Ensayo de prazosina para el trastorno de

estrés postraumático en veteranos

militares

ANTECEDENTES
En ensayos aleatorios, prazosina, un α1-
adrenorreceptor antagonista, ha sido
eficaz para aliviar las pesadillas
asociadas con el trastorno de estrés
postraumático (TEPT) en veteranos
militares.
MÉTODOS

Reclutamos veteranos de 13 centros médicos del Departamento de Asuntos de Veteranos que

tenían TEPT crónico e informes frecuentes pesadillas. Los participantes fueron asignados
aleatoriamente a recibir prazosina o placebo durante 26 semanas; el fármaco o placebo se
administró en dosis divididas en aumento en el transcurso de 5 semanas hasta un máximo diario
de 20 mg en hombres y 12 mg en mujeres. Después de la semana 10, los participantes continuaron
recibiendo prazosina o placebo en una moda doble ciego por 16 semanas adicionales. Las tres
medidas de resultado primarias fueron el cambio en el puntaje desde el inicio hasta las 10
semanas en el TEPT administrado por el médico Escala (CAPS) ítem B2 (“sueños recurrentes y
angustiantes”; los puntajes varían de 0 a 8, con puntuaciones más altas que indican sueños más
frecuentes y más angustiantes); el cambio en la puntuación desde el inicio hasta las 10 semanas en
el índice de calidad del sueño de Pittsburgh (PSQI; los puntajes varían de 0 a 21, con puntuaciones
más altas que indican una peor calidad del sueño); y el puntaje clínico de impresión global de
cambio (CGIC) a las 10 semanas (los puntajes varían de 1 a 7, con puntajes más bajos que indica
una mejoría mayor y una puntuación de 4 que indica que no hay cambio).

RESULTADOS

Un total de 304 participantes se sometieron a aleatorización; 152 fueron asignados a prazosin, y

152 a placebo. A las 10 semanas, no hubo diferencias significativas entre la prazosina grupo y el
grupo placebo en el cambio medio desde el inicio en la puntuación del ítem B2 de CAPS (diferencia
entre grupos, 0.2; intervalo de confianza [IC] del 95%, −0.3 a 0.8; P = 0.38), en el cambio medio en
la puntuación PSQI (diferencia entre grupos, 0.1; IC 95%, −0.9 a 1.1; P = 0.80), o en la puntuación
CGIC (diferencia entre grupos, 0; IC del 95%, -0,3 a 0,3; P = 0,96). Ahí no hubo diferencias
significativas en estas medidas a las 26 semanas (un resultado secundario) o en otros resultados
secundarios. A las 10 semanas, la diferencia media entre la prazosina grupo y el grupo placebo en
el cambio desde el inicio en la presión arterial sistólica supina fue una disminución de 6,7 mm Hg.
El evento adverso de ideación suicida nueva o que empeora ocurrió en el 8% de los participantes
asignados a prazosina versus el 15% de aquellos asignado a placebo.

CONCLUSIONES

En este ensayo con veteranos militares que tenían TEPT crónico, la prazosina no alivió sueños
angustiosos o mejorar la calidad del sueño. (Financiado por el Programa de Estudios Cooperativos
del Departamento de Asuntos de Veteranos; número PACT ClinicalTrials.gov, NCT00532493.

Pesadillas relacionadas con el trauma y trastornos del sueño son síntomas comunes del trastorno
de estrés postraumático (TEPT) 1,2. La actividad adrenérgica mejorada del sistema nervioso
central y su persistencia durante el sueño proporcionan una justificación del uso de medicamentos
antiadrenérgicos para mejorar estos síntomas.3-6 Animales los modelos apoyan el antagonismo de
la postsináptica α1 -receptor adrenérgico del sistema nervioso central sistema como objetivo para
el tratamiento del TEPT7,8. α1 clínicamente disponible -antagonistas adrenérgicos, la prazosina
ingresa más fácilmente al sistema nervioso central sistema.9 Seis clínicos aleatorizados,
controlados con placebo ensayos, en los cuales el número de participantes varió de 10 a 100,
mostró moderado a Grandes efectos de la prazosina en el alivio de enfermedades crónicas.
síntomas nocturnos de TEPT y en la mejora estado clínico general.10-15 Cuatro ensayos
involucraron a EE. UU. veteranos militares o miembros del servicio activo, uno involucró a civiles
estadounidenses y uno involucrado tanto veteranos militares iraníes como civiles iraníes. Tres
ensayos mostraron beneficios con respeto a pesadillas relacionadas con el trauma, cambio en
general estado clínico y síntomas totales de TEPT12,14,15; dos mostraron beneficios con respecto
a las pesadillas relacionadas con el trauma, la calidad del sueño y el cambio en estado clínico
general10,11; y uno mostró beneficios con respecto a la calidad del sueño y el día Síntomas de
TEPT.13 Estos efectos de la droga fueron observado en algunas, pero no en otras, medidas de
calidad del sueño y síntomas de TEPT. sin embargo, el la duración de estos ensayos positivos fue
más corta que 15 semanas, y los ensayos fueron de tamaño moderado. Hay datos limitados sobre
la capacidad de la prazosina. tener una eficacia sostenida para el TEPT crónico síntomas durante
períodos más largos. Realizamos El Prazosin y Combat Trauma PTSD (PACT) ensayo para
determinar la eficacia de prazosin en pacientes con TEPT crónico relacionado con el combate que
tuvo pesadillas frecuentes. Presumimos que veteranos asignados al azar a prazosin tener
pesadillas relacionadas con traumas menos frecuentes y menos intensas, mayor mejora en el
sueño calidad y mayor mejora en general estado clínico (las tres medidas de resultado primarias)
que los veteranos asignados a placebo después de tratamiento a corto plazo (10 semanas) y
mejoría en al menos una de las tres medidas de resultado primarias después del tratamiento a
largo plazo (26 semanas).
Métodos

Diseño de prueba y supervisión

El ensayo PACT fue un estudio multicéntrico de 26 semanas, ensayo doble ciego, aleatorizado y
controlado que se realizó en 13 centros médicos de Asuntos de Veteranos (VA). Se determinaron
los resultados primarios a las 10 semanas. Después de que los resultados primarios fueron
evaluado, la prazosina o el placebo se continuó en un moda doble ciego por 16 semanas
adicionales, pero se podrían agregar otros tratamientos si se juzga necesario por los médicos de
los pacientes, que fueron desconocen las asignaciones del grupo de prueba. Este juicio fue
aprobado por los derechos humanos. comité de Estudios Cooperativos de Palo Alto Centro de
Coordinación del Programa, por la central de VA junta de revisión institucional, y por el VA local
comités de investigación y desarrollo en los sitios participantes. Antes de la inscripción, todos los
participantes dieron su consentimiento informado por escrito. Los responsabilidades de los
autores y el patrocinador se detallan en el apéndice complementario, disponible con el texto
completo de este artículo en NEJM.org. Los autores avalan la precisión y la integridad de los datos
y análisis y La fidelidad de la prueba al protocolo, disponible en NEJM.org. No hubo apoyo de la
industria de o participación en el juicio.

Participantes de prueba

Los participantes de 12 centros médicos de VA se sometieron a asignación al azar y fueron

seguidos durante 26 semanas. Se excluyeron los datos de un sitio 13 debido a persistentes
desviaciones y problemas del protocolo con calidad de datos en ese sitio. El sitio fue primero
suspendido y luego fue terminado durante el juicio; todas las personas en este sitio
permanecieron inconscientes de las tareas grupales (ver los sitios de estudio sección en el
apéndice complementario).

Los participantes eran elegibles si cumplían los criterios para TEPT de acuerdo con el diagnóstico y
Manual estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición (DSM-IV), y tenía una puntuación
total de al menos 50 en la escala de TEPT administrada por un médico de 17 ítems (MAYÚSCULAS;
los puntajes varían de 0 a 136, con mayor puntajes que indican mayor frecuencia e intensidad de
síntomas) 16; si hubieran estado expuestos a uno o eventos más traumáticos y potencialmente
mortales en un zona de guerra que precedió a la aparición de recurrentes pesadillas si informaron
y pudieron recordar pesadillas relacionadas con el combate; si tenían una puntuación de
frecuencia de al menos 2 y una puntuación acumulada de al menos 5 en el ítem B2 de CAPS
(“angustia recurrente Sueños"; los puntajes acumulativos varían de 0 a 8 [con un rango de 0 a 4
para frecuencia y de 0 a 4 para intensidad], con puntuaciones más altas que indican sueños más
frecuentes y más angustiantes); y si, durante al menos 4 semanas antes de la aleatorización,
estaban recibiendo una dosis estable de medicamentos no excluidos o habían estado recibiendo
psicoterapia de apoyo.

Los criterios de exclusión fueron enfermedad médica aguda o inestable; una presión arterial
sistólica de menos de 110 mm Hg mientras el paciente estaba en decúbito supino posición, una
disminución en la presión arterial sistólica de más de 20 mm Hg después de 2 minutos de reposo,
o cualquier disminución de la presión arterial acompañada de mareos; la presencia de un psicótico
o trastorno cognitivo dependencia de sustancias dentro los 3 meses anteriores; uso actual de
cocaína o estimulantes; ideación suicida u homicida activa con plan o intento; e inestabilidad
psicosocial (definida como una vida situacional a corto o largo plazo crisis). La apnea del sueño no
fue un criterio de exclusión, ni se examinó excepto por medio de toma de historia y revisión de la
tabla. Sin embargo, los veteranos con un diagnóstico de apnea del sueño en su historial médico
que no se adhirió al tratamiento para la condición fueron excluidos.

Los participantes también fueron excluidos si eran recibiendo prazosin u otro α1 antagonista
adrenérgico en el momento del reclutamiento o si tenían participó en un ensayo previo de
prazosin para Trastorno de estrés postraumático; si hubieran recibido exposición prolongada
terapia, desensibilización y reprogramación del movimiento ocular, o terapia de procesamiento
cognitivo dentro de las 4 semanas antes de la aleatorización; o si ellos había tomado trazodona
dentro de las 2 semanas antes de la aleatorización. Las mujeres fueron excluidas si eran
embarazadas o lactantes o si se negaron a usar un método efectivo de control de la natalidad.

Tratamiento de prueba

Durante las primeras 10 semanas, los pacientes mantuvieron la farmacoterapia y psicoterapia que
ellos había estado recibiendo antes de la aleatorización, y no Se podría agregar un nuevo
tratamiento. Durante el próximo 16 semanas, los participantes continuaron recibiendo prazosin o
placebo de una manera doble ciego, pero otras terapias farmacológicas (excepto prazosina,
trazodona o psicoestimulantes) o tratamientos psicoterapéuticos podrían agregarse,
descontinuarse, o modificado de acuerdo con el juicio de la Tratar a los médicos.

Los participantes elegibles fueron asignados al azar, en proporción 1: 1, para recibir prazosina o
placebo (en cápsulas idénticas de 1 mg, 2 mg y 5 mg) en dosis crecientes. Se utilizó aleatorización
adaptativa17 para lograr el equilibrio en la siguiente estratificación factores dentro de cada sitio:
antidepresivo actual uso (sí versus no) y una experiencia traumática antes o después del 7 de
octubre de 2001 (la fecha de la invasión estadounidense de Afganistán).

Se usó un ajuste de dosis flexible para lograr El alivio máximo de las pesadillas con efectos
adversos aceptables (Tabla S5 en el Apéndice Complementario). La dosis máxima permitida fue de
5 mg a media mañana y 15 mg al acostarse para hombres y 2 mg a media mañana y 10 mg a Hora
de acostarse para las mujeres. Información adicional sobre horarios de dosis crecientes, el
momento de la escalada, los criterios para detener la escalada y el diferencias en la dosis máxima
entre hombres y mujeres se proporciona en el Apéndice complementario. La dosis diaria máxima
alcanzada de prazosina se continuó como la dosis de mantenimiento.

Medidas de resultado

Las evaluaciones basadas en entrevistas fueron realizadas por evaluadores clínicos capacitados en
las semanas 6, 10, 14, 18, 22, y 26. Los resultados primarios fueron el cambio desde el inicio hasta
las 10 semanas en la puntuación en el CAPS “sueños angustiantes recurrentes” artículo B216 y en
el Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI; los puntajes van de 0 a 21, con puntajes más altos
indicando peor calidad del sueño), 18 y la puntuación en 10 semanas en la Impresión clínica global
de Escala de cambio (CGIC) (los puntajes varían de 1 a 7, con puntuaciones más bajas que indican
una mejoría mayor y una puntuación de 4 que indica que no hay cambios desde línea de base) .19
El CGIC evaluó la participación del participante capacidad de funcionar en actividades diarias y el
sensación de bienestar del participante, según lo determinado sobre la base de entrevistas con los
participantes.

Los resultados secundarios fueron medidas repetidas más de 26 semanas de la puntuación B2 del
ítem CAPS, 16 PSQI puntaje, 18 puntaje CGIC, 19 puntaje CAPS total, 16 puntaje en la Lista de
verificación del TEPT – Versión militar (PCL-M; los puntajes varían de 17 a 85, con puntajes más
altos indicando mayores síntomas de TEPT), 20 puntaje en la escala de depresión de 9 ítems del
cuestionario de salud del paciente (PHQ-9; los puntajes varían de 0 a 27, con puntajes más altos
que indican síntomas depresivos mayores), puntaje 21 en el Inventario de Calidad de Vida (QOLI;
puntajes varían de −6 a 6, con puntajes más altos que indican una mayor satisfacción con la vida),
puntaje 22 en el formulario corto de 12 artículos para veteranos Encuesta general de salud (SF-12;
se evalúan los puntajes sobre la base del resumen del componente físico [las puntuaciones van de
10 a 30] y el resumen del componente mental [las puntuaciones van de 6 a 72], con puntuaciones
más altas que indican una mayor calidad de vida relacionada con la salud), 23 y puntuación en el
alcohol Prueba de identificación de trastornos de uso – Consumo (AUDIT-C; los puntajes varían de
0 a 12, con puntuaciones más altas que indican un mayor consumo de alcohol) .24 Presión arterial
sistólica y diastólica y corazón la tasa se midió después de que el participante estuvo en la posición
supina por 10 minutos y nuevamente después de que el participante estuvo de pie durante 2
minutos. Todos los eventos adversos comúnmente asociados con prazosina y casos de ideación
suicida fueron consultado específicamente al inicio y en cada ensayo visita como parte del plan de
análisis de seguridad preespecificado.

El personal de la oficina de prueba, el personal del sitio y los participantes desconocían las tareas
del grupo. Los evaluadores clínicos desconocían las asignaciones como así como los signos vitales
de los participantes, los eventos adversos, y dosis del fármaco de prueba o placebo.

Análisis estadístico

Calculamos que con un tamaño de muestra objetivo de 326, el juicio tendría al menos 90% de
potencia para detectar una diferencia media entre grupos en el cambio desde el inicio hasta 10
semanas de 0.45 en el CAPS "Sueños angustiantes recurrentes" artículo B2 y de 0.50 en la escala
PSQI y una diferencia media entre los grupos de 0.65 en el CGIC escala a las 10 semanas, a un nivel
alfa de dos lados de 0.05, suponiendo una tasa de abandono anticipada del 20%.

Los análisis se realizaron de acuerdo con una modificación principio de intención de tratar. Todos
los participantes que sometidos a aleatorización se incluyeron en el Análisis de las características
basales. Participantes para quienes las evaluaciones de resultados a las 10 semanas fueron no se
incluyeron en los análisis primarios de los resultados primarios. Detalles de desaparecidos Los
datos y los análisis de sensibilidad post hoc se proporcionan en el Apéndice Complementario. No
fue necesario realizar ajustes para comparaciones múltiples en este diseño de prueba de
intersección-unión, que requiere que se detecten diferencias significativas en las tres medidas de
resultado primarias a considerar Los resultados son positivos.

Un monitoreo independiente de datos y seguridad comité revisó los datos no cegados cada 6
meses. Los resultados de los análisis intermedios son provisto en el Apéndice Complementario.
Resultados

Participantes

Los participantes fueron reclutados durante el período desde enero de 2010 hasta agosto de 2012,
y todos los procedimientos de prueba se completaron en febrero 2013. El número de participantes
y la disposición de los participantes en cada etapa del ensayo se muestran en la Figura S1 en el
Suplementario Apéndice. De las 413 personas que fueron examinadas en los 12 sitios de prueba,
304 (74%) se sometieron a asignación al azar y se asignaron 152 a cada uno grupo. Un total de 271
participantes (90% en el grupo prazosina y 89% en el grupo placebo) completaron las evaluaciones
de resultados primarios de 10 semanas y 284 (94% en el grupo de prazosina y 93% en el grupo
placebo) completó uno o más de las evaluaciones de resultados primarios de 10 semanas; 59
participantes (20% en la prazosina grupo y 19% en el grupo placebo) se retiró del juicio antes de la
visita de 26 semanas. El patrón de datos faltantes no difirió significativamente entre los grupos a
las 10 semanas o 26 semanas.

Los dos grupos no difirieron significativamente en línea de base con respecto a la edad; raza; la
experiencia de trauma en la zona de guerra antes versus en o después 7 de octubre de 2001;
calificaciones de comportamiento; coexistiendo Desórdenes psiquiátricos; o estado de
discapacidad (Tabla 1). Cuatro de los 304 participantes cumplieron los criterios del DSM-IV. para el
abuso de alcohol, y 2 cumplieron los criterios del DSM-IV para abuso de cannabis.

Régimen de prueba y otros tratamientos

La dosis de mantenimiento del régimen de prueba fue alcanzado a una media (± DE) de 30,1 ± 19,3
días en el grupo de prazosina y 28,2 ± 10,5 días en el grupo placebo. Un total de 187 participantes
varones (54% en el grupo de prazosina vs. 70% en el grupo de placebo, P = 0.003) alcanzó la dosis
máxima de 20 mg; la dosis media de mantenimiento alcanzada tanto para hombres como para
mujeres fue de 14.8 ± 6.1 mg en el grupo de prazosina en comparación con 16.4 ± 5.9 mg en el
grupo placebo (P = 0.009). Un total de 33 participantes (11% en cada grupo) interrumpieron
permanentemente el régimen de prueba; 24 de estos participantes (9% en el grupo de prazosina y
7% en el grupo placebo) se sometieron a evaluaciones de resultados.

Un total de 11 participantes (4% en la prazosina grupo y 3% en el grupo placebo) recibido

mantenimiento psicoterapia individual o grupal desde la aleatorización hasta la semana 10; a los
26 semanas, 43 participantes (12% en la prazosina grupo y 16% en el grupo placebo) habían
recibido psicoterapia individual o grupal. El uso concomitante de medicamentos psicotrópicos
recetados fue similar en los dos grupos al inicio del estudio. y más de 26 semanas. A las 10
semanas, los medicamentos que se usan con más frecuencia además del ensayo drogas o placebo
fueron antidepresivos (95% en el grupo de prazosina y el 89% en el placebo grupo), analgésicos no
opioides (59% y 57%, respectivamente) y medicamentos antiepilépticos (31% y 30%,
respectivamente). A las 10 semanas, se prescribieron benzodiacepinas para el 13% de los
participantes asignados a prazosina en comparación con 17% de los participantes asignados a
placebo, y se prescribieron medicamentos antipsicóticos para 14% y 19%, respectivamente. A las
26 semanas, el uso de benzodiacepinas había aumentado en un 1% en el grupo de prazosina y en
un 2% en el grupo de placebo, y el uso de antipsicóticos había aumentado en un 4% y 0%,
respectivamente.
Resultados primarios

Cambios desde el inicio en los tres principales las medidas de resultado no difirieron
significativamente entre los grupos a las 10 semanas (Tabla 2) o al 26 semanas (Fig. 1). A las 10
semanas, el cambio medio en la puntuación del ítem B2 de “sueños angustiantes recurrentes” de
CAPS fue -1.9 en el grupo de prazosina y -1.7 en el grupo placebo, una diferencia de 0.2 (Intervalo
de confianza [IC] del 95%, -0,3 a 0,8; P = 0,38); El cambio medio en la puntuación PSQI fue −2.3 y
−2.4, respectivamente, una diferencia de 0.1 (IC 95%, −0,9 a 1,1; P = 0,80); y el CGIC la puntuación
fue de 3.3 ± 1.4 y 3.3 ± 1.4, respectivamente, un diferencia de 0 (IC 95%, −0.3 a 0.3; P = 0.96)
(Tabla 2). Se utilizaron modelos lineales mixtos para analizar el cambio en los puntajes desde la
línea base hasta 10 semanas, con ajuste para las dos estratificaciones variables (uso de
antidepresivos [sí vs. no] y trauma en la zona de guerra antes o después de octubre 7, 2001) y para
el sitio; estos análisis mostraron diferencias consistentes no significativas entre los grupos.

Resultados secundarios

No hay diferencias significativas entre la prazosina grupo y el grupo placebo se encontraron para el
cambio desde el inicio en los resultados secundarios en 10 semanas (Tabla 2) o a las 26 semanas
(Fig. S2 y Tabla S2 en el Apéndice Complementario). Encima las 26 semanas enteras, los mínimos
cuadrados significan (± SE) el cambio en el puntaje CAPS total fue −12.0 ± 1.4 en el grupo de
prazosina versus −13.5 ± 1.4 en el grupo placebo (P = 0,48); por el cambio en PHQ-9 puntuación,
−7.5 ± 0.9 versus −7.8 ± 0.9 (P = 0.84); Para el cambio en la puntuación PCL-M, −2.0 ± 0.4 versus
−2.6 ± 0.4 (P = 0,29); para el cambio en el puntaje resumen del componente físico de los Veteranos
SF-12, 0.9 ± 0.8 versus 0.1 ± 0.8 (P = 0.51), y para el cambio en el resumen del componente mental
puntaje, -1,1 ± 0,7 versus -1,0 ± 0,6 (P = 0,95); Para el cambio en la puntuación QOLI, 0.2 ± 0.1 vs.
0.1 ± 0.1 (P = 0,73); y por el cambio en el AUDIT-C puntuación, −0.3 ± 0.1 versus −0.2 ± 0.1 (P =
0.75). Análisis de medidas repetidas, con o sin ajuste para las dos variables de estratificación y
para el sitio, no mostró diferencias significativas en el cambio medio de la línea de base entre el
grupo de prazosina y el grupo de placebo mayores de 26 semanas (Fig. 1) (CAPS “angustia
recurrente sueños "puntuación del ítem B2, −2.0 ± 0.2 vs. −2.1 ± 0.2, P = 0,56; Puntuación PSQI,
−2.6 ± 0.3 vs. −2.6 ± 0.3, P = 0,99; y puntuación CGIC, 3.1 ± 0.1 vs. 3.1 ± 0.1, P = 0,86).

Efectos sobre la presión arterial

El grupo de prazosina tuvo significativamente mayor disminuye en posición sistólica y supina y de

pie presión arterial diastólica que el grupo placebo a las 10 semanas (P <0.005 para todas las
comparaciones). Ver Tabla 3 para más detalles.

Eventos adversos

El número de eventos adversos graves no difieren significativamente por grupo (19 eventos entre
152 participantes en el grupo de prazosina y 18 eventos entre 152 participantes en el placebo
grupo, P = 0,72) (Tabla S3 en el Suplementario Apéndice). Hubo una muerte en cada grupo; ambas
muertes involucraron una combinación de un accidente y un evento médico y fueron consideradas
por el comité de monitoreo de datos y seguridad será no relacionado con la participación en el
juicio. Detalles sobre los eventos adversos se proporcionan en la Tabla S4 en el Apéndice
suplementario. De los eventos adversos, mareos, aturdimiento e incontinencia urinaria fueron
significativamente más comunes en el grupo de prazosina que en el grupo placebo (34% vs. 21%, P
= 0.02; 34% frente a 20%, P = 0,01; y 12% vs. 4%, P = 0.02, respectivamente). Sin embargo, nuevo o
empeoramiento de la ideación suicida fue significativamente menor común entre los participantes
asignados a prazosin que entre los asignados a placebo (8% vs. 15%, P = 0.048). Hubo dos
instancias de ideación suicida en el grupo placebo que condujo a hospitalización y ninguno en el
grupo de prazosin.

Discusión

Este juicio de 26 semanas con veteranos militares con TEPT crónico no pudo mostrar un beneficio
de prazosina sobre placebo para reducir la frecuencia e intensidad de las pesadillas relacionadas
con el trauma. Estas los resultados contrastan con los anteriores ensayos aleatorios más pequeños
de prazosina que involucraron un total de 283 miembros del servicio activo, veteranos y civiles
participantes, que mostraron eficacia de prazosin con respecto a las pesadillas relacionadas con el
TEPT, dormir alteración y función clínica general.10-15 El fracaso de la prueba actual para mostrar
beneficios no parece ser atribuible a la dosis de prazosina, que fue mayor que en todos menos uno
de los ensayos anteriores. Una posible explicación de estos resultados negativos es el sesgo de
selección resultante del reclutamiento de pacientes que se encontraban principalmente en clínica
estable condición, ya que los síntomas en tales pacientes eran menos probabilidades de mejorar
con antiadrenérgico tratamiento. Preocupación por la creciente incidencia de suicidios y
comportamientos violentos entre veteranos lideraron el comité de planificación para hacer
inestabilidad psicosocial un criterio de exclusión para participación en el juicio. Ninguno de los
anteriores ensayos aleatorios más pequeños de prazosin para PTSD10-15 tenía tal criterio de
exclusión. Del mismo modo, el Preocupación de que la condición de los posibles participantes se
deteriore clínicamente durante 6 meses de recibir placebo podría haber motivado a los
proveedores a usar prazosina abierta disponible que derivar pacientes para participar en el
ensayo. Además, la exclusión de los participantes que fueron reacio o incapaz de suspender la
trazodona, un antidepresivo con α1 actividad antagonista de los receptores adrenérgicos, puede
haber eliminado a los posibles participantes que habrían tenido una respuesta a prazosina
También es posible que el umbral alto de frecuencia e intensidad de pesadillas en los criterios de
inclusión seleccionados para pacientes que sería menos probable que tenga una respuesta.

Las características clínicas de los pacientes reclutados en este ensayo sugieren que los
participantes tenían TEPT clínicamente estable. Por ejemplo, la presión sanguínea media inicial
inferior a la esperada niveles en esta cohorte de veteranos (entre los cuales la edad promedio fue
de aproximadamente 50 años y quien informó altos niveles de síntomas de TEPT) sugieren baja
actividad adrenérgica basal, que hace que el TEPT inestable sea poco probable. Además, VA los
médicos frecuentemente recetan benzodiacepinas para TEPT en pacientes con ansiedad
angustiante y agitación.25 Solo el 13% de los participantes del ensayo estaban recibiendo
benzodiacepinas en el momento de reclutamiento; en comparación, encuestas a nivel nacional
han demostrado que más del 30% de los veteranos con un diagnóstico de TEPT ha recibido una
receta para una benzodiacepina.25 Otro factor de apoyo para la naturaleza crónica del TEPT en el
ensayo cohorte es que el uso excesivo de alcohol como automedicación para el alivio temporal de
los síntomas de TEPT es común entre los veteranos de combate.26 Sin embargo, consumo de
alcohol medido por AUDIT-C puntaje de 2.1, que refleja uno a dos tragos de dos a cuatro veces al
mes, fue relativamente bajo. Los La alta retención de los participantes también puede sugerir que
a pesar de que los niveles de TEPT reportado los síntomas eran altos, no eran inaceptables para la
mayoría de los participantes. El bajo uso de la opción de agregar tratamientos adicionales después
de la semana 10 también puede haber sido consistente con la cronicidad del TEPT.

Una limitación adicional de este ensayo fue que los participantes no fueron evaluados por apnea
del sueño o respiración con trastornos del sueño, excepto por medio de toma de historia y revisión
de la tabla. Hay un alto prevalencia de apnea del sueño no diagnosticada previamente entre
veteranos con TEPT27,28. Por lo tanto, es posible que muchos participantes no hayan sido
diagnosticados apnea del sueño, que puede haber interferido con la mecanismo de prazosina o
enmascarado es posible efectos benéficos. Otra limitación es que el se obtuvo una medida de
detección de pesadillas del CAPS, que también fue un resultado medida.

La prueba actual no es la primera instancia en que un ensayo multicéntrico, aleatorizado que

involucra veteranos militares varones con trastornos psiquiátricos no ha demostrado eficacia para
un tratamiento que había sido eficaz en los estudios iniciales y eso fue disponible dentro del
sistema de atención médica de VA. Otros ejemplos incluyen un negativo aleatorizado ensayo de
sertralina para TEPT, 29 a pesar de alimentos y Aprobación de la Administración de Medicamentos
(FDA) del medicamento para TEPT y recomendaciones en la práctica de VA pautas para que se use
como farmacoterapia de primera línea para el TEPT30; un ensayo negativo de psicoterapia
centrada en el trauma para el TEPT, 31 a pesar de su promoción dentro del sistema VA como
primera línea psicoterapia basada en evidencia; una prueba negativa de naltrexona para el
alcoholismo, a pesar de la aprobación de la FDA de la droga para este propósito32; una prueba
negativa de risperidona para PTSD33; y un ensayo negativo de risperidona de depósito (versus
risperidona oral) para la esquizofrenia34, todo en poblaciones de VA únicamente. Al igual que con
prazosina, cada tratamiento estudiado en estos ensayos aleatorizados multicéntricos ya estaba
disponible en todo el sistema de atención médica de VA.

Con respecto a los eventos adversos en este ensayo, a pesar de la advertencia de recuadro negro
de la FDA con respecto a la hipotensión que ocurre después de recibir la primera dosis de
prazosina (y otros α1 -adrenorreceptores antagonistas) y una disminución moderada de la
posición y presión sanguínea supina entre la línea de base y 10 semanas, la hipotensión
sintomática ocurrió con poca frecuencia, incluso a las altas dosis alcanzadas. Dado la preocupación
por el suicidio entre los veteranos, es Cabe destacar que la adversa solicitada específicamente
evento de ideación suicida nueva o que empeora fue menos común en el grupo de prazosina que
en el grupo placebo, pero el número absoluto de eventos fue pequeño; este problema garantiza
más estudiar.

A pesar de los resultados actuales, anteriores Los ensayos de prazosina en un solo sitio han
demostrado que puede haber veteranos con TEPT de muchos años "duración que obtienen un
beneficio de prazosin con respecto a las pesadillas relacionadas con el trauma, la interrupción del
sueño y los síntomas de hiperactivación diurna10,11,13. Otros estudios con una caracterización
más refinada de la actividad del sistema nervioso autónomo y Se necesitan comportamientos
nocturnos para determinar si puede haber subgrupos de veteranos con TEPT que puede
beneficiarse de la prazosina.