Apuntes Monografico Hombro Valencia

TE
MA
RIO
CURSO MONOGRÁFICO DE HOMBRO

PROFESOR: LLUÍS PUIG
CURSO http://www.sfre.org
MONOGRÁFICO
DEL HOMBRO
SOCIÉTÉ FRANÇAISE
1era PARTE 2a PARTE
RÉÉDUCATION ÉPAULE
Anatomía Historia
Y y
Sr. Lluís Puig Torregrosa
Biomecánica Evolución
Fisioterapeuta
www.lluispuig.cat
3era PARTE 4arta PARTE
Exploración Tratamiento
http://fisioterapiaespatlla.blogspot.com/
h //fi
PRÁCTICA PRÁCTICA
Valencia
22 y 23 Marzo 2018 @fisioinquiet lpuigt@gmail.com
LABRUM
ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA
1era PARTE
El labrum dobla la profundidad de la glena y aumenta la estabilidad de
la cabeza humeral
EL INTÉRVALO DE LOS ROTADORES ESTRUCTURA ANATÓMICA DEL MANGUITO
ATENCIÓN! FRÁGIL!!!!
El movimiento de extensión asociado a la rotación
5 CAPAS
medial distiende de manera considerable esta
zona frágil de 0,6mm de espesor (4)
Mano-espalda deberá estar prohibido

durante la etapa de recuperación y también
en las AVD = Distiende el intérvalo 2cm
DIFERENTE
ORIENTACIÓN
(5)
Punto de debilidad entre la parte superior del Subescapular y la parte (4) Clarck JM, Harryman DT II : Tendons, ligaments and capsule of the rotator cuff. J Bone Joint Surg 74A, 1992:
713-725.
anterior del Supraespinoso
(5) Gohlke F, Essigkrug B, Schmitz F.: The pattern of te collagen fiber bundels of the capsule of the glenohumeral
joint. J Shoulder Elbow Surg 3, 1994: 111-128.
¿PORQUÉ EL SUPRAESPINOSO ES EL MÁS TOCADO?

BIOMECÁNICA DEL MANGUITO
La diferencia de módulo de elasticidad entre las diferentes zonas de
la cofia pueden posiblemente explicar ciertas LESIONES (roturas)
intra-tendinosas provocadas por los deslizamientos diferenciales
entre las diferentes zonas en el momento de las rotaciones
Por lo tanto no trabaja de manera homogenea!!

(6) Itoi E, Berglund Lj, Grabowski JJ, et al: Tensile properties of the supraspinatus tendon. J Orthop Res 13,
1995: 578-584.
BIOMECÁNICA DEL MANGUITO (Funciones)
BIOMECÁNICA
- Los tendones de los 4 músculos

se juntan para formar una
- Podría constituir un mismo músculo, « napa » tendinosa que se
pero la espina de la escápula divide el inserta en los tubérculos • Modificación de las cargas biomecánicas del hombro, sin modificación de
músculo en 2. humerales a un lado y otro de la la anatomía.
corredera bicipital. • La ES se ha convertido en un instrumento y las fuerzas de COMPRESIÓN
El manguito tiene 2 Funciones: sobre la glena se han transformado en fuerzas de TRANSLACIÓN
una función motriz y una
función estabilizadora
• De todas las estructuras anatómicas del hombro, son los tendones del
manguito los que pagan este tributo y a su vez el envejecimiento.(3)
Toda la patología es secundaria al fallo de esta función y uno de los
objetivos del tratamiento será de restaurarla. (3) Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S, Van Holbeeck M.: Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. J Bone Joint
Surg, 1995, 77-B, 296-298.
PROCESO NATURAL ENVEJECIMIENTO LESIONES DE MANGUITO
100% Capacidades
Funcionales • Las LESIONES (roturas) de manguito son frecuentes después de
los 50 años
Población de Calidad • Si hay una patología del manguito de un lado, existe un 56% de
20 años ningún tisular posibilidades de tener un problema en el otro
manguito con
• A los 70 años 1 persona de cada 2 presenta una LESIÓN (rotura)
RMN normal del manguito
• A los 80 años, un 70% de la población presenta una LESIÓN
EDAD (rotura)
ROTURAS???? BIOMECÁNICA
NO TRANSFIXIANTES TRANSFIXIANTES
SUPERFICIAL
PLANO
HORIZONTAL
PLANO SAGITAL
• No deberíamos hablar de
ROTURAS P. Boileau (IV INTRATENDINOSA
Congreso SFRE Nov 2010)
deberíamos hablar de
diferentes GRADOS de DEBERÍA EXISTIR UN EQUILIBRIO
lesiones del manguito.
TIPOS DE LESIONES
CARA PROFUNDA
BIOMECÁNICA BIOMECÁNICA
DESCENTRAJE
ANT-SUP DESCENTRAJE
SPIN
DINÁMICA
1) Ecuación en el plano sagital
DINÁMICA
2) Ecuación en el plano Horizontal
•COMPRESIÓN (Músculos del manguito) •CIZALLAMIENTO (Deltoides)
Si el Manguito de los
rotadores presenta un
balance rotatorio
RE equilibrado
Fuerzas RE = Fuerzas RI
Existen Fuerzas de Compresión y cizallamiento constantes
Fuerzas ascendentes = Fuerzas descendentes RI

(7) Marc T. Rééducation des tendinopathies de la coiffe des rotateurs par la méthode CGE. kinésithérapie KS nº (7) Marc T. Rééducation des tendinopathies de la coiffe des rotateurs par la méthode CGE. kinésithérapie KS nº
470-Octobre 2006 19-21 470-Octobre 2006 19-21
FACTORES DE DESCENTRAJE DESFILADEROS
• Subacromial
• Subcoracoideo
LOS FACTORES ACTIVOS LOS FACTORES PASIVOS
DE DESCENTRAJE DE DESCENTRAJE
Adaptación de la Cápsula
Los rotadores internos y Posterior + Información
errónea del Sistema
mal llamados abajadores
Nervioso: Alteraciones de
la Cinemática
BURSA LA CÁPSULA ARTICULAR
• Función • Función Mecánica

Informacional y
Propioceptiva
=> Provocando => Persistencia de los
contracturas musculares
descentrajes
periarticulares
(Etude Harryman -1990)
(Etude C. Guanche - 1995)
El mal funcionamiento articular genera malas informaciones

capsulares que provocan contracturas musculares de protección
ESTADIO I ESTADIOS NEER
BIOMECÁNICA
Lesión reversible. Sobreuso tendinoso deportivo o
profesional. Dolor de conflicto sordo después del
ejercicio. Evolución del dolor durante la actividad.
La ausencia de deslizamientos de la
Disminución de la actividad y el sueño alterado. art. acromio-clavicular es
responsable del 10 % al 50 % de la
pérdida de movilidad Pero a veces
ESTADIO II
del 100 % de los dolores.
Degeneración y fibrosis del
tendón que provocan un
engrosamiento del mismo ARTICULACIÓN
(Tendinosis).DISMINUCIÓN DEL
ESPACIO ACROMIOCLAVICULAR
ESTADIO III
Rotura tendinosa. La rotura
prolongada del manguito
provoca un descentraje superior
La clavícula se desliza adelante en
que origina la omartrosis el momento de la elevación del
excéntrica del hombro. brazo y para atrás en el momento
de la extensión.
La cabeza humeral se desliza debajo del tendón del bíceps

HISTORIA
El tendón no está inflamado es la vaina que desarrolla una
sinovitis, la tendinitis del bíceps NO EXISTE!
El bíceps puede sufrir 2 tipos de presión:
•En la elevación en los deportes de lanzamiento,
•Pero la mayoría de veces, la componente de elevación del

deltoides en movimiento (Trabajo con el ratón)
2a PARTE
La subluxación de la porción larga del bíceps es un fenómeno irreversible.
La única solución es quirúrgica: Tenotomía o tenodesis
HISTORIA HISTORIA
• DUPLAY 1872 la “PEH”, con la periartritis escapulohumeral,
dice que hay una mayor afectación a la articulación
supraacromial: acromion, troquíter y bursa..
• DE SEZE 1964 dice que hay 3 tipos de signos:

(2)
– Hombro doloroso: tendinitis, bursitis....
– Hombro pseudoparalitzado: rotura parcial o total del 1972
manguito
Empieza a verse el ORIGEN MECÁNICO Desequilibrio MANGUITO vs DELTOIDES
– Hombros bloqueados: problema en la cápsula articular
REEDUCACIÓN= Fisioterapia antiálgica
• NEER 1972 “Impingement” articulación suprahumeral,
conflicto subacromial. Grados: I: Bursitis, tendinitis; grado II:
rotura parcial del supraspinoso; grado III: rotura total del 1984.- Troisier CONTRAINDICA la Movilización en las rigideces,
manguito. Crea la acromioplastia.
La MOVILIZACIÓN contra las rigideces ACTUALMENTE es una
INDICACIÓN
(1) Liotard, J.P; Expert J.M.; Mercanton G.; Padey A.: « Rehabilitación del Hombro » Enciclopedia Médico- (2) Marc T. Coiffe des rotateurs: De la rééducation des abaisseurs au concept global de l’épaule ( CGE).
Quirúrgica 26-210-A kinésithérapie KS nº 492-Octobre 2008 61-63
HISTORIA HISTORIA
Aparecen técnicas: Mennel, Cyriax….

La REEDUCACIÓN será progresiva, dosificada,Técnicas sedativas Revel publica un estudio que se deduce que el trabajo de los abajadores
más manuales que instrumentales. Más FUNCIONAL que largos permite oponerse a la ascensión de la cabeza humeral. Esta
ANALÍTICA. Buscan ergoterapia, gestos de mentira dentro del pequeño Mundo de la Reeducación se habla desde hace más
Suplencia, compensaciones y ayudas técnicas. de 20 años
Se realiza hace más de 20 años y se sabe que MTP Está contraindicado, Maniobra de
Mennel Agrava El desc. Ant. Y que la COAPTACIÓN organiza y La DECOAPTACIÓN
desorganiza
TODAS las publicaciones de la literatura internacional convergen en mostrar
que el subescapular y el infraespinoso son los que se oponen a la ascensión
Rabourdin expone en un artículo la base de la Reeducación moderna. La utilización de de la cabeza humeral.
los Músculos SUBESCAPULAR y INFRAESPINOSO.
Sale el nombre de RAIMON SOHIER
(2) Marc T. Coiffe des rotateurs: De la rééducation des abaisseurs au concept global de l’épaule ( CGE). (2) Marc T. Coiffe des rotateurs: De la rééducation des abaisseurs au concept global de l’épaule ( CGE).
kinésithérapie KS nº 492-Octobre 2008 61-63 kinésithérapie KS nº 492-Octobre 2008 61-63
HISTORIA HISTORIA
Por SUERTE en el 1992 Péninou representando al equipo de l’EFOM

Explica claramente el EFECTO NEFASTO de los MÚSCULOS ABAJADORES, Pero
sin decir explicitamente que NO HAY QUE TRABAJARLOS
La ELEVACIÓN del miembro superior se acompaña de un CAMPANEO LATERAL de
la escápula y la cabeza humeral esta bien centrada gracias a la acción del MANGUITO
en particular del INFRAESPINOSO y SUBESCAPULAR
2008
A la luz de la historia parece que cada autor se haya polarizado sobre un TODOS los MOVIMIENTOS sólo pueden llevarse a cabo sin DOLOR, cuando
parámetro de la biomecánica del hombro sin proponeruna visión global hay una AUSENCIA DE DISFUNCIONAMIENTOS ESCAPULOHUMERALES que
COMPRIMEN las ESTRUCTURAS SUBACROMIALES.
La articulación ACROMIOCLAVICULAR debe estar móvil e indolora
(2) Marc T. Coiffe des rotateurs: De la rééducation des abaisseurs au concept global de l’épaule ( CGE). (2)Marc T. Coiffe des rotateurs: De la rééducation des abaisseurs au concept global de l’épaule ( CGE).
kinésithérapie KS nº 492-Octobre 2008 61-63 kinésithérapie KS nº 492-Octobre 2008 61-63
ACTUALIDAD
• En un gran número
de trabajos,
deportes y aficiones
Los DEPRESORES o ABAJADORES (músculos aductores y rotadores encontramos la
internos: pectoral mayor, redondo mayor, dorsal ancho) NO PUEDEN sobre-solicitación
SER DEPRESORES DE LA CABEZA HUMERAL SÓLO EN CCC. Esta
situación no corresponde al funcionamiento de la extremidad superior. Y del hombro.
TAMBIÉN EN ESTA SITUACIÓN ES NECESARIO QUE LA CABEZA
HUMERAL DEBE ESTAR PERFECTAMENTE CONTENIDA POR EL
MANGUITO Si esta condición no se cumple la cabeza humeral sube y
comprime el manguito de los rotadores.
• Ello hace que dependiendo de la intensidad del trabajo a
realizar o con que se practique el deporte se generen
MICROTRAUMATISMOS
desequilibrios y MICROTRAUMATISMOS
(sobrecargas, microinestabilidades e “impingements”) ¿Qué entendemos?
• El exceso de tensión:
- A nivel del tendón (fibras de fibrocolágeno)
- A nivel de la inserción del hueso
• El exceso de rozamiento:
- Entre el tendón y el arco

coracoacromial
• La PATOLOGÍA muchas veces aparece debido a que los

MICROINESTABILIDAD objetivos profesionales o deportivos exceden la tolerancia
FISIOLÓGICA.
• ¿Qué entendemos?
• DESEQUILIBRIOS
(hiper R.Ext. vs pérdida R.Int)
• MICROTRAUMATISMOS
TENDINOPATÍAS ANALICEMOS LA PATOLOGÍA
• Lesiones producidas por hipersolicitación

TENDINOPATÍA – Tendinopatías (AIOS) (manguito/ bíceps),
Sobrecarga repetitiva forzada
(Lesión bíceps y manguito) lesiones del manguito, conflicto subacromial,
patología art. AC
Fatiga muscular • Microinestabilitat previa

(desequilibrio) – Contexto hiperlaxitud (AMBRI)
• Inestabilidad anterior traumática (TUBS)
TUBS (Traumatic Unilateral Bankart Surgery)

Patología estabilizadores
estáticos (cápsula y labrum) INESTABILIDAD AMBRI (Atraumatic Multidirectional Bilateral Rehabilitation Inferior
Capsular Shift)
AIOS (Adquired Inestability Overstress Surgery)
LESIONES MANGUITO
EXPLORACIÓN
• El tratamiento más
prescrito es la
prescripción de
antiinflamatorios,
problemáticos para el
estómago, provocan
insuficiencias renales
y perturban la
cicatrización tendinosa
3era PARTE
EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN
¿Cuando nos llega un
paciente afecto de INTERROGATORIO
tendinitis en el hombro
que miramos en la
exploración? - Evolución: dolor del hombro izq /dcho « X » meses
- INTERROGATORIO - Debut: progresivo

- INSPECCIÓN a raiz de una caída
- MOVILIDAD a raíz de un gesto forzado
- DESCENTRAJES - Tratamiento anterior: AINES,infiltración,etc...

- TENDONES
- COMPROMISO - RX, Ecografía, Artroescaner, RMN:
EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN
INSPECCIÓN - MOVILIDAD
- NO aporta mucha información excepto - DESCENTRAJES

en CASOS PARTICULARES
- Anterosuperior
- Amiotrofia o parálisis
- Rotura de bíceps - Spin
- …..
- TENDONES
- Tendinopatías / roturas
- COMPROMISO
- Signos Conflicto (Bursitis)
EXPLORACIÓN
TEST DE CONSTANT
• A. DOLOR (15p)
• B. ACTIVIDAD COTIDIANA (20p)
• C. MOVILIDAD ACTIVA (40p)
DESCENTRAJE
OK NEER I NEER II NEER III OMARTROSIS
BURSITIS TENDINOPATÍA TENDINOPATÍA EXCÉNTRICA • D. FUERZA (25p)
SIN LESIÓN CON LESIÓN
TRANSFIXIANTE TRANSFIXIANTE
• TOTAL = 100p
David Rifkin, Thierry Marc Examen clinique de l’épaule conflictuelle: Élements de Prévention . KS nº 500-Juin
2009
1* + 2* / 2
ACTIVIDAD COTIDIANA (20p)
DOLOR (15p)
• 1.- Dificultad durante la actividad
profesional o cotidiana:
• 1* Dolores del hombro en la vida - De 0 a 4 puntos (0 =limitación severa)
diaria:
• 2.- Dificultad durante las actividades de
- Barosensibilidad (No dolor) = 15p ocio o deportivas:
- Durante esfuerzo Importante =10p - De 0 a 4 puntos (0 =limitación severa)
- Durante un esfuerzo menor = 5p
• 3.- Perturbación del sueño por el dolor:
- Dolor permanente = 0p - De 0 a 2 puntos (0 =perturbación severa)
• 2* Grados de dolor según el paciente:
• 4.- Nivel de utilización razonable del Brazo:
- Entre 0 y 15 (0 no dolor) - De 2 a 10 puntos (Cintura 2, xifoides 4, cuello 6,
cabeza 8, por encima de la cabeza 10)
MOVILIDAD ACTIVA (40p)
MOVILIDAD ACTIVA (40p)
• 1.- FLEXIÓN:
- De 0º a 30º = 0 puntos • 3.- ROTACIÓN EXTERNA:
- De 31º a 60º = 2 puntos - Mano detrás de la cabeza, codo hacia
delante = 2 puntos
- De 61º a 90º = 4 puntos
- Mano detrás de la cabeza, codo hacia
- De 91º a 120º = 6 puntos atrás = 4 puntos
- De 121º a 150º = 8 puntos - Mano encima de la cabeza, codo hacia
- > 150º = 10 puntos delante = 6 puntos
- Mano encima de la cabeza, codo hacia
• 2.- ABDUCCIÓN atrás = 8 puntos
- Misma cotación - Elevación completa después sobre la
cabeza = 10 puntos
MOVILIDAD ACTIVA (40p) FUERZA (25p)

• 4.- ROTACIÓN INTERNA: • FUERZA:
Dorso de la mano: 25 Puntos para 12 Kilos
- Nivel del muslo = 0 puntos

- Nivel del glúteo = 2 puntos La valoración realizarla en los dos brazos
- Nivel del sacro = 4 puntos TOTAL = 100 Puntos
- Nivel de L3 = 6 puntos
- Nivel de T12 = 8 puntos
- Nivel de T7 = 10 puntos
HAY 3 TIPOS DE RITMOS RITMO Nº1: La escápula y el húmero se movilizan en la
misma dirección, el ángulo escapulohumeral aumenta
ESCÁPULO HUMERALES
• Los 2 primeros permiten al hombro funcionar en

situaciones normales o patológicas. El tercero
corresponde a la impotencia funcional.
• El ritmo n°1 siempre es perturbado en presencia de

una patología de la manguito de los rotadores. El
ritmo n°2 o 3 toman su plaza
RITMO Nº2: La escápula se va a campaneo medio

mientras que el húmero realiza una ligera abducción, el
RITMO Nº 1 ángulo escapulohumeral aumenta, luego la articulación
escapulohumeral se cierra y el conjunto vuelca en
• Movimiento sin carga (gasto) del miembro superior
campaneo lateral.
en ausencia de toda patología
RITMO Nº 2
• Elevación del miembro superior con carga (gasto)
Analyse des muscles
• Presencia de un tendinopatía del manguito
• Ciertos hombros inestables (70 %)
Escap-Torac. Escap-Torac. Escap-Hume. Escap-Hume. Poliarticular.

W concéntrico M. estirados W conc. M. estirados M. estirados
Ritmo 1 Trapecio Pectoral m. Manguito Redondo M Pectoral M
Serrato ant. Elevador Esc Deltoides Dorsal Ancho
Romboides
Ritmo 2 Pectoral m. Trapecio Manguito Redondo M Pectoral M
Fase 1 Elevador Esc Serrato ant. Deltoides Dorsal Ancho
Romboides
Ritmo 2 Trapecio Pectoral m. Manguito Redondo M Pectoral M
Fase 2 Serrato ant. Elevador Esc Deltoides Dorsal Ancho
Romboides
FALTA DE BÁSCULA POSTERIOR RITMO Nº3: La escápula empieza una campaneo lateral,
pero el ángulo EH no puede abrirse porque el manguito
no es funcional. Es la impotencia funcional, el cuadro de
Contractura rotura masiva del manguito (el antiguo hombro
Pectoral m. pseudoparalítico) o un capsulitis retráctil importante.
Rigidez Déficit de
acromio- activación
clavicular trapecio inf.
Déficit
báscula
post
Aumento de
Presión Subacromial
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
KS nº423, Juin 2002
4a PARTE
TRATAMIENTO 4 FASES
(12)
1- Normalización Cinemática 2- Reequilibrio Dinámico
1. Recuperación de la movilidad 1. Electro estimulación

escápulohumeral
2. Recuperación de la movilidad 2. Trabajo casi Isométrico

(13)
Escapulo torácica y AC
3- Restaurar la fuerza de 4ème ETAPE

compresión 4- Auto-Reeducación
AUTO-RÉÉDUCATION
1. Compresión
1. Estiramientos
2. Compresión con barra
vibrante 2. Ejercicios Tonificación
(7)
CORRECCIÓN ANT-SUP
13
CORRECCIONES CON MOVILIZACIONES MOV.PASIVA CROSS ARM GESTOS
ESTIR. PLANO POSTERIOR IMP!!!
ESPECÍFICAS
CORRECCIÓN SPIN
MOV.PASIVA EN ABD
MOV.PASIVA EN R1
TILT POSTERIOR
RELAJ. PECTORAL.
MOV. ACROMIO-CLAVICULAR
MOV. ESCAPULO-TORACICA
FLEXIÓN + BASCULA-LATERAL
COMPRESIÓN ARTICULAR
REPROGRAMACIÓN
1a Etapa - Normalización de la Cinemática
¾ Movilizaciones pasivas específicas

¾ Movilizaciones pasivas Trabajo báscula
Estiramiento Plano Trabajo Báscula posterior
lateral de la
Posterior de la escápula
¾ Estiramiento del plano posterior escápula
Trabajo
Esquema
Elevación
Movilización Escápulo Relajación del

Movilización en R1
Torácica Pectoral
Estas maniobras de corrección permiten de suprimir las

contracturas dolorosas periarticulares que son la respuesta a
Corrección del descentreje Movilizaciones pasivas en la presencia de un disfuncionamiento
Corrección del Spin
antero-superior flexion ,addución y abducción
Estas correcciones FACTORES QUE FAVORECEN
son estables? ESTOS DESCENTRAJES
• Los PASIVOS serian:
- Hipoextensibilidad de la cápsula posterior

- Sagitalización de la escápula
- Deterioro del labrum
• los ACTIVOS:
- Los músculos depresores (Abajadores) y rotadores

mediales que contribuyen con el SPIN y la impactación de
la cabeza humeral.
2a Etapa.- Reequilibrio Dinámico 2a Etapa.- Reequilibrio Dinámico
DESARROLLAR LOS FACTORES

ACTIVOS DE RECENTRAJE:
NO DESARROLAR LOS FACTORES
Trabajo del Infraespinoso ACTIVOS DE DESCENTRAJE :
que se opone, por una parte a la
ascensión de la cabeza humeral y Los músculos adductores favorecen el
de otra, al derrapaje en spin spin y el descentraje anterior
(Rotación sin desplazamiento) de la
cabeza humeral => A estirar eventualmente en los
deportistas
3era Etapa.- Restaurar la fuerza de
2a Etapa.- Reequilibrio Dinámico
compresión
TRABAJO CONTRA RESISTENCIA:
Esta compresión, que podemos empezar
Criterio para empezar: desaparición del dolor precozmente, ha de ser realizada en
amplitudes no dolorosas.
Trabajo casi-isométrico muy poca amplitud con el fin de no agravar
el deterioro tendinoso Por ejemplo, si el sujeto tiene dolor a 160° de
elevación, le posicionamos a 140°.
El brazo en supinación a fin de evitar una

rotación medial del hombro que puede
comprimir la bursa
3a Etapa.- Restauración de la fuerza de 4a Etapa- Auto-Reeducación

compresión
La autoreeducación permite de optimizar y estabilizar a largo
plazo el funcionamiento escapulohumeral y escapulotorácico.
• Estiramientos
¾ Tilt posterior
¾ Tilt posterior y rotación lateral
¾ Elevación de hombros : movilización escápulotorácica en
el plano frontal.
¾ Estiramiento en elevación manos juntas, buscar palmas
hacia el cielo
¾ Cross-arm : estiramiento plano posterior
Las barras vibrantes las utilizamos para restaurar la fuerza de ¾ Etirement en élévation-adduction : Estiramiento del
compresión. tríceps y del dorsal
La co-contracción es isquemiante para los músculos, los ejercicios
deben ser breves, unos 15 segundos. Son realizados
sucesivamente con el codo en RE1, a 90º de ABD y en RE2 en
elevación. Según la tolerancia del paciente La autoreeducación no ha de ser nunca dolorosa y no ha de
ser realizada en exceso
NO OLVIDAR!!! TRATAR LAS CERVICALES
4a Etapa- AutoReeducación
• Tonificación
¾ Tonificación del infraespinoso con theraband

¾ Trabajo de compresión : Barra vibrante
RECTOS ECM
Se ha de ser muy progresivo, passando de tres veces, a dos veces,

a una vez por semana, de tal manera que aseguremos la
estabilidad del resultado. Los criterios de estabilidad son una
recuperación más o menos simétrica de las amplitudes
escapulohumerales pasivas y activas del hombro,una buena
tolerancia al refuerzo de los rotadores externos y un buen retorno a
las diferentes actividades profesionales y de ocio. ECM y ESCALENO ANT. TRANSVERSOS ESPINOSOS
CONCLUSIONES!!
CONCLUSIONES
1era PARTE
Historia y Evolución
- A la luz de la historia parece que cada autor se haya

polarizado sobre un parámetro de la biomecánica del
hombro sin proponer una visión global
- TODAS las publicaciones de la literatura internacional

4arta PARTE convergen en mostrar que el subescapular y el
infraespinoso son los que se oponen a la ascensión de la
cabeza humeral.
CONCLUSIONES!!
CONCLUSIONES
2ona PARTE • Método sobre las actualizaciones en biomecánica y

Biomecánica fisiopatología.
• Programa adaptado a cada paciente en función de un

- Debería existir un equilibrio en el plano sagital balance preciso
(Deltoides = Manguito) y en el plano horizontal (R int =
R ext • No tonificar los abajadores.
- Debemos situar a nuestro paciente en el estadío que le
corresponde: Descentraje, bursitis, tendinopatia y tendinopatía • Auto reeducación cuando este preparado y
con rotura PREVENCIÓN.
(1) Liotard, J.P; Expert J.M.; Mercanton G.; Padey A.: « Rehabilitación del Hombro » Enciclopedia Médico- (10) Thierry MARC Évaluation d’une épaule douloureuse: Mise en évidence d’un conflit sous-acromial par les
Quirúrgica 26-210-A signes de Neer et Hawkins. KS nº 474 –février 2007)
(2) Marc T. Coiffe des rotateurs: De la rééducation des abaisseurs au concept global de l’épaule ( CGE). (11) Thierry MARC Intéret de la mesure de l’amplitude du cross arm dans les tendinopathies de la coiffe des
kinésithérapie KS nº 492-Octobre 2008 61-63 rotateurs . KS nº 466-mai 2006)
(3) Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S, Van Holbeeck M.: Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. J Bone
Joint Surg, 1995, 77-B, 296-298.
(4) Clarck JM, Harryman DT II : Tendons, ligaments and capsule of the rotator cuff. J Bone Joint Surg 74A, 1992:
713-725.
(5) Gohlke F, Essigkrug B, Schmitz F.: The pattern of te collagen fiber bundels of the capsule of the glenohumeral
joint. J Shoulder Elbow Surg 3, 1994: 111-128.
(6) Itoi E, Berglund Lj, Grabowski JJ, et al: Tensile properties of the supraspinatus tendon. J Orthop Res 13, 1995:
578-584.
(7) Marc T. Rééducation des tendinopathies de la coiffe des rotateurs par la méthode CGE. kinésithérapie KS nº
470-Octobre 2006 19-21
(8) Thierry MARC (Le C test, nouvel indicateur pathomécanique et fonctionnel de prescription et de suivi de
kinésithérapie: KS nº 462-janvier 2006)
(9) Thierry MARC Évaluation d’une tendinopathie de la coiffe des rotateurs: La manouvre de Jobe et tester
l’infra-épineux KS nº 471,472-Nov et Dec 2006)
MONOGRÁFICO
LESIONES DE MANGUITO
DEL HOMBRO

Fisioterapeuta • Las LESIONES (roturas) de manguito son frecuentes después de
www.lluispuig.cat los 50 años
• Si hay una patología del manguito de un lado, existe un 56% de
posibilidades de tener un problema en el otro
• A los 70 años 1 persona de cada 2 presenta una LESIÓN (rotura)
h //fi
del manguito
• A los 80 años, un 70% de la población presenta una LESIÓN
(rotura)
Valencia
ENVEJECIMIENTO ENVEJECIMIENTO
Cuando hay una rotura es siempre En este histograma podemos ver el porcentaje de células apopticas
sobre tejido degenerativo. Es
excepcionalmente sobre tejido sano.
en un manguito normal y en un manguito con rotura (>30%)
Subescapular Normal
Las células tienen un número de ciclos,

después se mueren es la Apoptosis Supraespinoso Degenerativo
ROTURA MANGUITO = TEJIDO DEGENERATIVO

Pourcentage de cellule apoptique dans un subscapulaire normal (contrôle) et un supraépineux rompue (RCT)
ENVEJECIMIENTO EL POTENCIAL DE CICATRIZACIÓN
VA DISMINUYENDO…..
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA
CICATRIZACIÓN
Non cicatrisé
Cicatrisé
DEGENERACIÓN GRASA, DENSIDAD MINERAL ÓSEA y RETRACCIÓN DEL MISMO
FI fatty infiltration/dégénerecence graisseuse
BMD bone mineral density /osteodensitométrie

< 55 ans 55-65 = 65 ans
ans Rétraction dans le plan coronal
Después de 65 años, sólo 43% de pacientes cicatrizan Ces trois facteurs sont très péjoratif pour la
cicatrisation
después de la cirugía
La actividad celular es
extremadamente disminuida en las
CONTRAINDICACIONES ANATÓMICAS A roturas de cofia lo que obliga a
cortar 1,5 cm de tendones alrededor
UNA REPARACIÓN QUIRÚRGICA de la rotura si se quiere aumentar las
posibilidades de cicatrización.
Reinserción Manguito
¾ Diferentes músculos del manguito presentando una
degeneración grasa > de 2
¾ Espacio acromio humeral < 6 à 8 mm
¾ Artrosis acromio-troquiteriana
LA CLÍNICA ES EL ELEMENTO MÁS IMPORTANTE DENTRO
DE ESTE TIPO DE PATOLOGÍA
PRINCIPIO DEL ARCO FUNCIONAL
(théorie du pont suspendue de Burkhart):
Se han de corregir los defectos de la cinemática y tonificar el

infraespinoso i el subescapular. (Utilizar el Ritmo n.1)
BURKHART
TRATAMIENTO FUNCIONAL CORRECCIÓN DESCENTRAJE ANT-SUP
Normalización
• Movilidad
cinemática
Reequilibrio
• Perinización
dinámico
Fuerza de • Normalización
Compresión • Estabilización
CORRECCIÓN DEL SPIN ELECTROESTIMULACIÓN Y ESTIRAMIENTO
Se debe ser muy prudente en el estiramiento de la cápsula posterior,

ya que estos hombros son más rígidos. El estiramiento del plan
posterior estira el manguito posterior, la unión supra e infraespinoso.
TONIFICACIÓN TONIFICACIÓN
1 - Posición de inicio:
Mantener los hombros hacia atrás,

con los codos al cuerpo, con una
flexión de 90º
2 – Ejecución del Ejercicio:
Separar las manos en rotación externa sin separar los codos del
cuerpo ni clavarlos unos 15º-20º. Aguantar la posición 5
segundos y después relajar lentamente, volver a la posición de
Movilidad normal, sin dolor, tonificación global del hombro
inicio y descansar 5 segundos.
Para poder realizar este tipo de ejercicio no debe tener dolor el paciente
TONIFICACIÓN RITMO ESCAPULOHUMERAL N.2
Cuando no funciona el ritmo n.1, hay
que provar con el ritmo n.2
No hay edad para realizar ejercicios con el trampolín.

Se empieza por pequeñas impulsiones sin desenganchar, si no hay dolor
provar pequeños rebotes y tambien puede provar ejercicios con flexibarre
RITMO ESCAPULOHUMERAL N.2 CUAL DEBERÍA SER LA CONDUCTA A

SEGUIR?
• La indicación operatoria debe ser discutida delante de toda

rotura sintomática, resistente al tratamiento entre pacientes de
menos de 65 años
• Después de 65 años la cicatrización de los tendones se vuelve

problemática
CONTRAINDICACIONES DIVERSAS
Para aprender el ritmo n°2, se pide al paciente un descenso de la
• Negativa de realizar un tratamiento largo y especializado
escápula por la acción del pectoral menor, del elevador de la escápula
del romboides y seguidamente con la ayuda del deltoides, el trapecio y
• Negativa a llevar un inmovilizador durante un tiempo
el serrato anterior.
CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA ANTES DE
EMPEZAR EL TT DE FISIOTERÀPIA IMPORTANTE!!!!
- Todo fisioterapeuta
debería conocer la • ADAPTAR EL
técnica quirúrgica. PROTOCOLO al
PACIENTE
- Ventaja de estar
integrado en el • Y NO!!! EL PACIENTE
Servicio de COT AL PROTOCOLO
• En función a la
intervención realizada
Gazielly,D.F.L’épaule au quotidien. Ed. Sauramps médical. “LA RÉÉDUCATION REPRÉSENTE 50% DU RÉSULTAT
FONCTIONEL FINAL OBTENU AU NIVEAU D’UNE ÉPAULE OPÉRÉE”.
ADAPTARNOS A LA ROTURA
UN TRATAMIENTO tamaño, rétracción, calidad del tendón y músculo
ADAPTADO EN CADA CASO:
• TIPOLOGÍA DEL PACIENTE

- Edad,
- Fumador,
- laxitud,
- Trofismo Muscular, R < 1 cm
- Estado inflamatorio, 3 a 5 semanas
- Psiquismo R < 3 cm
5 a 7 semanas
¾ Inmovilización 1 - 2 meses R > 3 cm
8 a 12 semanas
TIEMPO INMOVILIZACIÓN
SEGÚN LA LOCALIZACIÓN
COMO RECUPERAR LA
MOVILIDAD ARTICULAR SIN
COMPROMETER LAS
ESTRUCTURAS
SUBACROMIALES?
TIPO DE INMOVILIZACIÓN
TEMPORIZACIÓN: 4 FASES PARADOJA EN EL POST OPERATORIO
Post IQ Trabajo
Inmediato activo Recuperación
Trabajo asistido funcional
pasivo Seguimiento
y activo
Estabilización
0 Inmovilizar
3 sem 5 sem 8 sem 10 sem 12 sem 6 meses Movilizar para conservar Para cicatrizar
las calidades mecánicas
Retirada progresiva
de la ortesis
Ir progresivamente del pasivo, activo asistido y activo

TRABAJO PASIVO ANTES QUE ACTIVO
OBJETIVOS Y BASES DEL TRATAMIENTO
DETALLES MOVILIZACIÓN
¾ Respetar los plazos de Cicatrización
¾ Respetar la Fisiología Muscular

• Evitar la subida de la cabeza humeral, mano del fisio evitando la
subida
¾ Luchar contra los Procesos Fisiopatológicos
• Si el bíceps esta conservado nos ayuda
¾ Normalización de la Biomecánica
- Cinemática • La cápsula se ha adaptado y seguramente está retraida y se
debe ir estirando poco a poco
- Dinámica
• Los movimientos son repetidos para informar bien a los
¾ Se trata de un PROCESO DE ENVEJECIMIENTO receptores (mecanizar), las orientaciones de la cápsula articular
son diversas y hay un arco reflejo que ha estado demostrado
(Los Tejidos son frágiles, se van degenerando) por WALCH que demuestra receptores capsulares que informan
a los musculos periescapulares y deben pasar buena
información.
TIEMPO DE CICATRIZACIÓN
• 15 SEMANAS para empezar a tener un manguito

sólido
CICATRIZACIÓN • Reinserción de los tendones y ligamentos, fibrillas,

fibrocartílago, fibrocartílago mineralizado, hueso
• Si se moviliza demasiado rápido se • Incompresible.

puede laxar el hilo de sutura y si se
hipermoviliza pasará líquido
sinovial en el sitio de la sutura i no • 8/10 semanas necesarias para la
favorece el proceso de cicatrización tendinosa en el sujeto joven,
cicatrización. más para la persona de edad.
• La resistencia si se va realizando
progresivamente también favorece • Función de la zona. Las roturas residen en general
la cicatrización del colágeno al nivel de la zona de inserción. Es al nivel de la
zona que los plazos son más largos.
Plazos de cicatrización tendinosa: un proceso
CICATRIZACIÓN de varios meses
Dentro de las AVD

realizamos un número
• La tasa de cicatrización es del 64% ¾ A 6 meses el tendón
de ciclos o movimientos
• Los factores predictivos de la cicatrización diariamente tiene sólo una
tendinosa: resistencia del 50 %
considerables
– La durada entre los síntomas iniciales
i la operación (<2años) ¾ Al año tiene una
– La extensión de la rotura resistencia del 70%
– La infiltración grasa
– La edad Hace falta ser
NINGUNA NA
A re
reinserción
einserciónn es
e extremadamente
capaz z de
e so
soportarlos
oportar
rtarrlos prudente
Si el tendon noo es
esta
sta
CICATRIZADO!
GANANCIA DE LA MOVILIDAD PASIVA

EVITAR LAS REROTURAS (de 48h-72h hasta las 3-6 semanas)
• 3 CAUSAS
– A corto plazo (3 primeros meses): cargas muy

precoces
– A medio plazo (3 a los 6 meses): mala

dosificación del aumento de las resistencias
– A largo plazo (después de los 6 meses): mala

cinemática
1800 Ciclos por día en la vida cotidiana y hay que

respetar los periodos de cicatrización
DETALLES DEL TT
• La retracción de la cápsula posterior es un • Corrección del SPIN (limitación de la Abducción)

factor de descentraje anterosuperior (No antes de las 8 semanas)
• No forzar la Rotación interna!
• Es una consecuencia del descentraje y se • Movilización de la Acromioclavicular

amplifica en la medida que se instaura
• Estirar el pectoral menor
La retracción de la • Recuperar la fuerza de recentraje del

cápsula proyecta la infraespinoso inicialmente con corrientes de
cabeza hacia arriba y electroestimulación
adelante y compressión
del manguito
DETALLES DEL TT TONIFICACIÓN MUSCULAR
ACROMIOCLAVICULAR:
desbloqueo de la pérdida de
movimiento Tonificación de los músculos rotadores y de la
anterior o posterior cintura escapular.
• Descentraje glenohumeral Principios:

anterosuperior
Disminuir las fuerzas contrarias sobre el manguito
• La aducción horizontal se Restaurar un programa motor.
realiza a expensas de la Reforzar el colágeno.
escápulotorácica
En un segundo tiempo mejorar la ENDURANCE
• Una hiperpresión se
produce sobre la AC
donde las superficies
están mal orientadas
Brox J.L Bohmer AS.
ELECTROESTIMULACIÓN GANANCIA DE LA MOVILIDAD ACTIVA
(de 4-6 semanas hasta las 8-10 semanas)
Recuperación de la fuerza de recentraje de la cabeza Jobe, F. et coll.

“AN EMG ANALYSIS OF THE SHOULDER IN THROWING AND PITCHING”.
humeral Am J Sport Med, 11: 3-5, 1983.
Turkel, S.J. et coll.

“STABILIZING MECHANISMS PREVENTING ANTERIOR DISLOCATION OF THE GLENO-HUMERAL JOINT”.
Sahaa N.A. Sharkey, and R.A. Marder (1995) J Bone Joint Surg, 63A: 1208-1217, 1981.
TONIFICACIÓN
TONIFICACIÓN (A partir de las 10-12 semanas)
• Con gomas después de 8-10

semanas desaparición del
dolor
CONCLUSIONES!!
TRABAJO DE LA COMPRESIÓN
6a PARTE
IQ manguito
- 8/10 semanas necesarias para la cicatrización tendinosa en el

sujeto joven, más para la persona de edad. 15 SEMANAS para
empezar a tener un manguito sólido
- A 6 meses el tendón tiene sólo una resistencia del 50 %. Al

• Restauración de la fuerza de compresión
año tiene una resistencia del 70%. Hace falta ser
• Autoreeducación extremadamente prudente
CONCLUSIONES!!
MUCHAS GRACIAS!!!!
Sobrecarga repetitiva forzada TENDINOPATÍA

(Lesión bíceps y manguito)
Es PARTE
3era el MANGUITO
Fatiga muscular
(desequilibrio)
de los rotadores el
Tendinopatías
principal responsable
e
de la estabilidad del
Inestabilidades www.lluispuig.cat
hombro
Patología estabilizadores
estáticos (cápsula y labrum) INESTABILIDAD http://fisioterapiaespatlla.blogspot.com/
@fisioinquiet lpuig@fisioinquiet.com
MONOGRÁFICO
DEL HOMBRO

Fisioterapeuta
www.lluispuig.cat
htt //fi
Valencia
MONOGRÁFICO ¿Cuál es el
DEL HOMBRO elemento clave en
el TT de una
RÉÉDUCATION ÉPAULE Prótesis anatómica
y en una invertida?
Sr. Lluís Puig Torregrosa ¿Qué papel juega el
Fisioterapeuta fisio en el TT
www.lluispuig.cat conservador y Post
IQ de las Fracturas
de húmero?
h //fi
Valencia
1 PARTE 2 PARTES
FRACTURAS DE HÚMERO
7a PARTE
CANULADO PHN PHILOS
Fracturas
ENDER MODIFICADO
PTH
AGUJAS o BLOQUE
PTI
3 PARTES 4 PARTES
TT CONSERVADOR
VS
TT QUIRÚRGICO
Fuerzas
LAS FUERZAS Considerables
Poppen et Walker
TT CONSERVADOR
Itoï
Si el trazo de fractura no esta desplazado se coloca un cabestrillo

durante 3-4 semanas
LO CUAL NO QUIERE DECIR NO HACER NADA!!!
ASPECTOS IMPORTANTES:
• ATENCIÓN CON LOS EJERCICIOS RESISTIDOS!!! - Pacientes de edad (Hueso y Manguito frágiles)
Evitar las rotaciones hasta evidencia de consolidación RX???
• Brazo en ABD: F= 1 vez el peso del cuerpo
- Mismos objetivos y programación que el tratamiento post-
quirúrgico:
• Esfuerzos máximos: F= 10 veces el peso del cuerpo
• Fuerza de cizallamiento: (ITOï) F= 42% el peso del cuerpo PASIVO – ACTIVO / ASISTIDO – ACTIVO - TONIFICACIÓN
CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA ANTES DE

EMPEZAR EL TT DE FISIOTERÀPIA
- Todo fisioterapeuta debería conocer la técnica

quirúrgica.
- Ventaja de estar integrado en el Servicio de

COT
TT QUIRÚRGICO
(Osteosíntesis)
Gazielly,D.F.L’épaule au quotidien. Ed. Sauramps médical. “LA RÉÉDUCATION REPRÉSENTE 50% DU RÉSULTAT
IMPORTANTE!!!! TEMPORIZACIÓN
• ADAPTAR EL
PROTOCOLO al
PACIENTE Post IQ Trabajo
Inmediato activo Recuperación
Trabajo asistido funcional
pasivo Seguimiento
y activo
Estabilización
• Y NO!!! EL PACIENTE
AL PROTOCOLO
0
3 sem 5 sem 8 sem 10 sem 12 sem 6 meses
Retirada progresiva
• En función a la de la ortesis
intervención realizada
Ir progresivamente del pasivo, activo asistido y activo
FASE HOSPITALARIA: PARADOJA EN EL POST OPERATORIO
• Se le explica al paciente lo que

puede hacer con su brazo: como ha
de lavarse, vestirse, posición a la
hora de dormir y los ejercicios que Inmovilizar
Movilizar para conservar Para cicatrizar
debe realizar.
las calidades mecánicas
- REALIZARLOS:
- 8-10 REPETICIONES
• Los ejercicios el paciente los ha de CADA UNO
entender perfectamente y han de - 3-4 VECES AL DIA
ser breves.
TRABAJO PASIVO ANTES QUE ACTIVO
TRATAMIENTO POST CIRUGÍA GANANCIA DE LAS AMPLITUDES PASIVAS
Consideraciones Tratamiento de Fisioterapia:
FASE DE INMOVILIZACIÓN: 4-6 semanas.
- Cinesiterapia de las articulaciones no

implicadas.
- Masoterapia región cervico-escapular. - Inicio precoz, pasada la fase omálgica aguda.

Maniobras de drenaje y derivación.
- Masaje cicatriz.
- Ejercicios respiratorios.
- Precaución con los movimientos de rotación,
- Crioterapia. trabajo con preferencia del plano sagital.
- Programa de ejercicios para el paciente.

Lesiones que afectan al cuello
anatómico, abordaje con amplia - Medidas antiálgicas: crioterapia, termo-
incisión quirúrgica. electroterapia.
RECUPERACIÓN DEL MOVIMIENTO ACTIVO

GANANCIA DEL MOV. ACTIVO
- Suele coincidir con la retirada de la inmovilización
(4-6 semanas).
- Interesante el trabajo en la piscina y la ergoterapia.
- Activación isométrica (*** ) del hombro
- Trabajo de elevación activa en el plano escapular
- Medidas antiálgicas.
TONIFICACIÓN
- Hemos de conseguir la máxima funcionalidad del hombro
8a PARTE
¿Cuál es el elemento clave en
- Trabajo isotónico el TT de una Prótesis
Prótesis anatómica y en una invertida?
- Trabajo propioceptivo.
ARTROPLASTIA TOTAL o HEMIARTROPLASTIA:

(6) Marc Th, Rifkin D, Gaudin Th, Lacaze , Teissier J; Aspects spécifiques dans la rééducation des arthroplasties
d’épaules. Kinésithérapie Scientifique nº438 Novembre 2003
Dr L de Wilde
(7) Gazielly,D.F.L’épaule au quotidien. Ed. Sauramps médical. “LA RÉÉDUCATION REPRÉSENTE 50% DU RÉSULTAT
BIOMECÁNICA DE LAS ARTROPLASTIAS:
HEMIARTROPLASTIA
(8) Karduna AR, Williams GR, Williams JL, Ianotti JP. Gleno-humeral joint
POST FRACTURA translations before and after total shoulder arthroplasty. J Bone and Joint Surg.
1997:79-A:1166-74
Movimientos activos: art. natural

• PROBLEMA: Reinserción de las tuberosidades. Pacientes mayores Translación AnteroPosterior (TAP): 1,5mm
hueso y manguito frágiles Translación Superioinferior (TSI): 1,1mm
art. protésica TAP: 1,7mm

TSI: 1,1mm
Movimientos pasivos: TAP X 2

TSI x 2
En la Movilización pasiva: Vigilar el control manual y la

amplitud de las traslaciones y la dirección
AMPLITUD EXCESIVA=LAXITUD=INESTABILIDAD
LA RIGIDEZ NO PROTEGE FASES DEL TRATAMIENTO:

GENERA « USURA » E INESTABILIDAD
- Fase1: Inmovilización/Ganancia de las amplitudes pasivas.
- Fase 2: Recuperación del movimiento activo, solicitación

muscular.
Weldon - Fase 3: Refuerzo muscular y readaptación.

J.S.E.S. 2001
INMOVILIZACIÓN POSTOPERATORIA FASE 1: POSTOPERATORIO INMEDIATO:
- Cabestrillo o férula de abducción. • Medidas antiálgicas:

• OBJETIVOS: crioterapia,
electroterapia.
- Manguito indemne: aproximadamente 3 semanas.
• Luchar contra
actitudes viciosas de • Masoterapia cintura
- Prótesis con manguito reparado: 4-6 semanas. la cintura. escapular / masaje de
derivación.
- Prótesis por tetrafractura: 6 semanas. • Actuar sobre el
hematoma • Movilización activa de
postoperatorio. las articulaciones
adyacentes (distal-
proximal).
• Evitar la rigidez de
les articulaciones
vecinas. • Movilizaciones activas
de la extremidad
contralateral.
• Mantenimiento de la
capacidad ventilatoria.
• Ejercicios
respiratorios.
GANANCIA DE LAS AMPLITUDES PASIVAS: GANANCIA DE LAS AMPLITUDES PASIVAS:

FASE 1 FASE 1
• Trabajo pendular ?? Ejercicios Periescapulares

• Mov. Escapulotorácica
(AC y contracturas depresores)
• Masaje CervicoDorsal
• Mov. Pasiva en flexión (Artrosis)
• Consejos para evitar el dolor: Crio, inmovilizador y

posición nocturna
-Precaución con la rotación externa (subescapular) y la rotación interna

(manguito), durante 3-6 semanas.
FASE 1 FASE 1
Movilización acromioclavicular
Movilización pasiva en flexión ( Control de la traslación)

FASE 1 FASE 1
Trabajo de las rotaciones
1 Cm
Movilización de la escápula y relajar el pectoral menor

(9) Cofield RH. Total shoulder arthroplasty with the Neer prosthésis. J Bone and Joint Srg. 1984;66ª: 899-906
TRABAJO DE LA MOVILIDAD ACTIVA:
ELECTROESTIMULACIÓN:
FASE 2
FASE 1
EMS infra y supra
- Objetivo: conseguir con el hombro los gestos funcionales

y no dolorosos
- Las amplitudes funcionales activas serán las mismas que

las conseguidas en la fase anterior
- Esta fases suele coincidir con la retirada de la

(10) Blaimont P., Taheri A. Contribution à la biomécanique de l’épaule. Acta Orthopaedica Belgica 1995; vol.61;
suppl.1:43-7 inmovilización.
TRABAJO DE LA MOVILIDAD ACTIVA: A menudo dolor corresponde a una

hipersolicitación del manguito en el REFUERZO MUSCULAR
FASE 2 tratamiento o en las AVD
FASE 3
- Muy interesante el trabajo en la piscina.
Trabajo Deltoides-Manguito
- Despertar MUSCULAR - Objetivo: conseguir para el
hombro una funcionalidad
- Trabajo isométrico Si el deltoides domina
mantenida y resistente
- En el caso de artroplastia con

Conflicto Compresión Manguito afectación del manguito, los
objetivos serán limitados: se trata
de buscar gestos no dolorosos y
ergoteràpia.
Posible rotura secundaria
REFUERZO MUSCULAR ESTIRAMIENTOS
FASE 3 FASE 3
- Esta fase suele iniciarse cuando se han conseguido

los objetivos de la fase anterior
- Precaución durante tres meses con los

músculos suturados
- Trabajo con gomas elásticas.
Cápsula Postero Inferior Posterior
Resultados: PRÓTESIS INVERTIDA:
- Fase1: Inmovilización/Ganancia de
9Las Fuerzas que recibe la articulación son importantes las amplitudes pasivas.
9La rigidez es muy perjudicial (desgaste polietileno e inestabilidad)
9El manguito es fundamental, de él dependerá la funcionalidad - Fase 2: Recuperación del
9Atención con el subescapular movimiento activo, solicitación
9Corregir los defectos de la cinemática muscular.
9Importancia de la acromioclavicular
9No olvidar el raquis cervical - Fase 3: Refuerzo muscular y
9El mejor resultado es para el dolor y el peor para movilidad y la fuerza readaptación.
9Periodo de RHB largo: de 6 a 12 meses
PARTICULARIDADES DE LAS PRÓTESIS INVERTIDAS: PARTICULARIDADES DE LAS PRÓTESIS INVERTIDAS:
La rigidez viene producida por:
- Escapulotorácica
- Acromioclavicular
- Inextensibilidad del pectoral menor
(Relajar el pectoral)
Refuerzo de los músculos escapulares
Estimulación eléctrica del DELTOIDES
CONCLUSIONES!! CONCLUSIONES!!
7a PARTE 8a PARTE
Fracturas Prótesis
•No hay que despreciar el TRATAMIENTO CONSERVADOR!!!

•ATENCIÓN CON LOS EJERCICIOS RESISTIDOS!!! - El motor de una Prótesis anatómica es el MANGUITO y
debe estar bien equilibrado con el deltoides.
•Brazo en ABD: F= 1 vez el peso del cuerpo
- El motor de una Prótesis Invertida es el DELTOIDES y la
rigidez viene producida por:
•Esfuerzos máximos: F= 10 veces el peso del cuerpo - Escapulotorácica
- Acromioclavicular
•Fuerza de cizallamiento: (ITOï) F= 42% el peso del cuerpo - Inextensibilidad del pectoral menor
MUCHAS GRACIAS!!!!
www.lluispuig.cat
@fisioinquiet lpuig@fisioinquiet.com
CURSO http://www.sfre.org Capsulitis
MONOGRÁFICO O
DEL HOMBRO Algodistrofia
RÉÉDUCATION ÉPAULE Épaule gelée DUPLAY 1872
Frozen shoulder CODMAN 1934

Adhesive capsulitis NEVIASER 1945
Fisioterapeuta
www.lluispuig.cat Capsulitis retràctil descrita per DE SÈZE 1960, anomenada: “Espatlla congelada”,
“Frozen Shoulder” o “Adhesive capsulitis”
• “Capsulitis retractil” es definida clínicamente por una

limitación, con sensación de tope duro, de todas las
h //fi
amplitudes articulares pasivas y activas en particular la
rotación externa. Enfermedad de la sinovial y hay cambios
inflamatorios y degenerativos. Retracción del volumen
Valencia capsular.
•Injection de gadolinium en intraveineux qui diffuse en

quelques dizaines de secondes dans l’espace interstitiel de
la synoviale puis dans le liquide
•Vitesse de diffusion est exprimé par le CE
•(coeff. d’augmentation)
- Dans la capsulite le CE = 1,33 +/- 0.43

- Dans la polyarthrite le CE = 1,52 +/- 0.77
- Dans le tissu fibreux le CE = 0.23 1 et 2 articulation
3,4 et 5 bourse
•La synovite est plus faible que dans la polyarthrite
rhumatoide en phase inflammatoire mais plus importante
que dans les phases moins active
Cette étude montre qu’il s’agit d’une véritable maladie articulaire comme une
polyarthrite rhumatoide. Plus l’articulation est inflammatoire plus le CE est élevé
Image IRM avant et à 33, 66 et 110
secondes après injection de Gadolinium
Augmentation très importante

de l’intensité du signal dans
la bourse et l’articulation
Diagnóstico Capsulitis RIGIDEZ

• La “Rigidez” es una de las complicaciones más
7 Criterios permiten frecuentes del hombro
diagnosticar la Capsulitis y • Se diferencia de la capsulitis retráctil porque la
deben estar TODOS limitación de las amplitudes articulares es
presentes menos IMPORTANTE.
Un hombro rígido
no es
Physical therapy 2009 • Principales Causas:
8 expertos internacionales forzosamente un
- DEGENERATIVAS (Hiperutilización
capsulitis profesional, Artrosis, osteonecrosis…)
- 1.Dolor de fuerte componente nocturno - TRAUMÁTICAS (Fractura, luxación, callos
- 2.Molestia cuando el paciente duerme sobre el hombro viciosos…)
- 3.Dolor en los movimientos rápidos incontrolados - OTRAS (Defectos de la cinemática, post
RIGIDEZ DOLOR intervención quirúrgica..)
- 4.Dolor agravado con el movimiento
- 5.Pérdida de la movilidad global pasiva y activa
- 6.Dolor al final del movimiento en todos los sectores • TT: RHB manual lo más precoz posible
- 7.Inicio después de los 35 años FALTA • La “Capsulitis” es una CONTRAINDICACIÓN a
DE
MOVIMENTO
toda IQ
LAS RIGIDECES DE ORIGEN
ETIOLOGÍA DE LAS RIGIDECES ARTICULAR
•TRAUMÁTICAS •DEGENERATIVAS
• Las rigideces de origen ARTICULAR - Fractura articular - Artrosis
- Traumática - Luxación - Artritis Séptica
- Complicaciones - Artritis Reumatoide
- Degenerativa (Osteonecrosis, callo vicioso) - Osteonecrosis
- Otras
• Las rigideces de origen EXTRAARTICULAR OTRAS
- Cutanea - Defecto de la Cinemática
- Capsulitis retráctil
- Planos de deslizamiento Un hombro rígido no es
- Bursa forzosamente una
- Muscular capsulitis, hay Las RIGIDECES de origen articular afectan las
diferentes causas y se superfícies articulares, su funcionamiento y la
- Fascial cápsula articular
pueden acumular
LAS RIGIDECES DE ORIGEN LAS RIGIDECES DE ORIGEN

ARTICULAR Cuando hay caída EXTRA-ARTICULAR
RX CONTROL
LA LUXACIÓN POSTERIOR para descartar Son los tejidos periarticulares que se encuentran dañados
fractura
Bursa •Planos de deslizamiento
- Bursitis - Fibrosis tisular
- Adherencias
Los planos de deslizamiento estan

tocados en las fracturas, a causa del
sengrado y de las lesiones tisulares
alrededor de la fractura
•Cutanea
Hay que estar particularmente atentos en las luxaciones posteriores que - Cicatriz Retráctil
pasan desapercebidas en la RX de frente. El paciente es enviado al fisio por - Adherencias
una capsulitis postraumática y delante de la NO PROGRESIÓN se pide otra
RX y aparece la LUXACIÓN. Ciertas quemadas y operaciones de pecho
La única solución es una PRÓTESIS (incluso en los sujetos jóvenes)
LAS RIGIDECES DE ORIGEN
EXTRA-ARTICULAR CAPSULITIS EVOLUCIÓN
•Fascia
•Muscular • 3 FASES (Clásicamente)
- Adherencias
•Monoarticular - FASE DOLOROSA
•Poliarticular - Retracciones - FASE DE ADHERENCIA
• - Contractura - FASE DE RECUPERACIÓN
• - retracción
• Para NOSOTROS:
- espasticidad
- DOLOROSA
- RECUPERACIÓN
Un músculo tarda unas cuantas semanas en adaptarse, las
fascias son casi inextensibles y no son contráctiles
• Es un proceso lento: 3 años es excepcional, 6

TRATAMIENTO meses esta excelente y 1 año es la media.
• Se le tiene que explicar que es un tratamiento

largo pero que se curarán completamente. Que no
NO HACEN FALTA
EXPLICACIÓN EXÁMENES existe ningún tratamiento milagro.
COMPLEMENTARIOS
• Se les tiene que explicar que mejorarán porque el

sistema nervioso se les reequilibrará
FASE 2 :
progresivamente, si tienen rebrotes es normal.
FASE 1 : LIMITAR LA RECUPERACIÓN
RIGIDEZ
(100º FLEX y
PROGRESIVA
25º ROT EXT)
• Si el paciente está preparado y preavisado, tendrá
confianza en su curación.
Phys Ther. 2006 Mar;86(3):355-68. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1996;82(7):608-14.
Comparison of high-grade and low-grade mobilization techniques
in the management of adhesive capsulitis of the shoulder: Gleno-humeral arthroscopic arthrolysis for shoulder stiffness.
randomized controlled trial. Apropos of 26 cases. Société Française d'Arthroscopie
Vermeulen HM, Rozing PM, Obermann WR, le Cessie S, Vliet Vlieland TP.
Beaufils P, Prévot N, Boyer T, Allard M, Dorfmann H, Frank A, Kelberine F, Kempf JF, Molé D, Walch G.
Très faible différence entre le groupe • 7 mois après arthrolyse résultat acquis
ayant subi les manipulations forcées et • Revus à 21 mois: score de Constant 70.3
douloureuses et ceux ayant eu des Unfallchirurg. 2006 Mar;109(3):212-8.
mobilisations non forcées
Arthroscopic capsular release in the management
of refractory adhesive capsulitis. Technique and results
Pas de différence dans cette étude Hosseini H, Agneskirchner JD, Lobenhoffer P.
Personnellement nous utilisons des techniques douces
infradouloureuses. Le patient a déjà mal, ce n’est pas la Ces 2 études d’arthrolyse arthroscopiques, n’amènent pas de
peine d’en rajouter bénéfice supèrieur
Le coût, le risque est beaucoup plus important
Am J Sports Med. 2008 May;36(5):921-6. Epub 2008 Feb 13.

U.S.
The influence of arthroscopic subscapularis tendon and
Joint Bone Spine. 2008 May 1.
capsule release on internal rotation strength in treatment of
frozen shoulder.
Liem D, Meier F, Thorwesten L, Marquardt B, Steinbeck J, Poetzl W.
Effectiveness of therapeutic ultrasound
in adhesive capsulitis.
• 22 patients revus avec un recul de 52 mois Dogru H, Basaran S, Sarpel T.
• Score de Constant 83
• Etude randomisée avec groupe placébo
Idem pour la ténotomie du subscapulaire associée à
• Pas d’éfficacité démontrée des US
l’arthrolyse
Les US ne sont pas éfficace
La opération à ciel ouvert où on coupe le sub scapulaire… De même pour les traitements par Calcitonine qui ont été
c’est cher payé arrétés
South Med J. 2008 Jun;101(6):578-9. DIABETES TIPO II DIABETES
The prevalence of a diabetic condition and adhesive Scand J Rheumatol. 1977;6(1):53-6.
capsulitis of the shoulder.
Tighe CB, Oakley WS Jr. Increased association of diabetes mellitus with capsulitis of the
shoulder and shoulder-hand syndrome.
La prévalence des capsulites est légèrement supèrieure à 2% dans
la population générale. Lequesne M, Dang N, Bensasson M, Mery C.
20% des diabétiques sont touchés et c’est l’affection de l’appareil
musculo squelettique la plus handicapante.
METHODES: - 60 patients avec capsulite (40 à 72 ans; moyenne 54)
88 patients présentants une capsulite sans diabète connu . - 60 groupe de contrôle identique
- 17 diabètes non diagnostiqués dans le groupe des capsulites
RESULTATS: - 7 dans le groupe de contrôle
La prévalence du diabete est de 38.6% (34 of 88).
La prévalence d’état prédiabetique est de 32.95% (29 of 88).
La prévalence totale est de 71.5% (63 of 88).
Le diabète est souvent associés, l’évolution est plus longue chez
Le diabète est souvent associés, l’évolution est plus longue chez ces ces patients
patients
CONCLUSIONES!!
Rigidez vs Capsulitis
- Un hombro rígido no es forzosamente un CAPSULITIS

RETRACTIL
- 7 Criterios permiten diagnosticar la Capsulitis y deben

estar TODOS presentes (Es EXCEPCIONAL en una persona
Joven)
MONOGRÁFICO
DEL HOMBRO

Fisioterapeuta
www.lluispuig.cat 12% de las lesiones ligamentárias del hombro del deportista
joven (El rugby, el hockey y el ciclismo)
h //fi
Valencia
Articulación Acromio-Clavicular Mecanismo lesional

Ligamento acromio-clavicular
Ligamentos coraco-
claviculares
-El Ligamento Trapezoide delante
-El Ligamento Conoide detrás
Cuando los ligamentos coracoclaviculares se rompen, el hombro no queda suspendido con la

clavícula, lo que hace es bajar; no es la clavicula la que sube.
…..Con las expansiones del trapecio y del deltoides forman la « chape trapézo-deltoïdienne » Se ha de colocar una ortesis para mantener suspendido el hombro
Disco fibrocartilaginoso intraarticular Biomecánica
La articulación acromio-clavicular se encuentra sometida a tensiones en compresión, torsión
y cizallamiento. 0-90° d’ABD°
En medio de la articulación encontramos un disco fibrocartilaginoso, que puede estar
lesionado con los diferentes traumatismos.
90-180° d’ABD°
-Entre 0° y 90° de abduccíón: elevación de 30° de la clavícula, el movimento se realiza

dentro de la articulación Esterno-costo-clavicular.
-Entre 90° y 180°: rotación de 5° à 8° a nivel de la acromio-clavicular
Biomecánica Lesiones Acromio-claviculares:

Lig.acromio-claviculares
igg acromio claviculares Mecanismo lesional
Limitan MOV ANT-POST.
- Choque con descenso del muñón del hombro

- Choque directo antero-posterior
- Con el cinturón de seguridad
Lig coraco-claviculares Limitan MOV PLANO FRONTAL

Etude « The pattern of
Presentación clínica pain produced by Clasificación de Tossy
irritation of the Ligament AC étiré
Ligam
acromioclavicular joint
Clavicule
and the subacromial Estadío 1 Acromion
space » C.Gerber J
Shoulder Elbow Surg Entorsis A-C con distensión
Volume 7, Number 4. del Lig A-C superior
Ligament AC rompu
Estadío 2
Rotura del Lig A-C Sup. eventualmente
Ligament AC rompu
asociada a un estiramiento de los Lig.
Coraco-claviculares.
Esquema de los dolores provocados y de las zonas irritadas por una solución salina.
Ligaments
Estadío 3 coraco-
claviculaires
Estas lesiones son a menudo muy dolorosas en fase aguda y después se rompus
Rotura de los Ligamentos acromio-claviculares y coraco-
encuentran adoloridas el tiempo del tratamiento ……………;;
claviculares. En este caso, la luxación de la clavicula
;;;
hacia arriba y atrás es importante
Conducta a seguir: Conducta a seguir:

z Entorsis simple : (Estadío 1)
simple distensión de los Ligamentos
dolor localitzado z Luxación acromio-clavicular Estadío III + rotura de la
Prescripción : « chape delto-trapézienne » :
reposo de 3 semanas.
anti-inflamatorios Tratamiento Quirúrgico
Ortesis 10 días y hielo.
z Subluxación acromio-clavicular : (Estadío 2)

rotura aislada de los Ligamentos acromio-claviculares,
distensión sin rotura de los ligamentos coraco-claviculares
Prescripción :
Tratamiento ortopédico, Ortesis y reposo 45 días
1era Fase
Tratamiento 3 Fases:
• OBJETIVOS:
• Recuperar las amplitudes articulares y disminuir los

dolores, limitar la atrofia muscular y evitar la
2 degeneración cartilaginosa.
3
1 Chape • Normalización de la articulación
Refuerzo
Movilidad trapézo- • Movilización acromio-clavicular
deltoïdienne Global • Normalización de la articulación escápulo-torácica.
• Normalización de la articulación glenohumeral y
refuerzo del manguito de los rotadores.
Fase 2: Refuerzo de la Chape Fase 2: Refuerzo de la Chape
1) Mediante Electroestimulación
2) Trabajo Activo
El trabajo se realiza inicialmente con electroterapia, y cuando el paciente no tiene dolor se

puede trabajar con ejercicios
Fase 3: Refuerzo Global Conclusiones
La articulación AC es muy solicitada en

situaciones que no parecen de riesgo.
Los estudios nos muestran que los resultados de

los tratamientos quirúrgicos y funcionales no son
perfectos.
Hace falta tratar este tipo de lesiones con mucha

La fase 3 consiste en un refuerzo global del hombro con el mismo protocolo que para las
inestabilidades glenohumerales
atención y no contentarse tan sólo con técnicas
antiálgicas

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TE

CURSO MONOGRÁFICO DE HOMBRO

Mano-espalda deberá estar prohibido

¿PORQUÉ EL SUPRAESPINOSO ES EL MÁS TOCADO?

Por lo tanto no trabaja de manera homogenea!!

- Los tendones de los 4 músculos

PROCESO NATURAL ENVEJECIMIENTO LESIONES DE MANGUITO

Fuerzas ascendentes = Fuerzas descendentes RI

BURSA LA CÁPSULA ARTICULAR

• Función • Función Mecánica

El mal funcionamiento articular genera malas informaciones

La cabeza humeral se desliza debajo del tendón del bíceps

El bíceps puede sufrir 2 tipos de presión:

•En la elevación en los deportes de lanzamiento,

•Pero la mayoría de veces, la componente de elevación del

• DE SEZE 1964 dice que hay 3 tipos de signos:

Aparecen técnicas: Mennel, Cyriax….

Por SUERTE en el 1992 Péninou representando al equipo de l’EFOM

- Entre el tendón y el arco

• La PATOLOGÍA muchas veces aparece debido a que los

• Lesiones producidas por hipersolicitación

Fatiga muscular • Microinestabilitat previa

• Inestabilidad anterior traumática (TUBS)

TUBS (Traumatic Unilateral Bankart Surgery)

AIOS (Adquired Inestability Overstress Surgery)

- INTERROGATORIO - Debut: progresivo

- DESCENTRAJES - Tratamiento anterior: AINES,infiltración,etc...

- NO aporta mucha información excepto - DESCENTRAJES

MOVILIDAD ACTIVA (40p) FUERZA (25p)

Dorso de la mano: 25 Puntos para 12 Kilos

- Nivel del muslo = 0 puntos

• Los 2 primeros permiten al hombro funcionar en

• El ritmo n°1 siempre es perturbado en presencia de

RITMO Nº2: La escápula se va a campaneo medio

Escap-Torac. Escap-Torac. Escap-Hume. Escap-Hume. Poliarticular.

1. Recuperación de la movilidad 1. Electro estimulación

2. Recuperación de la movilidad 2. Trabajo casi Isométrico

3- Restaurar la fuerza de 4ème ETAPE

1a Etapa - Normalización de la Cinemática

¾ Movilizaciones pasivas específicas

Movilización Escápulo Relajación del

Estas maniobras de corrección permiten de suprimir las

- Hipoextensibilidad de la cápsula posterior

- Los músculos depresores (Abajadores) y rotadores

2a Etapa.- Reequilibrio Dinámico 2a Etapa.- Reequilibrio Dinámico

DESARROLLAR LOS FACTORES

El brazo en supinación a fin de evitar una

3a Etapa.- Restauración de la fuerza de 4a Etapa- Auto-Reeducación

¾ Tonificación del infraespinoso con theraband

Se ha de ser muy progresivo, passando de tres veces, a dos veces,

- A la luz de la historia parece que cada autor se haya

- TODAS las publicaciones de la literatura internacional

2ona PARTE • Método sobre las actualizaciones en biomecánica y

• Programa adaptado a cada paciente en función de un

Sr. Lluís Puig Torregrosa

Las células tienen un número de ciclos,

ROTURA MANGUITO = TEJIDO DEGENERATIVO

DEGENERACIÓN GRASA, DENSIDAD MINERAL ÓSEA y RETRACCIÓN DEL MISMO

FI fatty infiltration/dégénerecence graisseuse

BMD bone mineral density /osteodensitométrie

¾ Espacio acromio humeral < 6 à 8 mm

Se han de corregir los defectos de la cinemática y tonificar el

TRATAMIENTO FUNCIONAL CORRECCIÓN DESCENTRAJE ANT-SUP

Se debe ser muy prudente en el estiramiento de la cápsula posterior,

Mano-espalda deberá estar prohibido