Guia de Obesidad

GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL MANEJO INTEGRAL DE LA
OBESIDAD
CONTENIDO
1. Grupo Desarrollador de las Guias Fuente......................................................................................2

2. Miembros del Comité de adopción, adaptación o actualización de GPC o Protocolos de Atención
Médica u Odontológica....................................................................................................................... 3
2.1. APROBADO POR COMITÉS DE GPC Y PROTOCOLOS DE ATENCION MEDICA U
ODONTOLOGICA.......................................................................................................................... 3
3. Introducción.................................................................................................................................... 4
4. Alcance y objetivos de la GPC....................................................................................................... 5
5. Población objetivo.......................................................................................................................... 6
6. Metodología.................................................................................................................................... 7
6.1 Metodología evidencia.............................................................................................................. 7
6.2 Guías relacionadas................................................................................................................... 7
7. Guía de Manejo.............................................................................................................................. 8
8. Algoritmo de Manejo.................................................................................................................... 19
9. Evaluación de la adherencia........................................................................................................ 20
10. Cronograma de revisión............................................................................................................. 21
11. Bibliografía................................................................................................................................. 22
12. Anexos....................................................................................................................................... 23
SC-FT-473 Página 1 de 27 Cre. Jun/2013

OBESIDAD
1. GRUPO DESARROLLADOR DE LAS GUIAS FUENTE
Colegio de cardiólogos de Norteamérica
Gloria H Mejía , Harold Muñoz
Federación Internacional de Diabetes
De la Cuesta Benjumea R. Especialista en Obstetricia y Ginecología del Servicio de Obstetricia y

Ginecología del Hospital
Cruz JC, Cueto B; Fernández A
American Association of Clinical Endocrinologist
Tom La Fontaine PHD, ACSM, RCEP, CSCS, NSCA, CPT2; Hackensek; Univerity Medical Center,
Hackensek, New Jersey
Kavitha Bhat Schelbert
Adams KF, Schatzkin A, Harris TB, Kipnis V, Mouw T, Ballard –Barbash R, Hollenbeck A,
LeitzmannMF
Buchwald, H, Avidor, Y Braunwald, E,

OBESIDAD
2. MIEMBROS DEL COMITÉ DE ADOPCIÓN, ADAPTACIÓN O ACTUALIZACIÓN DE GPC O

PROTOCOLOS DE ATENCIÓN MÉDICA U ODONTOLÓGICA
Realizada por Harold Muñoz Trochez, M.D; Internista y Germán Nicolás Villegas Moreno, M.D;
EGSS; EGCAM; MEC(c).
Anexo
Realizada por Mauricio Aguirre Q. Md.
2.1. APROBADO POR COMITÉS DE GPC Y PROTOCOLOS DE ATENCION MEDICA U

ODONTOLOGICA
Claudia Alexandra Garcia Coordinadora Nacional Asistencial
Julian Adolfo Villegas Director Nal de prestación de servicios de salud
Liliana Useche Libreros Jefe Nal Asistencial de Prestación de Servicios
Carlos Alberto Daza Alvarez Jefe Nacional de Modelos de Atención
Claudia Patricia Erazo Muños Jefe Nacional Seguridad de la Atención
Guillermo Alberto Giraldo Buitrago Director Médico de la Clínica Palma Real
Jaime Albeiro Hurtado Gomez Jefe Nacional Asistencial Hospital en Casa
Jorge Enrique Martínez Duque Jefe Nacional de Salud Oral Coomeva MP
Blanca Ines Velez Arbeláez Jefe Nacional de Auditoria Odontológica
Lucia Maracelly Pineda Rueda Jefe Nacional Promoción y Prevención
Jefe Nacional de Servicios NO POS Jefe Nacional de Servicios NO POS

OBESIDAD
3. INTRODUCCIÓN
3.1. Justificación
Más de 78 millones de adultos en los Estados Unidos eran obesos en 2009-2010. La obesidad
aumenta el riesgo de morbilidad de hipertensión, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad
cardíaca coronaria (CHD), accidente cerebrovascular, enfermedades de la vesícula biliar,
osteoartritis, apnea del sueño y algunos tipos de cáncer.
La obesidad también se asocia con un mayor riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular
(ECV). La consecuencias biomédicas, psicosociales y económicas de la obesidad son
considerables para la salud y el bienestar de la población de los EE.UU. Las estimaciones actuales
son que el 69 % de los adultos tienen sobrepeso o son obesos en los EEUU.
La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial de gran trascendencia social y económica,

que constituye un problema de salud pública. Se asocia con mayor riesgo de mortalidad
cardiovascular, mayor prevalencia de alteraciones psicopatológicas y disminución de la esperanza
de vida.
Esta enfermedad afecta a un gran porcentaje de la población en países desarrollados y

subdesarrollados abarcando todas las edades, sexos y condiciones sociales; Actualmente en
COOMEVA Sector Salud, la prevalencia de exceso de peso afecta de manera importante la
población afiliada, razón por la cual resulta importante formular estrategias y desarrollar acciones
encaminadas a la prevención y control de esta condición.
Se ha informado que en comparación con individuos de peso normal, los pacientes obesos
incurren en un 46% de aumento de los costos de hospitalización, 27% más de visitas al médico y
costos de atención ambulatoria y el 80 % de aumento en el gasto en medicamentos formulados
(1).

OBESIDAD
4. ALCANCE Y OBJETIVOS DE LA GPC
4.1. Alcance
Esta guía está dirigida a los médicos generales y equipos multidisciplinarios “expertos” en la
patología, a especialistas en medicina interna y endocrinología relacionados con la atención de
pacientes con obesidad que laboran en las instituciones de prestación de servicios de salud
propias y adscritas de COOMEVA Sector Salud.
4.2. Objetivo general
Brindar una atención integral a los pacientes con obesidad a través de procesos estructurados que
permitan la disminución de la progresión de la enfermedad, complicaciones asociadas a la
patología con desenlaces desfavorables desde la evidencia científica con alcance a eficacia,
efectividad y eficiencia (costo efectividad) de las intervenciones aplicadas en el paciente,
determinando el rol de la familia y del asegurador -COOMEVA Sector Salud- mediante un equipo
multidisciplinario experto en la patología en el nivel ambulatorio.
4.3. Objetivos específicos
1. Desarrollar estrategias de detección y captación temprana de ciudadanos/usuarios con

diagnóstico de obesidad.
2. Reducir la prevalencia de factores de riesgo modificables para la obesidad al implementar

las acciones propuestas.
3. Evitar las complicaciones en los pacientes con obesidad mediante una atencion integral de
calidad al ciudadano/usuario y la familia.
4. Realizar seguimiento a los afiliados inscritos en el programa y desarrollar estrategias para

pacientes sin adherencia.
5. Brindar educación en autocuidado para generar cambio conductual en el

ciudadano/usuario involucrando su familia y/o cuidador primario, con el fin de disminuir
complicaciones, mejorar y/o mantener su calidad de vida.
6. Evaluar periódicamente la adherencia a guías por parte del personal asistencial.
7. Fortalecer los procesos y las personas en busca de la correcta interacción asistencial y la

coordinación administrativa entre los diferentes niveles de atención.
8. Generar mejoramiento continuo de la calidad al implementar mediciones de eficacia,

efectividad, eficiencia, seguridad y satisfacción.

OBESIDAD
5. POBLACIÓN OBJETIVO
La población objetivo son los pacientes adultos afiliados a COOMEVA SECTOR SALUD con
diagnóstico de obesidad que requieren atención médica integral a nivel nacional.

OBESIDAD
6. METODOLOGÍA
6.1 METODOLOGÍA EVIDENCIA
Para establecer el nivel de evidencia y grado de recomendación se usará la herramienta de la

Agency for Healthcare Research and Quality que a continuación se describe (1):
Tabla 1. Descripción de la clasificación para determinar grados de recomendación y nivel de evidencia

disponible según Agency for Healthcare Research and Quality
__________________________________________________________________________________
Grados de Recomendación
A Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación
B Existe moderada evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación
C La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de consenso
D Existe evidencia de riesgo para esta intervención
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Tabla de clasificación de las recomendaciones en función del nivel de evidencia disponible
Ia La evidencia científica procede a partir de meta-análisis de ensayos clínicos controlados y
aleatorizados
Ib La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado
IIa La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseñado y sin
aleatorizar
IIb La evidencia científica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseñado.
III La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados como
estudios comparativos, de correlación o de casos y controles
__________________________________________________________________________________
En negrilla el lector encontrará los aspectos más importantes que a consideración de los autores se
quieren resaltar.
6.2 GUÍAS RELACIONADAS
Se realizó una revisión de la evidencia científica disponible en distintas bases de datos (MEDLINE,
LILACS, COCHRANE, PUB MED), UP TO DATE y Guideline on the Treatment Obesity Adults: A
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines noviembre 12 del 2013 y la guía de Coomeva EPS así como otras fuentes como la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y Organización Panamericana de la Salud (OPS) para
adecuar la Guía de Práctica Clínica de la obesidad existente en Coomeva EPS.

OBESIDAD
7. GUÍA DE MANEJO
Definición
La obesidad es una enfermedad sistémica, crónica, progresiva y multifactorial que se define como
una acumulación anormal o excesiva de grasa. En su etiología involucran alteraciones en el gasto
energético, desequilibrio en el balance entre aporte y utilización de las grasas por causas de
carácter neuroendocrino, metabólicas, genéticas, factores del medio ambiente y psicógenas.
Además del exceso de grasa corporal, su distribución constituye un predictor independiente de

riesgo y morbilidad. La localización central o abdominal se relaciona con más riesgo y su medida
más práctica y fiable es perímetro abdominal (PA), que está validado en la actualidad. Los límites
superiores que se aceptan como normales son: 90 cm para el varón y 80 cm para la mujer
(Federación Internacional de Diabetes 2011)(4).
El acúmulo graso central se relaciona fisiopatológicamente con el incremento en la incidencia de

complicaciones cardiovasculares. Estás complicaciones se derivan de un estado pro inflamatorio y
protrombótico debido a las alteraciones que se inducen en la producción de citocinas, la
coagulación y la fibrinólisis.
Clasificación
Clasificación de la obesidad según OMS (2)

Clasificación en Riesgo De
IMC (K/m2)
Adultos Comorbilidad
Normopeso 18, 5 - 24.9
Sobrepeso 25 - 29.9 Aumentado
Obesidad grado I 30 - 34.9 Moderado
Obesidad grado II 35 - 39.9 Severo
Obesidad grado III > 40 Muy severo o "Mórbida"
Etiología y factores de riesgo (2)
La obesidad es un síndrome multifactorial, entre los múltiples factores que contribuyen a la

etiología de la obesidad están los genéticos, metabólicos, ambientales, nutricionales,
sedentarismo, entre otros, Sin embargo, la obesidad exógena o por sobrealimentación (con alto
contenido de grasas y azúcares) constituye la principal causa.
Características de los Factores de riesgo
a. Genéticos:
 Factores hormonales y neuronales relacionados con el control normal del peso. Incluyen
las señales a corto y largo plazo que determinan la saciedad y la actividad de alimentación.

OBESIDAD
 El número y tamaño de las células adiposas, la distribución regional de la grasa corporal y

el índice metabólico en reposo.
 Los hijos de padres obesos tienen mayor probabilidad de tener problemas de peso.
b. Sistema nervioso central
 Alteración en los mecanismos básicos que regulan el ingreso de energía o el acto de

comer (de manera específica en el encéfalo) causando hiperfagia.
c. Endocrinos
 El desequilibrio hormonal primario que al afectar el comportamiento alimentario, el gasto de

energía, o ambos, da por resultado un balance energético positivo, con el consiguiente
almacenamiento en el tejido adiposo.
d. Metabólicos
 La anormalidad metabólica básica puede incrementar el almacenamiento energético en el

tejido adiposo causando obesidad.
 Desviación preferente de los sustratos energéticos hacia la síntesis y el almacenamiento

de los triglicéridos.
 Mayor eficiencia para efectuar trabajo fisiológico, dando como resultado una síntesis en la
que se requiere menos energía y el exceso se convierte en triglicérido que se almacenan
en el tejido graso.
 Inhibición de la movilización de la energía almacenada en forma de triglicérido en el tejido

adiposo.
e. Nutricionales
 La sobrealimentación puede ocurrir en cualquier etapa de la vida, pero el inicio de la

obesidad presenta particular importancia en los primeros meses de edad.
 La lactancia se ha señalado como causa de sobrealimentación, el aporte temprano de

alimentos hipercalóricos, la introducción temprana de alimentos sólidos y la fórmula láctea
hiperconcentrada.
 La sobrealimentación en la etapa preescolar cuando se violenta la anorexia fisiológica de

estas edades a base de estimulantes de apetito, polivitaminas y medidas coercitivas.
 La malnutrición materna antes y durante la gestación puede ser un factor esencial del peso
corporal del niño al nacer y durante su vida adulta.
 Malos hábitos alimenticios, el consumo elevado de alimentos de alta densidad energética

favorecen su depósito en forma de grasa corporal.
f. Actividad física
 Una actividad física leve puede convertirse en factor predisponente de obesidad.

OBESIDAD
 Las personas obesas debido a que su menor movilidad promueve más sedentarismo y da
origen al círculo vicioso obesidad-sedentarismo-obesidad.
g. Psicológicos
 Las perturbaciones psicológicas como causa de obesidad son frecuentes, influyen sobre el
apetito, pueden provocar una tensión nerviosa que se intenta compensar en la
alimentación.
h. Fisiológicos
 Pubertad, gestación, menopausia, y mayor edad.
Enfermedades relacionadas y complicaciones de la Obesidad (5 y 6)
Enfermedad cardiovascular arteriosclerótica Digestivas

Cardiopatía isquémica Colelitiasis
Enfermedad cerebrovascular Esteatosis hepática
Esteatosis no alcohólica, cirrosis
Otras alteraciones cardiorrespiratorias Reflujo gastroesofágico
Insuficiencia cardíaca congestiva
Hipertensión arterial Músculo-esqueléticas
Insuficiencia ventilatoria Artrosis
Síndrome de apneas obstructivas del sueño Lesiones articulares
Deformidades óseas
Alteraciones metabólicas
Resistencia a la insulina y diabetes tipo 2 Otras alteraciones
Dislipidemia aterógena Insuficiencia venosa periférica
Hiperuricemia Enfermedad tromboembólica
Cáncer
Alteraciones de la mujer Hipertensión endocraneal benigna
Disfunción mestrual Alteraciones cutáneas (estrías, acantosis
Síndrome de ovarios poliquísticos nigricans, hirsutismo, foliculitis, intertrigo
Infertilidad Alteraciones psocológicas
Aumento del riesgo perinatal Alteraciones psicosociales
Incontinencia urinaria Disminución en la calidad de vida
Transtornos del comportamiento alimentario

OBESIDAD
Epidemiologia de las consecuencias asociadas a la en obesidad (6)
Riesgo Relativo
Asociadas con consecuencias metabólicas Asociadas con exceso de peso
(RR)
Diabetes tipo 2 Apnea del sueño
Hipertensión arterial Asma
Dislipidemia Aislamiento social y depresión
Mayor aumento
Enfermedad vesicular Somnolencia y fatiga
(RR mayor a 3)
Resistencia a la insulina
Esteatosis hepática no alcohólica
(hígado graso)
Enfermedad coronaria Osteoartrosis
Aumento moderado EVC Enfermedad respiratoria
(RR igual a 3) Gota/hiperuricemia Hernia
Problemas psicológicos
Cáncer (mama, endometrial, cólon y otros) Venas varicosas
Alteraciones en las hormonas Problemas músculo - esqueléticos
Ligero aumento reproductivas / fertilidad alterada Incontinencia por estrés
(RR menor a 3) Ovarios poliquísticos Edema/celulitis
Alteraciones en la piel Lumbalgia
Cataratas
Información básica de la historia clínica (2)
La Historia Clínica debe incluir:
a. Peso: Pesarse sin zapatos y preferiblemente en ropa interior.
b. Talla: Debe realizarse en las mismas condiciones de la última toma.
c. La historia clínica idealmente debe realizar de forma automática el cálculo del IMC.
d. La medición de la circunferencia de cintura es el método de elección para la estimación de

la grasa abdominal.
e. Presión arterial. Contar con manguito del tensiómetro adaptado especialmente a los
pacientes obesos.
Exámenes para evaluación inicial del paciente obeso
Los estudios bioquímicos y complementarios que se deben solicitar en la evaluación del paciente
con sobrepeso / obesidad se deben individualizar considerando factores de riesgo y comorbilidades
asociadas. Entre ellos se pueden prescribir:
 Perfil Lipídico: Colesterol total, Colesterol HDL, triglicéridos.
 Glicemia Basal y pos carga de 75 grs (dependiendo del valor de la glicemia basal).
 Creatinina sérica.
 AST, ALT.

OBESIDAD
 Hemoglobina glicosilada (solo si el paciente es diabético y con vigencia de 3 meses si esta

controlado).
 TSH: Realizar en presencia de síntomas o antecedentes familiares de hipotiroidismo.
Si los laboratorios iniciales son normales y no hay otros factores de riesgo asociados se pueden
repetir en un año, pero si existe anormalidad se manejaran de acuerdo a las guias para cada
patología que se encuentre.
El siguiente diagrama ilustra aspectos que se deben profundizar en la valoración de un paciente

con obesidad:
Determinación
del tiempo en
condición de
sobrepeso u
obesidad
Hábitos tóxicos Tipos de
(tabaquismo, tratamiento que
licor) ha recibido
Percepción del Acciones para

paciente acerca modificar
del problema hábitos de vida
Para determinar y
formular la
conducta requerida
y específica se debe
profundizar en la
evaluación de los
siguientes criterios
Conceptos del
paciente sobre la Antecedentes
regulación del nutricionales
peso corporal
Historia social,
familiar, Características
psiquiátrica y nutricionales
farmacológica
Expectativas del
tratamiento

OBESIDAD
Manejo terapéutico para el paciente con Obesidad
A. Manejo no farmacológico:
El equipo multidisciplinario debe estar capacitado e incluye en su mayoría profesionales de la salud

(nutricionistas, psicólogos, especialistas en ejercicio, educadores en salud, enfermería y médicos
expertos en la patología y especialistas en medicina interna y/o endocrinología) que se adhieran a
los protocolos formales de control de peso(1). El objetivo del equipo es apoyar al paciente en la
necesidad de la pérdida de peso como parte integral del manejo.
Los principales componentes de una intervención eficaz de estilo de vida en forma integral debe
incluir:
1. La prescripción de una dieta de calorías reducida.
2. Un programa de aumento de la actividad física.
3. El uso de estrategias de comportamiento para facilitar el cumplimiento de las

recomendaciones de la dieta y de la actividad.
La intervención integral del estilo de vida que consiste en dieta, actividad física, y terapia de
comportamiento produce en promedio pérdidas de peso de aproximadamente 8 kg en un período
de 6 meses de tratamiento. Esto se aproxima a las pérdidas de 5% a 10 % del peso inicial
(recomendación Ia) (1).
 Educación Psicosocial (Recomendación I b) (3)
La transmisión de conceptos específicos sobre la enfermedad a través de la educación del

paciente y su familia debe ser considerada como un pilar del tratamiento. Específicamente en el
manejo de las enfermedades crónicas, pues se ha entendido el rol del profesional de la salud como
sujeto “activo” frente a un paciente como sujeto “pasivo”. Esta conceptualización genera mayor
integralidad de la atención al paciente, la familia y entorno.
Dicha transmisión permite entender que el aumento del conocimiento de un paciente sobre una
enfermedad lleva a un cambio de comportamiento que mejora los resultados clínicos, y es por ello
que se fortalece la teoría de la educación en autocuidado que nos habla sobre auto-eficacia,
además de la importancia de tener en cuenta la creencia del paciente en su propia capacidad para
llevar a cabo una determinada conducta.
Este autocuidado NO debemos entenderlo como la educación en salud tradicional, donde se le

brinda información sobre la enfermedad al paciente. Más bien, como la capacidad del paciente
para hacer frente a todo lo que significa una enfermedad crónica, incluyendo la identificación de los
síntomas, entender los tratamientos, las consecuencias físicas y sociales y los cambios de estilo de
vida necesarios, pero estableciendo acuerdos desde su propia realidad (desde su propio estilo de
vida). Lo anterior permite lograr un autocontrol eficaz, donde el paciente pueda controlar su
enfermedad y hacer los cambios de comportamiento, cognitivos y emocionales que sean
necesarios para mantener una calidad de vida satisfactoria.
El autocuidado es un acto de vida que permite a las personas convertirse en responsables de sus
propias acciones. Por lo tanto, es un proceso voluntario de la persona para consigo misma, implica
una responsabilidad individual al realizar las prácticas de autocuidado, ya sea con fines protectores
o preventivos.

OBESIDAD
Además, el modelo establece que se deben evitar las intervenciones amenazantes o coercitivas.
Por el contrario, partir del estímulo a la autoeficacia en las personas y fomentar en ellas niveles
cada vez más altos de autoestima, puesto que el autocuidado es básicamente un resultado del
quererse. Al fortalecer la autoestima se impulsan prácticas consideradas de autoafirmación,
autovaloración, autorreconocimiento, autoeficacia y autoexpresión de los aspectos que favorecen
el desarrollo integral.
Los pacientes con enfermedades crónicas pueden presentar algún episodio depresivo, tanto en el
período de duelo que acompaña al conocimiento del diagnóstico como por los cambios de hábitos
que implica el manejo de la enfermedad.
Por ello, es necesario generar un modelo de intervención hacia el logro de la adherencia

terapéutica basado en la dinámica del AUTOCUIDADO y así formar al PACIENTE MAESTRO, el
cual debe conocer su patología para así poder cuidarse él mismo.
Las competencias que adquiera le permitirán responder con efectividad ante los síntomas de su
enfermedad, participar en la toma de decisiones compartidas con el profesional de la salud y
transmitir adecuadamente la información que él ha adquirido con otros pacientes en la misma
condición. Esta última cuestión facilitará que la dimensión del rol del paciente maestro sea
exponencial, puesto que los beneficios invertidos en su educación y en el autoconocimiento de su
patología tendrán una incidencia beneficiosa en muchos otros pacientes y en su entorno social. A
su vez, estos pacientes pueden llegar a convertirse también en pacientes maestros y prolongar /
multiplicar el esfuerzo del sistema para mejorar la calidad de vida de los pacientes crónicos.
La estrategia se denomina RECONOZCO(3), para ser desarrollada en distintos niveles

conformando grupos de 15-20 personas inscritas en el programa con familiares o cuidadores, con
el fin de obtener el máximo provecho de cada sesión, teniendo en cuenta las características de
riesgo común.
Esta estrategia ha sido descrita en el Modelo de Atención de las Enfermedades Crónicas No

Transmisibles. En los anexos aparece el material educativo mínimo de apoyo.
 Nutrición (1)
Los pacientes deben tener una dieta individualizada (recomendación IIb) de acuerdo con sus
costumbres y creencias, los recursos económicos y los alimentos disponibles en la región.
Aunque la pérdida de peso inicial es de tan sólo 3% al 5 % del peso corporal, puede llevar a
reducciones clínicamente significativas en algunos factores de riesgo de ECV; las pérdidas de peso
en mayor porcentaje producen mayores beneficios.
Por tanto se recomienda como objetivo inicial la pérdida de 5 % a 10 % del peso base dentro de los
primeros 6 meses (recomendación Ia) (1).
La pérdida de peso requiere la creación de un déficit de energía a través de dietas con restricción
de calorías, la actividad física (ver más adelante) o ambos.
Un déficit de energía de 500 kcal/día normalmente se puede lograr con una dieta de 1200 a 1500
kcal/día para las mujeres y 1.500 a 1.800 kcal/día para los hombres. La elección de la dieta
restringida en calorías puede ser un proceso individualizado basado en las preferencias del
paciente y el estado de salud (recomendación Ia) (1) .

OBESIDAD
Las dietas muy bajas en calorías (menores a 800 kcal/día) se debe utilizar sólo en circunstancias
limitadas en un centro de atención en salud donde la supervisión médica y una alta intensidad en la
intervención del estilo de vida puede ser proporcionada.
La formulación de la diferentes dietas y su intensidad deben ser resultado de un trabajo clínico por
un profesional especializado en nutrición (recomendación Ia)(1).
Se deben hacer recomendaciones dietéticas para el manejo de otras enfermedades durante la

aplicación de la dieta de restricción calórica, como en la hipertensión, la dislipemia y otras
condiciones relacionadas con la obesidad. Esto incluye requisitos de seguimiento del paciente para
cambio de medicación a medida que vaya perdiendo peso, en particular para los medicamentos
antihipertensivos y medicamentos para la diabetes que pueden causar hipoglucemia.
Composición de nutrimentos en el tratamiento de cambio de estilo de vida (4)
Alimentos Recomendaciones de consumo
Grasas saturadas Menos del 7% de las calorías totales

Grasas poli-insaturadas Menos del 10% de las calorías totales
Grasas mono insaturadas Menos del 20% de las calorías totales
Grasas trans 0 % de las calorías totales
Grasas totales Del 25 al 35% de las calorías totales
Carbohidratos Del 50 al 60% de las calorías totales
Carbohidratos simples Menos del 10% del total de las calorías
Fibra De 20 a 30 gramos/día
Proteínas Aproximadamente el 15 % de las calorías totales
Colesterol Menos de 200 mg/día
Proteínas Aproximadamente 15% de las calorías totales
Carbohidratos 55% o más de las calorías totales
 Actividad física (1-2-5)
La actividad física (AF) y el ejercicio son componentes en el manejo de la pérdida de peso junto a
un plan de alimentación estructurado, ya que la práctica de ejercicio físico como forma aislada de
tratamiento en la obesidad no parece tener un papel destacado en la pérdida de peso, aunque
resulten incuestionables sus efectos beneficiosos sobre el riesgo cardiovascular y la salud en
general.
Muchas de las personas con obesidad que tienen una vida sedentaria, manifiestan escaso interés
o habilidad para iniciarse en una actividad física. Por esta razón se debe plantear comenzar con un
régimen de AF lento pero progresivo durante varias semanas, hasta alcanzar los objetivos
planteados.
Como primera medida conviene reducir el sedentarismo fomentando el incremento de las

actividades cotidianas que generen un gasto calórico (utilizar transporte público, subir tramos de
escaleras, caminatas). A medida que el sujeto va perdiendo peso y aumentando su capacidad
funcional se puede incrementar tanto la intensidad como el tiempo de dedicación a estas
actividades, hasta alcanzar un mínimo de 45-60 min diarios.

OBESIDAD
Los ejercicios de actividad moderada son los que permiten contribuir a un balance energético
negativo, como caminar rápidamente, nadar, montar bicicleta, gimnasia aeróbica, practicar
deportes (tenis, baloncesto, fútbol), etc. Son recomendables ejercicios de resistencia 2 ó 3 días a la
semana, que impliquen a los principales grupos musculares, utilizando 8-10 ejercicios diferentes,
con un conjunto de 10 a 15 repeticiones para cada tipo de ejercicio programado (recomendación
Ia) (5).
Ver anexo para formulación de la actividad física en el paciente post-bariátrico.
Manejo Farmacológico :
El tratamiento farmacológico de la obesidad está indicado en pacientes con IMC > 30kg/m2 sin
comorbilidades o > 27 kg/m2 con comorbilidades asociadas. Por tanto es una herramienta
fundamental junto a los cambios del estilo de vida en los individuos con obesidad que necesitan
perder un porcentaje de peso del 10 % (recomendación Ia) (1, 5).
Actualmente el único fármaco que tiene indicación en ficha técnica de utilidad para el
tratamiento de la obesidad es el orlistat, que es un inhibidor de las lipasas gástrica y
pancreática.
La inhibición de estas lipasas bloquea la hidrólisis de los triglicéridos dentro del tubo digestivo en
una proporción del 30%, por lo que no podrán incorporarse a las micelas y absorberse. Esta grasa
no absorbida se elimina de manera inalterada por las heces.
El orlistat ha demostrado una efectividad en la pérdida de peso en una proporción doble a placebo,
llegando a pérdidas efectivas del 8 al 10% del peso corporal. Las pérdidas de peso se mantienen a
largo plazo, con disminución de las alteraciones metabólicas asociadas al exceso de peso:
reducción del colesterol total, triglicéridos, mejoría del control metabólico en diabéticos, reducción
de grasa visceral y grasa intrahepática.
El tratamiento prolongado durante 4 años en individuos con tolerancia alterada a la glucosa previno
la progresión a diabetes en un 37 % (estudio XENDOS).
Los efectos secundarios son los propios de su mecanismo de acción: flatulencia, aumento del
número de deposiciones, heces blandas, amarillentas y pérdida de grasa en heces, efectos que
aunque son frecuentes no suelen ser motivo de abandono de la medicación.
Estas reacciones se incrementan cuando se toma orlistat con una dieta alta en grasa (mayor del
30% de calorías provenientes de grasas, lo que equivale aproximadamente a 67 g de grasa). A
largo plazo puede producir disminución de la concentración plasmática de vitaminas liposolubles
pero sin sobrepasar nunca el límite inferior de la normalidad (5).
Debido a la interacción medicamentosa de orlistat con otros fármacos (ciclosporina, warfarina y

reducción en la absorción de vitaminas liposolubles) se recomienda el monitoreo estrecho y la
ingesta de suplementos que contengan vitaminas liposolubles. El tratamiento con orlistat debe
suplementarse con un complejo de vitaminas liposolubles (A, D, E y K) que debe administrarse
antes de acostarse o dos horas después de la ingesta del fármaco (6).
El tratamiento con orlistat debe continuar más allá de 12 semanas, cuando el paciente ha perdido
al menos el 5% de su peso corporal inicial desde el inicio del tratamiento farmacológico. Previo a la
indicación de orlistat se debe discutir con el paciente los riesgos y beneficios del fármaco (6).

OBESIDAD
B. Cirugía bariátrica
Los adultos con un IMC ≥ 40 o IMC ≥ 35 con una o más condiciones comórbidas (HTA, DM,
ECV, artrosis severa , apnea severa del sueño) que estando motivados para perder peso y que no
han respondido al tratamiento conductual (con o sin tratamiento farmacológico) la cirugía bariátrica
puede ser una opción adecuada para mejorar la salud y deben ser remitidos a un cirujano bariátrico
experimentado para consulta y la respectiva evaluación de pertinencia.
Debido a que la cirugía bariátrica se traduce en mejoras en los resultados de salud relacionados
con el peso y muchas condiciones comórbidas, la relación beneficio riesgo puede ser favorable en
pacientes seleccionados adecuadamente en alto riesgo de morbilidad y mortalidad
relacionada con la obesidad (recomendación II a)(1).
En ausencia de un nivel de evidencia mayor para identificar la duración óptima y los resultados de
pérdida de peso de tratamiento no quirúrgico antes de recomendar la cirugía bariátrica la decisión
de proceder a cirugía debe basarse en varios factores:
 La motivación del paciente
 La adherencia al tratamiento
 El riesgo operatorio y
 Optimización de las condiciones comórbidas
La cirugía bariátrica debe ser considerada como un complemento del tratamiento luego de trabajar
aspectos conductuales, modificación de la dieta, manejo farmacologico y la actividad física (1).
C. Mantenimiento de la pérdida de peso
Por lo general la obesidad es una enfermedad crónica. La prevalencia de la obesidad tiene un

aumento considerable en los últimos 30 años, probablemente debido a los cambios ambientales
que promueven un mayor consumo de alimentos de alto contenido calórico, disminución de la
actividad física y comportamientos sedentarios. En este medio ambiente es difícil mantener un
peso saludable y prevenir el aumento de peso.
La investigación a largo plazo ha demostrado que intervenciones de mantenimiento de pérdida de

peso continuo producen mejores resultados a largo plazo en comparación con las intervenciones
limitadas a corto o mediano plazo.
Los médicos deben reconocer el desafío de por vida que los pacientes experimentan con la
obesidad. El equipo de tratamiento debe proporcionar apoyo y aliento a los pacientes con
direccionamiento especifico cuando se presenten pequeños aumentos de peso para restituir los
esfuerzos de control de peso.
Los pacientes deben ser advertidos de la participación en los programas integrales de pérdida de
peso a un largo plazo ( ≥ 1 año) para lograr las metas y perpetuar el mantenimiento de la pérdida
de peso.
D. Anticoncepción y obesidad (7)

OBESIDAD
El infarto agudo de miocardio (IAM) es raro en mujeres en edad reproductiva, el riesgo basal en
mujeres sanas aumenta con la edad y se estima 0.2 y 2 casos /100.000 a los 30-34 y 40 -44 años
respectivamente. El uso de Anticonceptivos Orales Combinados (ACOC) eleva aproximadamente
al doble el riesgo de IAM, incluso después de ajustarlo según otros factores de riesgo como
tabaquismo, HTA, hipercolesterolemia, diabetes y obesidad.
La edad y la obesidad incrementan los episodios de TEV, las usuarias de ACOC con obesidad
presentan un riesgo dos veces superior respecto a no obesas por lo que la toma de ACOC debe
evitarse en mujeres peri menopaúsicas obesas.
Pero de acuerdo a la OMS los beneficios superan los riesgos en este tipo de pacientes y no
contraindican el uso de ACOC, colocándolo en el grupo 2 de elegibilidad.
Plan de seguimiento de acuerdo al riesgo
En la siguiente tabla se presenta la programación de actividades en la planeación de la atención en

salud para los pacientes con obesidad:
Categoría Plan de Manejo Mes para la actividad programada

Frecuencia Año 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Consulta Médico Experto 1 X X X X
Consulta Medicina Interna 4 X X
Consulta Nutrición 4 X X X X
Consulta Fisioterapia 3 X X X
Consulta Psicología 4 X X X X
OBESIDAD
Paraclínicos Mes para la actividad programada
Frecuencia Año 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Perfil lipídico 3 X X X
Creatinina y TFG calculada* 1 X
EKG 1
Glicemia** X
TSH*** 1
TGO - TGP 2 X X
Parcial de orina 1 X
Nota : El objetivo es disminuir el 10% del peso inicial en los primero 4 - 6 meses
(*): De acuerdo con los resultados se define la frecuencia (ver guía ERC)
(**): Seguimiento de acuerdo con los resultados
(***): Solicitar en caso de síntomatología asociada y antecedentes. Seguimiento de acuerdo con resultados

OBESIDAD
8. ALGORITMO DE MANEJO

OBESIDAD

OBESIDAD
9. EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA
Preguntas Básicas (Obligatorias, exploratorias, diagnóstico inicial) Si No
¿Al paciente se le determino el IMC en forma adecuada?
¿Luego del diagnóstico inicial el médico tratante lo remitió al programa?

(existe registro de su remisión)
¿Se informa al paciente aspectos educativos básicos determinados en la

guía? (existe registro de la información presentada al paciente)
Preguntas Específicas (Exámenes básicos, tratamiento, metodología empleada según caso)
¿Se realizó evaluación del riesgo cardiovascular cuando el paciente ingresa

al programa?
¿Se realizó prescripción y análisis de estudios complementarios?
¿La historia clínica tiene registro de peso, talla, circunferencia de cintura y

presión arterial en todos los controles?
¿Se realizó prescripción de ejercicio?
Preguntas Complementarias (Exámenes complementarios, medicamentos, seguimiento)
¿Se prescribieron y ejecutaron medidas no farmacológicas?
¿Se prescribieron medidas farmacológicas de acuerdo con la categoría de la

enfermedad del paciente?
¿Se han realizado seguimientos de acuerdo con la programación realizada

para la obesidad?

OBESIDAD
10. CRONOGRAMA DE REVISIÓN
Esta guía será revisada cada 2 años, con el fin de validar si se requiere su actualización. La
aparición de nuevas tecnologías en el mercado colombiano para el tratamiento de obesidad,
también es un criterio para considerar su revisión antes del período mencionado.

OBESIDAD
11. BIBLIOGRAFÍA
1. Guías de manejo de la obesidad del colegio de cardiólogos de Norteamérica. Circulation.

Noviembre 2013.
2. Guías Coomeva de Obesidad. 2012
3. Estrategia RECONOZCO, Gloria H Mejía, Harold Muñoz. Cali 2012.
4. Federacion Internacional de Diabetes 2012. Guia manejo de obesidad y diabetes
5. Guía española para el manejo de la obesidad. 2012.
6. Guia Mexicana para el manejo de la Obesidad 2012.
7. Actualización en anticoncepción hormonal .De la Cuesta Benjumea R. Especialista en

Obstetricia y Ginecología del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital
Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid. Profesora asociada de Medicina en la
Universidad Autónoma de Madrid. 2011
11.1. Bibliografía del Anexo
1. Current medicine
2. Revista Motricidad Cruz JC, Cueto B; Fernández A, Depto. de Edu. Física y Deporte,
Universidad de Granada, España, 1, 1.997
3. American Association of Clinical Endocrinologist, The Obesity Society and American
society for metabolic and bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the
Perioperative nutritional metabolic and non surgical support of the bariatric surgery patient,
2.009
4. The Great Debate: Medicine or Surgery What is the best for the patient with type 2
Diabetes? Diabetes Care, volume 34, march, 2.011
5. LookAhead, clinicaltrials.gov
6. Paul Sorace MS, ACSM, RCEP, CSCS D1, Tom La Fontaine PHD, ACSM, RCEP, CSCS,
NSCA, CPT2; Hackensek; Univerity Medical Center, Hackensek, New Jersey, and 2
Optimus, The Center for Health, Owner Prevent Consulting Service, LLC, Columbia, Misuri.
7. Kavitha Bhat Schelbert. Comorbidities of Obesity. Prim Care Clin Office Pract 36 (2.009)
271-285
8. Adams KF, Schatzkin A, Harris TB, Kipnis V, Mouw T, Ballard –Barbash R, Hollenbeck A,
LeitzmannMF 2006 Overweight, obesity, and mortality in a large prospective cohort of 50 to
71 years old. N Engl J Med 355: 763-778
9. Buchwald, H, Avidor, Y Braunwald, E, et al. Bariatric Surgery: a sistematic review and
meta-analysis. JAMA 2004; 292:1724

OBESIDAD
12. ANEXOS
12.1. Cirugia bariátrica y ejercicio
Realizada por Mauricio Aguirre Q. Md.
La actividad física se puede iniciar entre la sexta y octava semana posterior al procedimiento
quirúrgico, sin embargo se debe considerar si la cirugía fue realizada por laparoscopia o fue una
cirugía abierta. Algunos cirujanos recomiendan el trabajo físico al cabo de los 3 a 6 meses
posteriores a la cirugía.
12.1.1. Entrenamiento cardiovascular (aeróbico)
Frecuencia semanal entre 5 y 6 veces, se puede iniciar con menor frecuencia considerando las
condiciones físicas del paciente, pero sin perder el objetivo de 5 a 6 veces.
 Intensidad: 40 a 75% de la reserva cardiaca*.
(*): Reserva cardiaca o porcenteje de la Frecuencia Cardíaca - FC que pienso

trabajar (Karvonen) = (FC max - FC reposo) x % (70, 80,90) + FC reposo.
 Duración: 30 a 60 minutos (150 a 300 minutos semanales).
 Tipo de ejercicios: Caminadora o caminata, bicicleta, natación, trotadora.
12.1.2. Trabajo de resistencia
Frecuencia de 2 a 3 veces por semana con intervalos de recuperación de 48 horas.
 Grupos musculares: un día tren superior, otro día tren inferior (ejercicios poli articulares).
 Intensidad: 60 a 80%/ rpm.
 Repeticiones: 8 a 12 en menores de 50 años; 10 a 15 en mayores de 50 años, descansos

entre serie y serie de 1 minuto o según la recuperación del paciente.
 Progresión: 2.5 a 5% del peso o de la resistencia. En el caso de las bandas elásticas

podemos pasar de un nivel de menor resistencia al siguiente de mayor resistencia.
Se debe motivar el desarrollo muscular
12.1.3. Flexibilidad

OBESIDAD
Frecuencia 2 a 3 veces por semana
 Tipo: estática, PNF (6)
12.1.4. Protocolo de ejercicio post cirugía bariátrica
Los protocolos toman como base la referencia bibliográfica No 6.
 Fase 1
Intensidad cardiovascular: menor al 65% de su FC máxima teórica, Borj 6
Ejercicio F1 F2 F3 F4
Toma de TA, FC, BOrj X X X X
Calentamiento 10 min X X X X
Estiramiento X X X X
Cardio (min) (FC, TA,
BOrg a los 20 30 30 30 30
minutos)
Resistencia No No No No
Estiramientos No No No No
Balance Básico Básico Básico Básico
Toma de TA, FC,
BOrg
 Fase 2
Intensidad cardiovascular: Entre el 65% al 75% de su FC máxima teórica, Borj 7
Toma de TA, FC,
X X X X
BOrj
Calentamiento 10 min X X X X
Cardio (min) (FC, TA,
BOrg a los 20 40 40 40 40
minutos)
Tren Tren
Resistencia No No
superior inferior
Estiramientos No X No X
Balance Básico Básico Básico Básico
Toma de TA, FC,
X X X X
BOrj
 Fase 3
Intensidad cardiovascular: Entre el 65% al 85% de su FC máxima teórica, Borj 7-8
Toma de TA, FC,
X X X X
BOrj
Calentamiento 10 X X X X

OBESIDAD
min
Cardio (min) (FC, 45
40 40
TA, BOrg a los 20 45 (fondo) (piramidal
(Fondo) (piramidal)
minutos) )
Resistencia (cambio Tren Tren
No No
de banda) superior inferior
Balance Intermedi
Intermedio Intermedio Intermedio
o
Toma de TA, FC,
X X X X
BOrj
 Fase 4
Intensidad cardiovascular: Entre el 65% al 85% de su FC máxima teórica, Borj 6-7
Toma de TA, FC,
X X X X
BOrj
Calentamiento 10
X X X X
min
Cardio (min)
40 40
(FC, TA, BOrg a 45 (fondo) 45 (fondo)
(piramidal) (intervalos)
los 20 minutos)
Resistencia
Tren Tren
(cambio de No No
superior inferior
bandas)
Balance Intermedio Básico Básico
Toma de TA, FC,
X X X X
BOrj
Resistencia:
 Miembros superiores:
o Pecho: bench press con banda elástica 4x15
o Flyes con banda elástica 4x15
o Espalda: remos con bandas elásticas: 4x15
o Halones militares con banda elástica 4x15
 Miembros inferiores
o Sentadillas sin peso con o sin balón 4 x15
o Avanzadas sin peso 4x15

OBESIDAD
o Isométricos en caso de artrosis de rodillas
Según cada fase se aumentará la resistencia (cambio de color de la banda)
Hidratación: se debe valorar el método de hidratación de los pacientes bariatricos considerando el

tipo de cirugía, volumen de líquido por sorbo, el tipo de líquido, la tolerancia al mismo y la cantidad
ingerida (4).

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GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL MANEJO INTEGRAL DE LA

1. Grupo Desarrollador de las Guias Fuente......................................................................................2

SC-FT-473 Página 1 de 27 Cre. Jun/2013

1. GRUPO DESARROLLADOR DE LAS GUIAS FUENTE

Colegio de cardiólogos de Norteamérica

Gloria H Mejía , Harold Muñoz

Federación Internacional de Diabetes

De la Cuesta Benjumea R. Especialista en Obstetricia y Ginecología del Servicio de Obstetricia y

Cruz JC, Cueto B; Fernández A

American Association of Clinical Endocrinologist

Kavitha Bhat Schelbert

Buchwald, H, Avidor, Y Braunwald, E,

SC-FT-473 Página 2 de 27 Cre. Jun/2013

2. MIEMBROS DEL COMITÉ DE ADOPCIÓN, ADAPTACIÓN O ACTUALIZACIÓN DE GPC O

Realizada por Mauricio Aguirre Q. Md.

2.1. APROBADO POR COMITÉS DE GPC Y PROTOCOLOS DE ATENCION MEDICA U

Claudia Alexandra Garcia Coordinadora Nacional Asistencial

Julian Adolfo Villegas Director Nal de prestación de servicios de salud

Liliana Useche Libreros Jefe Nal Asistencial de Prestación de Servicios

Carlos Alberto Daza Alvarez Jefe Nacional de Modelos de Atención

Claudia Patricia Erazo Muños Jefe Nacional Seguridad de la Atención

Guillermo Alberto Giraldo Buitrago Director Médico de la Clínica Palma Real

Jaime Albeiro Hurtado Gomez Jefe Nacional Asistencial Hospital en Casa

Jorge Enrique Martínez Duque Jefe Nacional de Salud Oral Coomeva MP

Blanca Ines Velez Arbeláez Jefe Nacional de Auditoria Odontológica

Lucia Maracelly Pineda Rueda Jefe Nacional Promoción y Prevención

Jefe Nacional de Servicios NO POS Jefe Nacional de Servicios NO POS

SC-FT-473 Página 3 de 27 Cre. Jun/2013

La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial de gran trascendencia social y económica,

Esta enfermedad afecta a un gran porcentaje de la población en países desarrollados y

SC-FT-473 Página 4 de 27 Cre. Jun/2013

4. ALCANCE Y OBJETIVOS DE LA GPC

4.2. Objetivo general

4.3. Objetivos específicos

1. Desarrollar estrategias de detección y captación temprana de ciudadanos/usuarios con

2. Reducir la prevalencia de factores de riesgo modificables para la obesidad al implementar

4. Realizar seguimiento a los afiliados inscritos en el programa y desarrollar estrategias para

5. Brindar educación en autocuidado para generar cambio conductual en el

6. Evaluar periódicamente la adherencia a guías por parte del personal asistencial.

7. Fortalecer los procesos y las personas en busca de la correcta interacción asistencial y la

8. Generar mejoramiento continuo de la calidad al implementar mediciones de eficacia,

SC-FT-473 Página 5 de 27 Cre. Jun/2013

SC-FT-473 Página 6 de 27 Cre. Jun/2013

6.1 METODOLOGÍA EVIDENCIA

Para establecer el nivel de evidencia y grado de recomendación se usará la herramienta de la

Tabla 1. Descripción de la clasificación para determinar grados de recomendación y nivel de evidencia

6.2 GUÍAS RELACIONADAS

SC-FT-473 Página 7 de 27 Cre. Jun/2013

Además del exceso de grasa corporal, su distribución constituye un predictor independiente de

El acúmulo graso central se relaciona fisiopatológicamente con el incremento en la incidencia de

Clasificación de la obesidad según OMS (2)

Etiología y factores de riesgo (2)

La obesidad es un síndrome multifactorial, entre los múltiples factores que contribuyen a la

Características de los Factores de riesgo

SC-FT-473 Página 8 de 27 Cre. Jun/2013

 El número y tamaño de las células adiposas, la distribución regional de la grasa corporal y

b. Sistema nervioso central

 Alteración en los mecanismos básicos que regulan el ingreso de energía o el acto de

 El desequilibrio hormonal primario que al afectar el comportamiento alimentario, el gasto de

 La anormalidad metabólica básica puede incrementar el almacenamiento energético en el

 Desviación preferente de los sustratos energéticos hacia la síntesis y el almacenamiento

 Inhibición de la movilización de la energía almacenada en forma de triglicérido en el tejido

 La sobrealimentación puede ocurrir en cualquier etapa de la vida, pero el inicio de la