MIASTENIA GRAVIS

DR. JUAN JOSÉ JUÁREZ MEDRANO

MEDICINA INTERNA
DIRIGIDO A: ESTUDIANTES DE 6º AÑO DE MEDICINA
DEFINICIÓN
• La miastenia grave
• (MG, myasthenia gravis) es un trastorno neuromuscular caracterizado por debilidad y fatiga
fácil de músculo estriado.

• La miastenia grave (MG) es una enfermedad autoinmunitaria que conlleva la disfunción

postsináptica, mediada por anticuerpos, de la unión neuromuscular del músculo esquelético,
provocando debilidad y fatiga.
EPIDEMIOLOGÍA

• La MG no es una enfermedad rara, y su prevalencia en la población estadounidense es de dos

a siete casos en 10 000.
• Afecta a personas de todos los grupos de edad, pero su incidencia máxima se observa en
mujeres entre los 21 y 39 años, y en los varones entre los 50 y los 69 años.
• De forma general, la frecuencia de ataque es mayor en las mujeres que en los varones, con
una proporción de 3:2, en promedio.
FISIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA

• El defecto fundamental es la disminución en el número de receptores de acetilcolina activos

(AChR, acetylcholine receptors) en las uniones neuromusculares, a causa de un ataque
autoinmunitario mediado por anticuerpos.
 FISIOPATOLOGÍA

• Estos anticuerpos aminoran el número de los receptores que están activos en las uniones
neuromusculares, por medio de tres mecanismos diferentes:
• 1) Recambio acelerado de los AChR por mecanismos que comprenden los enlaces cruzados y
la endocitosis rápida de los receptores.
• 2) Daño de la membrana muscular postsináptica por parte del anticuerpo, junto con la acción
del complemento.
• 3) Bloqueo del sitio activo del receptor acetilcolínico, es decir, el sitio que por lo general se
une con la Ach.
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA

• La respuesta inmunitaria a la cinasa mioespecífica (MuSK, muscle-specific kinase), proteína

que participa en el agrupamiento de los receptores en las uniones neuromusculares, también
ocasiona miastenia grave, y en experimentos se ha demostrado disminución en el número de
AChR. En casi 40% de los pacientes sin anticuerpos contra AChR existen anticuerpos contra
MuSK.
FISIOPATOLOGÍA

• Una pequeña proporción de pacientes negativos para ambos anticuerpos tiene anticuerpos
contra otra proteína de la unión neuromuscular, la proteína 4 relacionada con el receptor
para lipoproteína de baja densidad (lrp4, low-density lipoprotein receptor related protein 4),
importante para la aglomeración de AChR.
FISIOPATOLOGÍA

• No se conoce en detalle la forma en que comienza la respuesta autoinmunitaria y se

perpetúa en la MG, pero al parecer en tal fenómeno interviene el timo. Dicha glándula es
anormal en alrededor de 75% de los pacientes con MG y anticuerpos positivos contra AChR
(AChR, antibody positive MG); en cerca de 65%, dicho órgano presenta “hiperplasia”, con la
presencia de centros germinales activos detectados por medio de histología, a pesar de que
el timo hiperplásico no está obligadamente agrandado. El adicional 10% de los pacientes
tiene tumores tímicos (timomas).
 CUADRO CLÍNICO
CARACTERÍSTICAS DE LA DEBILIDAD

 Se intensifica con el uso repetido.

 Se intensifica al final del día.
 Mejora con el reposo o el sueño.
 Exacerbaciones y remisiones espontáneas.
 Las infecciones, menstruación, exposición al calor, insomnio y ansiedad desencadenan una
crisis.
 Predominio proximal y asimétrica con reflejos osteotendinosos usualmente conservados y sin
pérdida de la sensibilidad.
 CUADRO CLÍNICO
MANIFESTACIONES ESPECÍFICAS

• Diplopía
• Ptosis (50% de los casos)
• Debilidad al masticar
• Dificultad para deglutir
• Voz nasal
• Debilidad generalizada
• Debilidad de músculos extensores del cuello
• Disnea

Harrison, principios de medicina

interna 20º edición.
Toro, Yepez, Neurología, 2º
edición.
Toro, Yepez, Neurología, 2º
edición.
 DIAGNÓSTICO
PRESENCIA DE ANTICUERPOS

• Anticuerpos anti receptor de Acetilcolina

• Presentes en alrededor de 85% de pacientes con miastenia generalizada, pero sólo en
alrededor del 50% de sujetos con miastenia circunscrita a los músculos extraoculares.
 DIAGNÓSTICO
PRESENCIA DE ANTICUERPOS

• Anticuerpos anti MuSK

• Se ha observado que los anticuerpos contra MuSK se desarrollan en cerca de 40% de los
pacientes sin el anticuerpo contra el AChR y que tienen MG generalizada.
• Los anticuerpos contra MuSK rara vez se presentan en individuos que tienen anticuerpos
contra AChR o en la enfermedad circunscrita a los músculos extraoculares.

• Estos pacientes tienen presentaciones clínicas atípicas incluyendo una con debilidad de los
músculos: extensor del cuello, hombros y de la respiración. Y otra variante con debilidad
oculobulbar severa, debilidad fija de la musculatura facial y debilidad de la lengua y
musculatura faríngea con pobre respuesta al tratamiento.
 DIAGNÓSTICO
PRESENCIA DE ANTICUERPOS

• Anticuerpos anti Lrp4

• Anticuerpos anti agrina

• Otros anticuerpos…
 DIAGNÓSTICO
ESTUDIOS ELECTRO
DIAGNÓSTICOS

• La estimulación repetida de nervios puede aportar datos diagnósticos útiles en la MG

• Es mejor estudiar los músculos débiles o los grupos proximales. Los choques eléctricos se
aplican con un ritmo de 2 a 3 segundos a los nervios apropiados y se registran los potenciales
de acción muscular. En sujetos sanos, la amplitud de los potenciales provocados de acción
muscular no cambia con los ritmos de estimulación mencionados. Sin embargo, en enfermos
de miastenia se advierte una disminución rápida >10% en la amplitud de las respuestas
provocadas.
 DIAGNÓSTICO
PRUEBA CON
ANTICOLINESTERÁSICOS

• Test de Tensilon (Edrofonio)

• Escoger una respuesta clínica fácilmente valorable (ptosis, habla, tiempo que resiste
mantener brazos hacia adelante en abducción).
• Canalizar al paciente, colocar monitor cardíaco y tener listo el carro de paro.
• Administrar 2 mg de Edrofonio EV en bolo, si no mejora y no hay efectos adversos administrar
8 mg EV en bolo y valorar respuesta.
 DIAGNÓSTICO
PRUEBA CON
ANTICOLINESTERÁSICOS

• Tener en cuenta…

1. Grupo farmacológico: anticolinesterásico.

2. Inicio de acción del Edrofonio: 30 segundos.
3. Duración de la acción: 5 minutos.
4. Efectos adversos: náuseas, vómito, diarrea, sialorrea, fasciculaciones, síncope, bradicardia.
 DIAGNÓSTICO
PRUEBA DE HIELO
 Prueba simple y rápida que puede realizarse a la cabecera del paciente.

 Alta sensibilidad y especificidad para diferenciar Ptosis miasténica de otras causas de

Ptosis.

 Método: colocar hielo en el párpado débil durante 5 minutos, asegurándose que el

hielo esté cubierto para evitar daños por el mismo. Una mejoría en el aumento de la
hendidura palpebral mayor de 2 mm se considera una prueba positiva.

 Prueba alternativa al test de Edrofonio.

 TRATAMIENTO
ANTICOLINESTERÁSICOS

Piridostigmina
Inicio de acción: 30 minutos
Duración de la acción: 3-4 horas
Dosis habitual: 30-60 mg VO cada 4-6 horas

 Fisostigmina
 Neostigmina
 TRATAMIENTO
TIMECTOMÍA

2 indicaciones:

1. Timoma

2. Como tratamiento de MG

La timectomía suele recomendarse en todos los pacientes con MG en los que se inicia la
enfermedad antes de los 55 años, independientemente de la presencia de hiperplasia tímica o
timoma.

Washington, manual de
terapéutica médica 35º edición.
 TRATAMIENTO
INMUNOSUPRESORES

1. Corticoesteroides (alta dosis)

2. Azatioprina
3. Micofenolato mofetilo
4. Ciclosporina
5. Tacrolimus
6. Ciclofosfamida
 TRATAMIENTO
CONCENTRADO INMUNOGLOBULÍNICO Y
PLASMAFÉRESIS

• Plasmaféresis:
• El plasma que contiene los anticuerpos patógenos es separado de forma mecánica de las células
hemáticas, que son devueltas al paciente. Por lo común, se practica un ciclo de cinco cambios (3 a 4 L
por cambio) en un lapso de 10 a 14 días.
• Inmunoglobulina
• 2 g/kg/peso, dividida típicamente en 5 días.
CRISIS MIASTÉNICA

• Exacerbación de la debilidad que pone en peligro de muerte inmediata a corto plazo al paciente y que a
menudo conlleva a ventilación mecánica al paciente por debilidad intensa del diafragma y músculos
intercostales.

• Tratamiento: esteroides en dosis altas, plasmaféresis e Ig EV.

CRISIS COLINÉRGICA

• Exacerbación de la debilidad secundaria a los anticolinérgicos (puede acompañarse de diarrea,

broncorrea, sialorrea, diaforesis).

• Prueba confirmatoria: suspender temporalmente los anticolinérgicos.

Harrison, principios de medicina Washington, manual de
interna 20º edición. terapéutica médica 35º edición.