CASO CLÍNICO

Unidad de Adulto y Adulto Mayor

CONSENTIMIENTO INFORMADO
 DATOS DE FILIACIÓN

• NOMBRES Y APELLIDOS: XXX

• EDAD: 27 AÑOS
• FECHA DE NACIMIENTO: 1/3/1995
• LUGAR DE NACIMIENTO: PASCO
• GRADO DE INSTRUCCIÓN: SUPERIOR COMPLETA
• PROFESIÓN: OBSTETRA
• FECHA DE EVALUACIÓN: 29/6/2022
 MOTIVO DE CONSULTA

Usuaria acude A consulta psicológica por primera vez en compañía de su madre. Usuaria refiere
que desde el mes de febrero del 2022, se siente mal debido A que terminó la relación con su pareja,
“A partir de ello he presentado temblores corporales fuertes” “dolor de pecho”, estado de animo
disminuido “llanto frecuente”, dificultades para dormir, anhedonía, perdida de interés en realizar
sus actividades, culpa. Aunque los inconveniente los empezó A tener desde el 2021 cuando su
pareja “era celoso, por ello le plantee que solo nos viéramos de vez en cuando”, “además me enteré
que regresó con su ex enamorada”.
 PRUEBAS APLICADAS:

TEST DE PERSONALIDAD DE INVENTARIO DE BECK

MILLON
RESULTADO: • RESULTADO: Sintomatología depresiva
grave.
Indicadores de personalidad autodestructiva,
trastorno somatomorfo, predispoción para
distimía, depresión grave.
 ANAMNESIS
HISTORIA FAMILIAR
• Usuaria que vive con ambos padres, hija única de familia nuclear.
• Conoció a sus abuelos pero no vivió con ellos.
• Padres sobreprotectores ya que desde niña padres la cuidaban para que no le ocurra nada y no le falte nada sin
embargo piensa que padre fue quien la engrió más que la madre por ello que aprecia más a su padre ya que madre es
de carácter “fuerte”.
• Conflicto con la madre debido a que le gusta tomar decisiones por ella y por la poca comprensión de situación
actual de la hija.
• Padres muy involucrados en la recuperación de la usuaria.
• Conflicto con la prima por parte de la madre ya que en la universidad la trataba mal.
• Niega antecedentes de enfermedades nerviosas en la familia.
 GENOGRAMA
FAMILIA XX

XX
XX
5to de secundaria
5to de secundaria
Mina 51 Ama de casa
Casado 51 Casada
Aparentemente sano
Aparentemente sano

XX
Bachiller
Obstetricia
Soltera
27
Aparentemente sana
NIÑEZ ANAMNESIS
• Madre comenta que de niña su hija era muy cariñosa, desenvuelta, ya que le gustaba participar en todo sin embargo
ellos como padres la cuidaban para que no le ocurra nada lo cual le dificultaba tomar sus propias decisiones.
• Embarazo de la madre fue planificado, nació por parto normal, la alimentaron con leche materna.

EDUCACIÓN
• Fue a la escuela a los 6 años le gustaba ir a la escuela con tendencia al liderazgo.

TRABAJO
. Usuaria nunca trabajo, dependía económicamente de los padres debido a que se encontraba realizando su internado y
porque madre no quería que trabaje hasta que tenga su titulo profesional. En la actualidad esta trabajando como
auxiliar en un centro de educativo de nivel inicial.
CAMBIOS DE RESIDENCIA
• Nunca cambio de residencia solo de domicilio.

ACCIDENTES O ENFERMEDADES
• Ningún accidente, aparentemente sana a nivel físico, antecedentes de sobredosis de medicamentos .
VIDA SEXUAL
• Menstruo a los 13 años para lo cual ya estaba preparada pero de todas formas se asustó. Menstruación regular.
• Enamoramiento a 18 años, ultima relación desde los 21 años.
HÁBITOS E INTERESES
• Cuando usuaria llego por los síntomas no tenia ganas de realizar sus actividades, dejo de frecuentar a sus
amistades, de religión católica, niega antecedentes de consumo de alcohol o drogas.
SUEÑO
• Al inicio usuaria presentaba problemas para dormir y en ocasiones presentaba pesadillas y miedo de volver a
ver a su ex pareja.
 DIAGNÓSTICO
• TRASTORNO DE ADAPTACIÓN (F43.2)
La CIE-10 los define como estados de malestar subjetivo acompañados de alteraciones
emocionales que suelen interferir con la actividad social y que aparecen en el período
de adaptación a un cambio biológico significativo o a un acontecimiento vital es- tresante.
• TRASTORNO DEPRESIVO MODERADO (F32.1)
 TRATAMIENTO
MÉDICO Y O PSIQUIÁTRICO

Cetralina
Clonazepam
 TRATAMIENTO
ENFOQUE COGNITIVO CONDUCTUAL
• TRASTORNO DE ADAPTACIÓN (F43.2)

12 sesiones de psicoterapia
4 atenciones de medicina OBJETIVO: Ayudar a sobrellevar el proceso
8 sesiones de grupo de ayuda mutua
de duelo por separación o ruptura amorosa.
6 visitas domiciliarias
4 sesiones de psicoeducación
12 sesiones de actividad física
• TRASTORNO DEPRESIVO MODERADO (F32.1)

8 Sesiones de psicoterapia OBJETIVO: Que la usuaria pueda reincorporarse a

6 atenciones por medicina nivel de todas las esferas de su vida modificando la
manera como piensa y como actúa.
5 sesiones de grupo de ayuda mutua
1 visita domiciliaria
2 sesiones de psicoeducación
ANEXOS

VIDEO
 FOTOS

GAM

VISITAS DOMICILIARIAS
 ACTIVIDADES CON LA FAMILIA

• EL DUELO
• USO DEL MEDICAMENTO
• IMPORTANCIA DEL SOPORTE FAMILIAR
• SOBREPROTECCIÓN
• TOMA DE DECISIONES DE LA USUARIA