Retos a la innovación del Modelo de Atención Crónica de las

personas que viven con diabetes.

Investigación de implementación y prospectiva

Curso Multidisciplinario de Diabetes

Miguel A. González Block

Universidad Anáhuac, Mexico City

18 de noviembre de 2023
1
Contenido

• Introducción
• Situación de la cobertura de la atención
• El IMSS en el horizonte mundial de la innovación
• Prospectiva de la innovación
• Impacto presupuestal
• Conclusiones
3
Enfoque en los retos a la innovación
• ¿Cuál es la situación de la innovación en las intervenciones dirigidas a mejorar
el control metabólico de las personas que viven con diabetes?
• ¿Cuáles son las barreras que encaran instituciones para implementar
innovaciones?
• ¿Cuáles serían los costos para poner a escala las innovaciones?
• ¿Cuál sería el impacto de las intervenciones innovadoras?
– Reducción de las complicaciones de la diabetes

– Costos directos de la atención

– Calidad de vida de las personas

• ¿Qué cambios de políticas y programas se requieren para que las políticas y los
mercados enfrenten exitosamente la epidemia de diabetes?

4
Los dominios conceptuales de la innovación

Damschroder LJ, Aron DC, Keith RE, Kirsh SR, Alexander JA, Lowery JC. Fostering
implementation of health services research findings into practice: A consolidated
framework for advancing implementation science.
5
Situación de cobertura y calidad de la atencióna las personas
que viven con diabetes
Fig. A. Brecha atención

Porcentaje de los beneficiarios del IMSS que no reciben atención a la salud

por parte del IMSS. Población general y con diabetes, 2012 a 2018

32.8
32.0 32.2

30.9

29.7
29.1
28.6 28.5 28.5
28.0
27.2
26.6 26.8
26.1

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Con diabetes Población general

La brecha de cobertura de diabetes está incrementando a

pesar de que tiende ligeramente a la baja
7
Fig. B Decaimiento

Decaimiento de la cobertura de la detección y de la calidad de la atención a

la diabetes en adultos
Todos los porcentajes serían 100% de lograrse plena cobertura y calidad total
El IMSS en el horizonte mundial de innovación
La innovación del Modelo de Atención Crónica en Diabetes

APOYO A LA INNOVACIÓN

Educación profesional en servicio

ÁREAS DE INNOVACIÓN
Sistemas de información

Procesos para apoyar

Educación de las Intensificación de

la innovación
personas que viven la terapia de
con diabetes insulina

Atención por Monitoreo del

equipos de control metabólico
profesionales con A1c

Empoderamiento de las personas

que viven con diabetes

10
El IMSS está innovando hacia el MAC con el Modelo Preventivo de
Enfermedades Crónicas (MPEC), en fase piloto en Monterrey desde 2017 y
enfocado a diabetes

• El MPEC apunta al triple reto de incrementar el alcance de la atención de las personas que viven
con enfermedades crónicas, mejorar su calidad y reducir sus costos
• Una vez consolidado el modelo en diabetes se procederá a la innovación en la atención de los
principales cánceres
• El MPEC tiene cuatro estrategias
– la estratificación de riesgos
– la focalización de acciones hacia las personas acorde a su riesgo
– el seguimiento de las personas en su continuo de atención y
– la evaluación del desempeño
• La estratificación del riesgo se realiza mediante un cuestionario en la plataforma digital “¡CHKT!”,
complementado con datos recabados cuando las personas se afilian, así como con el expediente
clínico electrónico, egresos hospitalarios, y otras bases de datos administrativas y de atención
• Las personas son seguidas acorde a su riesgo con base en un centro de atención telefónica y una
Unidad de Inteligencia Preventiva (UIP), apoyados en una plataforma informática que puede ser
consultada por las empresas

11
El MPEC promueve equipos interdisciplinarios de atención
y la educación intensiva de las personas

• El equipo profesional incluye Medicina Familiar, Enfermería, Trabajo Social,

Nutriología, Psicología Clínica y Odontología
• La educación se brinda en la unidades de medicina familiar y en una novedosa
Unidad Ambulatoria de Control Metabólico para personas en mayor riesgo
• El equipo se coordinada, apoya y supervisa mediante médicos familiares
especialmente capacitados y dedicados a la gestión
• El IMSS también desarrolla Protocolos de Atención Integral para aterrizar las
Guías de Práctica Clínica al contexto institucional y vincular las áreas de atención
médica entre sí y a estas con las de finanzas y de administración
• El gran reto ahora es llevar el MPEC de sitios piloto a nivel nacional, ampliando a
la prevención y tratamiento del cáncer

12
La innovación en salud requiere de investigación para el diseño, puesta a
prueba, adopción y evaluación a escala de nuevas prácticas y tecnologías

• En los últimos 10 años se publicaron a nivel mundial 23 artículos de investigación probando

nuevas prácticas en equipos interdisciplinarios, educación de personas, insulina y HbA1c

• Dos artículos fueron publicados por el IMSS probando innovaciones en educación

– Gamiochipi y colaboradores compararon la efectividad de la toma de decisiones compartidas entre el médico
y la persona contra el fortalecimiento de la autogestión de la enfermedad por la persona.
• La metodología fue cuasiexperimental con una muestra de 200 personas seguidas por seis meses en cada caso.

• La autogestión logró mayor impacto en el control de la diabetes, adoptándose para el MPEC

– Gamiochipi, Mireya, Miguel Cruz, Jesús Kumate, y Niels H. Wacher. “Effect of an intensive metabolic control lifestyle
intervention in type-2 diabetes patients”. Patient Education and Counseling 99, núm. 7 (2016): 1184–89.

– Pineda y colaboradores probaron módulos de información multimedia en unidades de medicina familiar

logrando resultados modestos y sin impacto sobre el diseño del MPEC
– Pineda Del Aguila, Ignacio, Lubia Velázquez-López, M. Victoria Goycochea-Robles, Fabiola Angulo-Angulo, y Jorge Escobedo
De La Peña. “Multimedia education to support management of type 2 diabetes patients. A quasi-experimental study”. Cirugia y
Cirujanos (English Edition) 86, núm. 5 (2018): 404–11.

• La investigación en la atención a la diabetes en el IMSS publicada desde el 2000 ha

enfocado más en el diseño de innovaciones y menos en la puesta a escala y evaluación de
resultados
• Con excepción de la investigación de Gamiochipi y colaboradores, no se han aplicado
métodos experimentales a escala que permitan tomar decisiones con la mayor confianza

13
Facilitadores y barreras a la implementación de la
innovación en el IMSS

14
¿Cómo incide la organización y cultura del IMSS para la innovación?

FACILITADORES SELECTOS BARRERAS SELECTAS

 Fuerte coordinación nacional para la  La verticalidad en las decisiones y el

innovación, con personal altamente gigantismo del IMSS limitan la respuesta
capacitado y experimentado en la a nivel local
innovación
 La segmentación de prestadores
 Los profesionales perciben la públicos y privados limita la continuidad
importancia de la innovación y de la de la atención de las personas que rotan
capacitación entre la economía formal y la informal
 El desbalance entre perfiles
profesionales impide la atención
interdisciplinaria

15
¿Qué tan robusto es el proceso de innovación del MPEC del IMSS?
FACILITADORES SELECTOS
 El piloto cuenta con personal de apoyo
e impulso a la innovación
 El modelo de atención primaria en
diabetes fue redefinido
 La innovación cuenta con
requerimientos especificados
 La coordinación, apoyo y supervisión
de la atención fueron sujetos a
reingeniería de procesos
BARRERAS SELECTAS
 La planificación está más enfocada a
la productividad que a la calidad
 La puesta a escala de la innovación
vincula debilmente las áreas de
inanciamiento, administración y
operción
 La gobernanza tripartita del IMSS
(Asamblea y Consejo Técnico)
brindan escaso apoyo a la
innovacion
16
La innovación requiere intensificar la educación de los
profesionales en servicio, sobre todo de Enfermería, Trabajo
Social y Nutrición

Profesionales de la salud del IMSS capacitados según perfil y modalidad en 2018

8.8

5.4

3.3 3.5
2.2 2.0
1.2 1.0 1.5
0.4 0.3 0.7
Médicos Enfermeras Trabajo Social y Total
Nutrición
Presencial A distancia Total

17
 La percepción de los servicios por parte de los beneficiarios del IMSS que
viven con diabetes es muy diversa

• “Hasta eso, sí son unas personas muy eficientes. Y nunca han dicho –no–, siempre –sí–”
Calidad

• “La verdad es que… la doctora nunca me pregunta - ¿Y cómo está tu azúcar?”

• “Yo la verdad odio el Seguro… De verdad, es una tortura ir a la clínica.”

• “Y pues si alguien, si algo no me parece yo le voy a decir –¿Sabe qué? esto no me parece, esto no puedo
hacerlo, esto no puedo tomarlo, porque pues como ya me capacité en la diabetes… Anteriormente yo tenía
Percepciones

Empoderamiento

mucho miedo porque yo no sabía nada, pero ahora sé”.

• “Una vez me mandaron a comprar unas jeringas ¿Cómo es posible que me manden a comprar unas
jeringas? si se supone que deben de tener todo, y no compran por cuatro, por cinco, compran por millares”

• “¿De qué te sirve ir? ¿De qué te sirve hacerte los estudios? Ya te enteraste de lo que tienes, no hay
medicamento y a nadie le importa”.

• “Hasta eso, no se puede uno quejar del IMSS porque también tiene bastante gente”.

• “Si perdiera yo el IMSS, pues no tendría yo los recursos para sobrellevar mi enfermedad… porque como le
digo, gracias al IMSS pues tengo mi medicamento… No me puedo yo quejar porque siempre me han
Cobertura

atendido y me han dado mi… medicamento”.

• “ [No es relevante perder el seguro], pues tengo el centro de salud, el Seguro Popular, no es algo que me
quite el sueño conseguir un trabajo en donde haya el IMSS… si no lo tuviera, pagaría nada más por el
medicamento.
• La diabetes es más fácil de poderte controlar con otro tipo de médicos”
18
Prospectiva de la puesta a escala de innovaciones

19
El IMSS encara el reto no sólo de mejorar la calidad de la atención en diabetes;
también de incluir a cerca de la mitad de personas que viven con diabetes que ahora
no están siendo atendidas.

Construimos nueve escenarios para la puesta a escala de

intervenciones innovadoras de atención a diabetes a 2030

¿A qué grado incrementará el IMSS la calidad de la atención a

la salud mediante la innovación?

BASAL MEDIA ALTA

TENDENCIA Estatus Quo Mayor Alta calidad

calidad
¿A qué grado cerrará el IMSS
la brecha en la cobertura de
Mayor Mayor cobertura Mayor cobertura y
atención a la salud de las CIERRE EN 30%
cobertura y calidad alta calidad
personas que viven con
diabetes?
Alta cobertura y Alta cobertura y
CIERRE EN 70% Alta cobertura
mayor calidad calidad

20
Metas según escenario de cobertura a la innovación
Alternativa a 2030
Situación
Innovación Indicador
2019 Media Alta
Educación con modelo intensivo para 1. Personas egresadas de
3% 50% 70%
personas con DM cursos
Equipo en trabajo interdisciplinario
2. Profesionales que participan
- Capacitación en equipos de atención y 0% 100% 100%
que son capacitados
3. Personas atendidas por
- Atención a la salud 3% 50% 70%
equipos
4. Personas que utilizan
Insulinización 16% 28% 40%
insulina
- NPH 12% 20% 25%
- Glargina y Mix 4% 8% 15%
Monitoreo del control con A1c
5. Personas con 2 pruebas por
- Puesta a escala de A1c 14% 80% 100%
año
6. Pruebas rápidas como % del
- Introducción de pruebas rápidas 0% 15% 30%
total
Gestión de programas y servicios
7. Equipos por cada UMF ≥ 10
- Equipos gerenciales (gestor, líder y coach) 0% 50% 100%
consultorios
8. Equipos de salud que
- Incentivos ligados al desempeño alcanzan el tope de 0% 30% 60%
incentivos al desempeño
- Plataformas tecnológicas 9. Personas inscritas 0% 20% 70%

21
Incremento porcentual de los perfiles profesional para brindar
atención en equipo acorde al MPEC requeridos según escenario de
innovación

Escenario de cierre Medicina Enfermería Trabajo Social Psicología Nutriología

de brecha Familiar Clínica
Media 3.4 0.5 -0.7 426 2399
Tendencia
Alta 4.8 0.7 -1.0 637 3439
Media 6.8 0.6 3.4 524 2882
30%
Alta 9.3 0.8 4.7 774 4115
Media 12.1 0.7 10.2 654 3526
70%
Alta 16.2 1.0 13.6 956 5017

Para lograr las metas de atención profesional en equipos se

requerirán nuevas formas de brindar los cuidados

22
Dedicación a la atención de diabetes de los recursos totales del IMSS
según perfil profesional y escenario de innovación

Escenario de cierre de Medicina Enfermería Trabajo Psicología Nutriología

brecha Familiar Social Clínica
Media 12.9 2.0 22.4 100 100
Tendencia
Alta 18.6 2.8 32.7 100 100
Media 15.1 2.3 26.2 100 100
30%
Alta 21.7 3.3 37.9 100 100
Media 18.1 2.8 31.2 100 100
70%
Alta 25.9 4.0 45.0 100 100

La dedicación a la atención de la diabetes compite con la de otros

padecimientos, por lo que se requerirá contratar aun más médicos así como
innovar en las formas de brindar los cuidados

23
Escenarios de costos a 2030 en innovaciones de atención a personas
que viven con diabetes, según alternativas de la brecha entre
prevalencia y tratamiento y de metas de cobertura de las innovaciones

Millones de pesos de 2019 a valor presente

Incrementar sólo la cobertura para cerrar en 70% la brecha, sin incrementar

calidad, implicaría 44% de costo adicional. Incrementar cobertura y costo
significaría 53% de incremento respecto del costo en tendencia

24
Costos de innovaciones en atención a personas que vivirán
con diabetes en el escenario de Alta cobertura y calidad a
2030, cubriendo a 5.1 millones de personas.* Millones de
pesos de 2019
Costo total
Costo en Meta de $ %
Componente y área de innovación
2019 cobertura

1. Personas con DT2 que participan en cursos de $36 70% $1,188 10%
educación intensiva
2.- Personas con DT2 atendidas por equipo $113 70% $3,758 31%
multidisciplinario
3.- Cursos de capacitación en DT2 que incluyen prácticas $0 70% $72 1%
de trabajo interdisciplinario
4.- Personas con diabetes en tratamiento de insulina $2,481 40% $5,013 41%
5.- Personas con DT2 que recibieron 2 pruebas A1c por $149 100% $1,438 12%
año
6.- Pruebas rápidas como % del total $0 30% $337 3%
7.- UMF con equipos de gestión $0 100% $107 1%
8.- Equipos de salud con incentivos al desempeño en $0 30% $197 2%
DT2
9.- Personas con DT2 inscritas en plataformas de $0 70% $135 1%
seguimiento
Total $2,778 $12,244 100%
Impacto presupuestal
Excel: Fig D. Comparación de escenarios
Presupuesto requerido entre 2019 y 2030 para lograr la
cobertura de innovacines en diferentes escenarios

12,000

10,000
Millones de pesos de 2019

8,000

6,000

4,000

2,000

-
2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

Brecha en tendencia Cierre de brecha en 30%

Cierre de brecha en 70% Estatus quo

27
Porcentaje del Seguro de Enfermedades y Maternidad dedicado a diabetes
en 2030 bajo los escenarios de Estatus quo y Alta cobertura y calidad

El mayor reto financiero del IMSS está en incrementar la cobertura, no tanto en incrementar
la calidad de la atención
 Años de vida ajustados por calidad esperados de los beneficiarions del IMSS que
viven con diabetes para 2030 según escenario de cobertura poblacional y metas de
innovación

Millones de años
32.26

24.54

Estatus quo Alta calidad y cobertura

29
Conclusiones
Conclusiones y recomendaciones
• La cobertura efectiva de la atención de diabetes en el IMSS está limitada por la detección, el
acceso y la calidad
– El acceso limitado es el principal reto
• El IMSS tiene capacidad para el diseño y puesta a prueba de innovaciones
– Pero encara limitaciones a la puesta a escala por la inercia en el contexto interno
• El IMSS está avanzando en la innovación del Modelo de Atención Crónica
– retos en los contextos interno y externo así como en los procesos de implementación
– La confianza de los beneficiarios, uno de los principales retos
– Las innovaciones del MPEC tienen promesa de incrementar el control metabólico
• El costo de las innovaciones es bajo en comparación con el gasto total en diabetes y del
SEM
• El cierre de la brecha de cobertura requiere del MAC para hacerlo factible
• El impacto de la innovación en la reducción de complicaciones y su atención es
considerable
• El impacto en Años de vida ajustados por calidad es también considerable, y contribuiría a
un beneficio neto de la innovación
• Se requiere establecer a la atención de la diabetes como un programa nacional que
coordine la atención entre prestadores, con financiamiento y regulación más centralizados
31
Agradecimientos

• Se agradece la colaboración del IMSS para la realización del estudio, en particular

del Dr. Víctor Hugo Borja y del Dr. Luis Durán, así como los participantes en
entrevistas y ejercicios de validación
• Se agradecer el apoyo financiero de Becton Dickinson para la Cátedra BD de
Investigación en Sistemas de Salud de la Universidad Anáhuac

32