UNIVERSIDAD REGIONAL AUTNOMA DE LOS

ANDESUNIANDES

UNIANDES
JEAN PAREDES

PSICOLOGA

7MO. ODONTOLOGA

CMO EL MDICO DEBE DECIRLE A LOS

FAMILIARES QUE EL PACIENTE HA MUERTO?
La interaccin paciente, medico, familiares es fundamental para aminorar
las angustias de la agona y, en cambio, poner una nota de cordura y
serenidad mutuas ante el gran suceso.
A pesar de que todos admitimos que algn da habremos de morir, en
nuestra cultura evadimos tratar de cerca nuestra propia muerte o la de
nuestros seres queridos. Cuando nos referimos a ella respecto a alguien
cercano, utilizamos eufemismos como "pasar a mejor vida", "irse al cielo",
"se fue de este mundo", etc. Tendemos a vivir sintindonos inmortales o
situando nuestra muerte en un futuro muy remoto. En esta negacin de la
muerte somos ayudados por las creencias religiosas, muchas de las cuales
aseguran que no se muere del todo. La idea de la muerte puede provocar
cualquier reaccin emocional, pero la ms frecuente es la de temor. El
temor y la ansiedad frente a la muerte tienen sin duda un valor biolgico, ya
que nos alejan de situaciones de riesgo vital que pondran en peligro la
sobrevivencia de la especie. As habra un temor a la muerte, inherente a la
naturaleza humana, que tendra su origen en la experiencia y en conductas
instintivas determinadas genticamente. Desde ese punto de vista las
sociedades se protegen contra la muerte -que se relaciona comnmente con
el mal- mediante convicciones ticas y leyes que dotan a la vida humana de
un carcter casi sagrado que impide su destruccin caprichosa. El hombre
abandona en ocasiones estos principios frente al "enemigo", de modo que la
muerte de alguien ajeno a su mbito puede provocar satisfaccin, valorando
sin embargo altamente la vida propia y la de su grupo. Pero normalmente
los instintos asesinos dentro de la sociedad amenazan con disolver su
cohesin, por lo que son fuertemente reprimidos.
Temor evidente
El temor frente a la muerte provoca una actitud evasiva en la mayora, pero
que vara con la edad. Segn estudios estadsticos efectuados en Inglaterra,
se ha visto que los nios comienzan a darse cuenta de la existencia de la
muerte a los 5 aos de edad, y hacia los 9 empiezan a relacionarla con el
"no vivir". En general, no presentan mayores dificultades para referirse a
ella, como ocurre en los adolescentes y adultos jvenes, quienes, como lo
revela otro estudio, en el 90% de los casos no pensaban nunca en ella
desde un punto de vista personal; en cambio, para no menos del 60% de las
personas de edad era un tema en el que reflexionaban con cierta
frecuencia.
En muchos casos el temor no se refiere a ideas sobre "el ms all" sino a la
agona; el 90% de un grupo de personas entrevistadas en Inglaterra y
Estados Unidos manifest el deseo de morir repentinamente, ojal durante
el sueo, para evitar la agona y el sufrimiento fsico y/o psicolgico que
podra preceder a la muerte. Sobre este punto volveremos ms adelante.

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Mdicos y paramdicos
Con el avance de la tcnica y el conocimiento de las enfermedades vemos
que "la muerte pertenece cada vez menos al hombre, ya no es el final de
una vida sino que el desenlace fatal de una enfermedad" (R.M Rilke, 1909) y
como tal el hombre se muere cada vez mas dentro de los hospitales. Por
este motivo el mdico, la enfermera y el resto del personal pasan a ser
sujetos de primera importancia en las relaciones de los pacientes que estn
viviendo sus ltimos das. Pero Qu ocurre con ellos ante el paciente
moribundo?. Mdicos y enfermeras no estn ajenos a las reacciones que
provoca la muerte. Cualquiera que haya trabajado en un hospital ha tenido
la experiencia de ver el distanciamiento del personal de un enfermo cuando
se da a conocer su diagnstico terminal. Las conversaciones se hacen ms
superficiales y en las visitas se tiende a hablar sobre el enfermo ms bien
que con el enfermo, concentrndose la labor en el puro manejo de la
enfermedad. Numerosos estudios han demostrado por la sola prctica que
los pacientes terminales son visitados menos frecuentemente y por menos
tiempo por el personal que los dems enfermos. Investigaciones realizadas
en Europa han permitido clasificar las actividades del personal ante el
enfermo terminal en 5 tipos principales: evasin, negacin, fuga a la
hiperactividad, actitud paternalista y resignacin.
Evasin: las conductas evasivas, como no tocar ciertos temas, rehuir el
diagnstico, ocultar resultados de exmenes, son ejemplos de estas
actitudes que en la mayora de los casos son notadas por el paciente
aunque no tenga oportunidad de decirlo.
Negacin: significa cerrar los ojos ante una realidad inquietante. Muchas
veces existe una negacin conjunta de paciente y personal. Como ejemplo
de negacin, Elizabeth Kubler-Ross (psiquiatra norteamericana, pionera en
este tipo de estudios) relata que en la dcada de los 60, para efectos de un
seminario en la Escuela de Medicina, pregunt en un hospital de 600
enfermos, servicio por servicio, si haba algn moribundo para entrevistarlo.
En todas partes recibi la misma respuesta negativa. Sin embargo, en todo
hospital hay en cualquier momento varios pacientes cercanos a la muerte.
Cuando luego volvi y pregunto por pacientes especficos, los mdicos
reconocieron que stos tenan una enfermedad terminal. Esta actitud de
negacin se ha explicado por la formacin del personal de la salud, que est
entrenado para mejorar y curar y siente la muerte de un paciente como un
fracaso.
Fuga a la hiperactividad: aqu el mdico no tolera el sentimiento de
impotencia ante la muerte inminente e indica uno y otro examen y
tratamiento progresivamente ms agresivos que pueden ser ms bien causa
de sufrimiento que de mejora. Tambin puede indicar sedantes y
analgsicos sin escuchar las verdaderas necesidades de su paciente.

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Actitud paternalista: mdico y enfermera se alejan emocionalmente cada

vez ms del paciente; lo comienzan a tratar como a un nio al que no
escuchan o toman como objeto de inters cientfico.

Resignacin: muchas veces se decide abandonar una terapia sin saber

realmente el parecer del paciente. Un mdico puede plantearse que no vale
la pena mantener un tratamiento a un paciente que deber pasarse las
ltimas semanas de vida inmovilizado en cama; en cambio para el paciente
este tipo de vida por algunas semanas le puede servir para arreglar asuntos
pendientes antes de fallecer. En todo caso, a pesar de que en muchos casos
est totalmente indicado el abandono del tratamiento, esto no debera
significar el abandono del paciente.
Estas actitudes de alejamiento emocional del equipo mdico marcan una
discrepancia bsica con las necesidades crecientes de comunicacin por
parte del paciente en trance de morir, quien al no saber a qu atenerse
puede tener gran angustia frente a fantasas mucho ms terribles respecto
a su futuro inmediato que a la realidad misma.
Las reacciones del personal aqu descritas han ido cambiando en los ltimos
dos decenios en el mundo y tambin, lentamente, en nuestro pas.
Cuanto decir?
La muerte es tema de libros, seminarios y clases; en Estados Unidos y
Europa existen decenas de grupos de voluntarios que asisten a los
moribundos. En Chile existen grupos de psiquiatras que se han interesado
en el tema y que estn trabajando con pacientes terminales. Mas, para esta
evolucin es necesaria una comunicacin fluida y permanente entre el
enfermo y su mdico y tambin entre el enfermo y sus familiares.
Esto significa que Se le debe "decir todo" al paciente?; Se le debe decir,
por ejemplo, que tiene cncer y que sus probabilidades de vida son
remotas?; No es esto riesgoso?; No se corre el peligro que el enfermo se
suicide?; Cul ser su reaccin?.
En un estudio efectuado a principios de la dcada de los 60 en Estados
Unidos, se pregunt a 200 mdicos si eran partidarios de informar a los
pacientes de cncer terminal: el 88% respondi que no pero que s lo diran
a un familiar (prctica an frecuente en nuestro medio). Sin embargo el 60%
de estos mdicos queran que se les informara la verdad en caso de ellos
tener un cncer de similares caractersticas. En realidad, en la mayora de
los casos no existe esa dicotoma entre "decrselo todo" y "ocultarle la
verdad". Generalmente existe en el paciente un "conocimiento a medias"
frente al cual se angustia en mayor o menor grado, pero que no lo da a
conocer o porque no encuentra quin lo escuche, o para no entristecer a sus
seres queridos.
Varios trabajos han revelado que el 90% de los pacientes cancerosos no
informados por el mdico, llegan a saber su diagnstico en el curso de la

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enfermedad. La mayora de los pacientes, segn investigaciones en

enfermos de leucemia, de otros tipos de cncer y pacientes de hospitales
generales, desean ser informados sin restricciones sobre su diagnstico,
tratamiento y posible evolucin. Se ha demostrado s que el deseo de
informacin guarda relacin con la disposicin del equipo mdico para
informar. As, en vez de "decrselo todo" se plantea una comunicacin
abierta con el paciente de tal manera de irle dando la oportunidad de
plantear sus inquietudes y responder paulatinamente a su necesidad de
informacin en forma veraz y directa. Esto tambin debiera ser cierto para
los familiares, quienes manteniendo una buena comunicacin con el
enfermo podrn estar realmente cerca de l en sus ltimos momentos.
Tambin le darn la oportunidad de que exprese sus emociones y tome
medidas prcticas ante la despedida inminente.
Preparacin
Cuando mdicos y especialmente familiares saben que el enfermo va a
morir y mantienen el secreto, crean una barrera que impide que la familia y
el paciente se preparen para la muerte. La falta de comunicacin asla al
enfermo, lo deja solo cuando ms necesita de los dems, lo excluye y lo
hace perder confianza en si mismo como persona: se le hace morir
socialmente antes que sobrevenga la muerte fsica. Ante esta actitud de
familiares y personal mdico, el enfermo se retrae, guardando dudas y
angustia.
Sobre el riesgo de suicidio, que atemoriza a muchos mdicos que no se
deciden por una comunicacin abierta, se han realizado cuidadosos estudios
que han demostrado una incidencia discretamente mayor de suicidio en los
pacientes terminales, pero que no se ha relacionado con la comunicacin
del diagnstico sino con el sufrimiento fsico.
A veces los parientes son contrarios a esta comunicacin, pero
frecuentemente detrs de esto est el temor a tener que enfrentar
conflictos familiares pendientes, temor a no poder tolerar el intercambio
emocional o sentimientos de culpa.

Pero Qu le sucede a la persona que sabe que va a morir?. Kubler-Ross,

basndose en la experiencia de pasar miles de horas junto a pacientes que
se encontraban ante la muerte, describi las reacciones psicolgicas -que se
daran como fases de un proceso- ante el conocimiento de que se est
pronto a morir. La progresin de estas fases sera: shock y negacin de la
muerte, rabia, "regateo" o intento de negociacin, depresin y aceptacin.
Todo individuo no pasa necesariamente por todas las fases, pero cualquiera
que se encuentre enfrentado a la muerte experimenta por lo menos uno o
ms de estos estados. Estas reacciones no serian exclusivas del proceso de
morir, sino que las experimentaramos en algn grado ante cualquier
prdida en el curso de los cambios propios de la vida.
- Shock y Negacin: la confrontacin con la amenaza de muerte causa
inquietud y angustia, puede llevar a una parlisis temporal de las

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actividades y a una desorientacin; luego la persona empieza a funcionar de

nuevo, cerrando los ojos a esta realidad amenazante. Trata de afirmarse en
postulados como "esto no me puede suceder a m". Busca aliados en esta
fase de negacin yendo de un mdico a otro. En esta etapa son apoyados
permanentemente por familiares que tratan de evitar la confrontacin con la
situacin angustiante. Segn Kubler-Ross, un perodo de negacin se hace
necesario para darles tiempo al enfermo y sus familiares para encontrar el
modo de enfrentar la terrible verdad. El rol del mdico, tras establecer una
"alianza teraputica" con su paciente, ser la de ir orientando
paulatinamente al enfermo en su realidad, rol en el que la familia tendr
gran importancia.
- Rabia: a medida que se va deteriorando la salud del paciente, la negacin
se hace ms difcil y empieza a aparecer la rabia: Por qu yo?" Esta rabia
es contra el destino, contra Dios y contra los que quedan vivos. En esta
etapa los pacientes se muestran hostiles, conflictivos con sus familiares y
con el mdico. La presencia de los sanos les recuerda que ellos no podrn
seguir viviendo y esta injusticia los llena de ira. Se preguntan a cada
momento si no estarn recibiendo castigo por algo que han cometido. Los
familiares deben conocer la existencia de esta etapa y tolerar la rabia; el
mdico debe dar garanta que expresarla no significa romper la alianza
teraputica.
- Fase de regateo o negociacin: la pregunta "por qu yo" que caracteriza la
etapa de rabia es reemplazada por la pregunta "Por qu ahora?" o por la
frase "todava no". El enfermo empieza a regatear con Dios o con la muerte;
pide ms tiempo para terminar asuntos pendientes, dejar a su familia en
mejores condiciones, cumplir un deseo, ver que su hijo se reciba, etc. El
regateo con Dios toma la forma de promesas por parte del paciente de ser
bueno o hacer algo a cambio de otra semana ms o ao de vida. En esta
etapa pueden reaparecer tendencias a la negacin, intentando el paciente
otras curas. En esta etapa se debe afianzar la alianza mdico-paciente.
- Fase de depresin: el deterioro fsico que conlleva la prdida de funciones,
la carencia de posibilidades de gratificacin, los cambios en el rol familiar
del enfermo le alteran su autoimagen, lo daan en su amor propio; se
plantea la pregunta: "De qu sirvo como enfermo?". Se siente
desesperado, desamparado, aislado. En esta etapa depresiva el paciente
recuerda su pasado, apenndose por las prdidas que ha sufrido, se siente
culpable por lo que ha dejado inconcluso o por errores que siente ha
cometido. Esta depresin ligada al pasado debe diferenciarse de aquella
ligada al futuro que se relaciona con la tristeza de la despedida inminente
de sus seres queridos, de las cosas que le parecen significativas, de los
sueos y planes que nunca realizar. A este tipo de depresin la llama
Kubler-Ross "duelo preparatorio". Permite a la persona prepararse para su
muerte, desligndose muy paulatinamente de sus contactos con la vida. Es
una etapa silenciosa, en que quiere estar solo o con sus familiares ms
cercanos.

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Durante la primera forma de depresin, mdico y familiares deben buscar

nuevos modos de gratificacin del enfermo, asignndole nuevos roles de tal
manera de devolverle la autoestima. La segunda forma depresiva debe
encontrar a los familiares dispuestos al contacto emocional. El deseo de
pasar momentos a solas que manifiestan los enfermos en esta etapa es a
veces interpretado por los familiares como rechazo; el mdico aqu debe
hacerles ver que el paciente est empezando a aceptar su muerte.
- Aceptacin: despus del duelo preparatorio la persona puede alcanzar una
tranquila aceptacin de su muerte. Ya no ansa prolongar su vida. Si se le ha
informado verazmente, ha podido arreglar sus asuntos pendientes, y gracias
a una buena comunicacin ha quedado en paz con sus seres queridos y ha
abandonado sus sueos inconclusos. Siente una calma interna, estar con
gente le provoca placer, pero ya no menciona planes para el futuro; se
concentra en vivir disfrutando de las pequeas cosas de la vida diaria. En
este estado est en condiciones de vivir plenamente y morir bien.

En resumen podemos decir que es posible combatir perfectamente el

sufrimiento de la persona moribunda. Para el sufrimiento fsico,
especialmente el dolor, existen hoy en da medidas que no justifican que
alguien fallezca torturado por estas molestias. Ms difciles de manejar
aparecen otras causas de sufrimiento fsico, como la dificultad respiratoria y
la nusea. Cualquier medida que se tome al respecto en enfermos concretos
provoca gran alivio psicolgico. Una buena comunicacin por parte del
mdico y familiares permite paliar el sufrimiento psquico. Cuando la familia
del moribundo puede hablar abiertamente acerca de la seriedad de la
enfermedad, hay tiempo para conversar, llorar juntos y hacerse cargo de
importantes asuntos concretos bajo menor tensin emocional. La
comunicacin permite morir con dignidad.
Morir en paz
Para el Hombre, el proceso de morir no es un mero asunto biolgico o un
problema squico. Se trata de un acto humano, en definitiva, el ms
importante. Porque, segn haya sido la vida, as ser tambin la muerte.
La muerte viene a sellar definitivamente una manera de vivir. Cualquiera
sea el modo circunstancial de morir -repentina o lentamente, violenta o
naturalmente-, la muerte tendr sentido o no segn haya o no tenido
sentido la vida. ("Tener sentido" es comprender una cosa dentro de un
contexto coherente). De ah la importancia que tiene descubrirle un
"sentido" coherente a la vida humana, para comprender tambin su
trmino. Si la vida humana no tiene sentido trascendente, vindola, por
ejemplo, inserta en un proceso histrico y con proyeccin al ms all, la
muerte se presenta como el final total y hace un poco absurda a la vida
misma. Este absurdo, quirase o no, tiende a su vez a modelar la totalidad
de la vida. Porque ante a un final sin perspectivas, la vida misma se hace
opaca, algo que hay que aprovechar al mximo antes que todo termine. La
trascendencia de la vida -histrica o transhistricamente- le quita a la
muerte su carcter absurdo -y aterrador- de "fin total", ante lo que el ser

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humano se rebela desde lo ms profundo de su ser (porque est hecho para

vivir, no para morir).

Digo esto porque he visto morir a mucha gente, y quienes han vivido una
vida plena por lo general aceptan tranquilos su trnsito al ms all. Vida
plena no significa exitosa. Puede haber contenido muchos fracasos y
decepciones. Me refiero a una vida con sentido, en que se opt ms por dar
que recibir, tratando de hacer algo por el mundo y por los dems. Por lo
mismo, esas personas han sido capaces de mirar ms all de su propia vida,
incluso ms all de su muerte. Y, sobre todo, si creen -por la conviccin de
la fe- en la existencia personal ms all de la muerte, enfrentan el "paso"
con temor, pero sin angustia. He visto morir a muchas personas con fe en su
subsistencia en el ms all y las he visto enfrentar tranquilas el difcil
momento. Incluso prepararse para ello y preparar a los suyos. Siempre hay
miedo -ante todo dolor o momento difcil lo tenemos- pero hay una paz
bsica fundamental.
Es el sentido de la muerte el que, en definitiva, da sentido a la vida. Si no se
ha descubierto un sentido humano, histrico o transhistrico a la vida, de
poco sirven los consuelos de una agona sin dolor, tratando de "combatir
perfectamente el sufrimiento". Se dice que "la comunicacin -con el mdico
y familiares- permite morir con dignidad". Estos son aspectos adjetivos que,
a lo ms, ayudan en las molestias del morir, pero que no satisface la
pregunta existencial del ser humano sobre el sentido de la vida y de la
muerte.
LINKOGRAFA:
http://www.creces.cl/new/index.asp?imat=%20%3E
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