CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA

DEFINICIÓN
 Cardiopatia isquemica es considerada un grupo de síndromes íntimamente
relacionados que producen isquemia miocárdica, es decir un desequilibrio
entre el aporte y las demandas de sangre oxigenada por el corazón.

La causa más frecuente de isquemia miocárdica es la ateroesclerosis de las

arterias coronarias epicárdicas.
Etiologia
 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

 CLASIFICACIÓN
 Los pacientes con cardiopatía isquémica pertenecen a dos grandes grupos:
 Angina de pecho
estable
 Síndrome coronario agudo este a su vez,
 Infarto agudo del miocardio con elevación del segmento
ST,
 Angina inestable
 infarto del miocardio sin elevación del segmento ST
 CARDIOPATÍAS
ISQUÉMICA
Factores de Riesgo Cardiovascular: No
Modificables:
• Edad
• Sexo.
• Menopausia
• Herencia.
• Antecedentes personales de enferm.
coronaria. Diabetes mellitus.
• Resistencia a la insulina. Hipertrofia
ventricular Izquierda.
 CARDIOPATÍAS
ISQUÉMICA
Factores de Riesgo
Cardiovascular: Modificables:
• Tabaquismo. Hipertensión Arterial.
• Aumento del LDL-colesterol.
Disminución del HDL-colesterol.
Obesidad.
• Sedentarismo. Alcohol y café.
• Alteraciones de la coagulación.
ANGINA
ESTABLE
 ANGINA ESTABLE.

Es provocada aumento de la demanda del consumo de O2 que

no puede ser satisfecha debido al insuficiente aporte
miocárdico que, alcanzado el umbral de isquemia, ocasiona
dolor.
Los varones constituyen el 70% de los pacientes con
angina. El desencadenante mas común es el esfuerzo.
 Angina Estable.

Características clínicas:
Varón de 50-60 años o mujer de 65-75 años.
Sensación de asfixia, opresión, pesadez o dolor
precordial. Puede durar 1-5 minutos.
Se alivia con el reposo.
Examen físico dentro de limites normales
Clasificación de la severidad de la Angina Sociedad
Canadiense de Cardiología
CLAS ESFUERZO QUE DESENCADENALA ANGINA LIMITACIÓN DE LA ACTIVIDAD
E COTIDIANA

I Ejercicio prolongado No
II Caminar mas de Liger
dos cuadras a

III Caminar menos de dos Moderada

cuadras

I Mínimo o en Grav
V reposo e
Angina Estable.

Pruebas de Laboratorio.

Electrocardiograma en reposo.

Electrocardiograma de

esfuerzo. Coronariografia.

Estudios por imágenes de la

perfusión miocárdica de
esfuerzo.
 Angina Estable.

Electrocardiograma en reposo.
Ondas Q significativas compatibles con IAM previo.
Depresión o elevación del segmento ST en reposo.
Inversión de la onda T que sugiere isquemia
miocárdica.
 Angina Estable.

Electrocardiograma de esfuerzo.
Nueva depresión del segmento ST > 1 mm.
Nueva depresión del segmento ST > 2mm en múltiples
variaciones. Imposibilidad para hacer ejercicio por mas de 2
minutos.
Desarrollo de arritmias ventriculares con el ejercicio.
Angina Estable.

Tratamiento.
Identificación y tratamiento de los factores
agravantes. Adaptación de la actividad.
Tratamiento de los factores de
riesgo. Farmacoterapia.
Revascularización Coronaria.
 Angina Estable.

Tratamiento Farmacológico.

Aspirina. ASA

Betabloqueadore

s. Nitratos.

Antagonistas de los canales de

Calcio. Reducción de Lípidos.

Angina Estable.

Aspirina: 81-325 mg. VO cada día.

Clopidogrel:75 mg. VO cada día.
Ticlopidina:250 mg. VO 2 veces al
día.

Betabloqueador
es: Metoprolol
Atenolol.
Angina Estable.

Nitratos.
Nitroglicerina sublingual.
Nitratos de acción
prolongada. Ungüento de
nitroglicerina.
Parche TD de Nitroglicerina
Angina Estable.

Antagonistas de los canales de calcio.

 Nifedipina: 30-90 mg. /día.
 Diltiazem: 60-120 mg. 2v/día.
 Verapamilo: 80-240 mg. cada día
1v/día.
 Amlodipino: 5-10 mg. cada día.
 SÍNDROME
CORONARIO
AGUDO
 Angina
Inestable

Síndrome coronario agudo de presentación heterogénea, casi

siempre secundario a una enfermedad aterosclerosa, que se
caracteriza por un desequilibrio entre el aporte y la demanda
de O2 y que puede progresar a infarto del miocardio o la
muerte.

Puede presentarse de la manera siguiente:

 Angina de reposo que aparee la semana previa.
 Angina de reciente inicio de clases III o IV CCCS.
 IAM sin elevación del segmento ST.
 Angina post infarto.
ANGINA
75% son
INESTABLE
varones

TROMBOSIS
POR PLACA
DE
ATEROMA
 Dolor retroesternal o
epigastrio se irradia a
cuello, hombro izq o brazo

Gran zona de isquemia del

miocardio= diaforesis, piel EKG
Depresión del seg S-T elevación
pálida y fría, taquicardia
transitoria
sinusal 3ro 4to ruido cardiaco, Inversión de la onda T
puede haber hipotensión y
estertores en bases Indicadores biológicos
pulmonares Creatincinasa
CK-MB
Troponina I
> T: Mortalidad
Características de la angina
inestable

 Surge con el reposo

 Intensa, con duración mayor a 10 min
 Comienzo reciente
 Su perfil es de intensificación
constante
 ANGINA
INESTABLE.

DIAGNOSTICO.

Ni síntomas clínicos, ni signos EKG O Angiográficos

permiten discriminar entre AI e IAM sin elevación del S-T.

Confirmación Enzimática
 Angina Inestable.

Clasificación de la angina inestable (Braunwald).

Gravedad. Circunstancias Tratamiento recibido.
clínicas.
Clase I Clase A. Clase 1.
Angina de reciente Angina Angina sin
inicio. inestable tratamiento.
Clase II. secundaria. Clase 2.
Angina en reposo Clase B. Angina con
o subaguda. Angina inestable sin tratamiento
Clase III. factores causales identif. convencional.
Angina en reposo Clase C. Clase 3.
o aguda. Angina post-infarto Angina con
dosis máximas
de
Manual de Urgencias Tx. 2 Edición, Cáp.. 5 Pág.. 47.
Cardiovasculares
ª
 Angina Inestable.

Tratamiento.
Aspirina.
Heparina sin fraccionar.
Antagonistas del receptor del
GPIIb/IIIa. Nitratos.
Bloqueadores
B. Analgésicos
IECA.
EMPLEO CLÍNICO DE ANTITROMBINICO
Aspirina DI: 162-325 mg seguido de 75-160mg por
Clopidogre d. DI: 300 mg seguido de 75mg cada dia
l
HEPARINAS
Dalteparina 120 UI/Kg sc c/12 h
Enoxiparina 1 mg/Kg de peso sc c/12 h
HNF DI 60-70 UI/h seguido de 12-15
ANTIPLAQUETARIOS IV UI/h

Abcixima 0.25 ug./kg. Luego 10 ug./min. por 12 horas-

b 24 h
Eptifibat 180 ug./Kg., luego 2 ug./kg./min. por 72-76 h.
ida 0.4 ug./Kg./min. en 30 min., luego 0.1
Tirofiban ug./kg./min.
por 48 h a 96
h
ANGINA VARIANTE DE
PRINZMETAL
Dolor isquemico en reposo y
por las noches pero no en
al ejercicio, se considera
angina inestable.
CARACTERIZADA POR UN
ESPASMO DE UNA ARTERIA
CORONRIA

Se asocia a personas
jóvenes y presenta
elevación transitoria
del segmento S-T
Angiografía muestra
espasmo coronario
transitorio como signo
Dx
 Infarto Agudo al
Miocardio.

 Es la máxima expresión de la insuficiencia coronaria

y se traduce patológicamente por la existencia de
necrosis de una zona del músculo cardiaco
consecutiva a isquemia del mismo.
 Factores de riesgo para aterotrombosis

Estados hipercoagulables Estilo de vida: Hiperlipidemia

tabaquismo, dieta,
Hiperhomocisteinemia falta de ejercicio. Hipertensión

Diabetes ¿Infección?

Obesidad Edad
Aterosclerosis
Genéticos
Sexo
Manifestaciones aterotrombóticas
(IAM, EVC isquémica, EAP, muerte vascular)
American Heart Association. Heart and stroke Facts: 1997 Statistical Supplement; Wolf. Stroke
1990;21 (suppl 2):
II-4-II-6; Laurila et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:2910-2913; Grau et al. Stroke
1997;28:1724- 1729;
Graham et al. JAMA 1997;277:1775-1781; Brigden. Postgrad Med 1997;101(5):249-262
D
X
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

DIAGNOSTICO
.
Historia clínica.
Cambios
electrocardiográficos.
Marcadores cardiacos sericos.
25% con IM en
cara ant H-
SNS Presenta
taquicardia
hipertensión
 Infarto Agudo al
Miocardio.

PRESENTACION EN EL ANCIANO:
 Sólo la minoria presenta el cuadro clinico
 característico.
PRESENTACION ATIPICA:
 Disnea Insuficiencia Ventricular Izquierda
 Confusión Bajo Gasto cardiaco
 Palpitaciones Arritmias
 Naúseas/Vómitos incohercibles
 Debilidad Bajo Gasto cardiaco
 Sincope
 Gangrena Periférica Embolia por trombo mural
 Embolia pulmonar
 Muerte Súbita

 Infarto Agudo al
Miocardio.

FASES CRONOLÓGICAS DEL IAM:

1. Aguda (primeras horas a 7 días)

2. Recuperación o Curación (7 a 28 días)

3. Cicatrización (29 días o más)

 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Clasificación de Killip y
Kimball.
Tipo Características. Incidencia. Mortalidad
%.
Sin signos de
I 30- 8
congestión
40
pulmonar o shock.
Congestión pulmonar
II 20- 3
mínima o ritmo de
50 0
galope.
III Edema 5- 44
pulmonar. 10
I Hipotensión y 10
V shock.
80-100
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.
Área.
Derivación. Arteria coronaria. V2-
Anterior.
Sept V4. Desc. anterior izq.
V1-V2. Desc. anterior
al. V
Anteroseptal. 1-V4.
izq. Desc. anterior izq.
Lateral. DI, aVL, V5-V6. Desc. Ant. izq., circunfleja
izq.
Anterolateral. DI, aVL, V3-V6.
Desc. Ant. izq., circunfleja
Anterior extenso. DI, aVL, V1-
izq. Desc. Ant. izq.,
Inferior. V6. DII, DIII,
Posteri circunfleja izq.
aVF. V1-V3
or. Derecha.
DII, DIII, aVF, Circunfleja distal izq.
Ventricular V 4R. guía practica para le interpretación y tratamiento, 3 edición, sección V, Pág. 96-112
derch.
Arritmias:
Derecha.
Arritmias: guía practica para le interpretación y tratamiento, 3 edición, sección V, Pág. 4
 INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO.

Electrocardiograma.
Elevación del segmento

ST. Cambios en la onda T.

Ondas Q.

Localización.
 INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO.
ENZIMAS
CARDIACAS.

Enzima. Inicio. Máximo. Descenso.

Mioglobina. 1,5-2. 6-7. 24.

CPK. 4-8. 24. 3-4 días.

Troponinas. 3-12. 24-48. 5-14 días.

LDH. 24-48 3-6 días 8-14 días

Manual Washington de Terapéutica Medica, 30 edición, Cáp.. 5 Pág. 107.

 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL.

Pericarditi

s.

Miocarditis

.
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Medidas generales:
Oxigeno: 2-4 Lt/min. por cánulas
nasales. Ansiolíticos: diazepam,
bromazepan.
Analgésicos: morfina 2-8 mg IV cada 5
minutos meperidina 25-50 mg IV cada 15
min.
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Tratamiento antiplaquetario:
Aspirina 160-325 mg.
Anticoagulacion:
Heparina 60-80 U/Kg., luego a 14 U/Kg/h.
B-Bloqueadores:
Metoprolol 5 mg. cada 5 min. Hasta 15 mg, luego 50
mg.
cada 6-12 h.
Atenolol 100 mg. VO cada día.
Esmolol 0.5 mg/Kg. IV, luego 0.1 mg/Kg/min.
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
B – Bloqueadores contraindicaciones:
Estertores en mas de 1/3 de los campos
pulmonares. Frecuencia cardiaca < 60 lpm.
PA sistólica < 90 mmHg.
Intervalo PR > 0.24 seg.
Bloqueo AV grave (20-30
grado).
Broncoespasmo. Vasculopatia
periférica grave. Disfunción
sistólica del VI.
 INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Nitratos: (dolor precordial)
Nitroglicerina sublingual 0.4 mg., luego IV 10
ug./min. EXCEPTO.
Bradicardia excesiva (FC<50
lpm) Hipotensión (PAS < 90
mmhg)
Taquicardia sinusal marcada (FC>110 lpm)
IAMVD.
 INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.

Reperfusión coronaria inmediata:

Angioplastia coronario endoluminal

percutanea. Fibrinoliticos.
 INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Fibrinoliticos.
 Alteplasa: 15 mg. IV, luego 0.75 mg./Kg.
IV en 30 min., luego 0.5 mg./Kg. IV en 60
min.
 Reteplasa: 10 U IV en 2 min., luego en 30
min. 10 U IV.
 Estreptocinasa: infusión IV 1,5 mill U en
 INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.

Fibrinoliticos.
- Anistreplasa: Bolo de 30 U en 5 – 10
min.
- Uroquinasa: 1.5 millones de UI en bolo
+
1.5 millones en
perfusión durante 60 -
90 min.
 Infarto Agudo al Miocardio.

Tratamiento.
Angioplastia coronario endoluminal
percutanea.
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Revascularizaci
on Quirúrgica.
 Infarto Agudo al Miocardio.

COMPLICACIONES.
Mecánicas.
Rotura de la pared libre del ventrículo
izquierdo. Rotura del tabique interventricular.
Insuficiencia mitral.
Extensión del infarto.
Seudoaneurisma ventricular.
Aneurisma ventricular.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

COMPLICACION
ES.
Choque
cardiogenico.
Eléctricas: Arritmias.
Pericarditis aguda.
Síndrome de
Dressler.
 TRATAMIENTO POST-INFARTO
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO POST-
INFARTO

- •B. Bloqueadores.
- IECA
•Estatinas
-
•ASA + Clopidogrel
- por 12 m, luego ASA
sola
 BIBLIOGRAFI
A

1- Soler Soler J. Cardiopatía isquémica crónica. En: Medicina Interna.

Masson S.A. Barcelona 2005 :976-82.
2- Fernández Avilés F. Infarto agudo de miocardio. En: Medicina
Interna. Masson S.A. Barcelona 1997:983-1002.
3- Sanz Romero GA. Cardiopatía isquémica. En: Medicina Interna

4. Farreras Rozman. Mosby-Doyma libros. Madrid 1995:533-52 .