía
y/o TC que permitan identificarlas precozmente.
 COMPLICACIONES

Hidronefrosis
GRADO 0: Complejo del seno renal central,
homogéneo, sin separación.

GRADO I: Separación de los ecos del seno renal de

configuración ovoidea, continúa ecogénico la
periferia del seno.

GRADO II: Separación de los ecos del seno central

de configuración redondeada, cálices dilatados
conectando con la pelvis renal, continúa ecogénico
la periferia del seno.

GRADO III: Reemplazo de la mayor parte de las

porciones del seno renal, discontinuidad de la
ecogenicidad de la periferia del seno.