UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA

PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”

ACREDITADA POR SINEACE

RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR RIEV

TEMA: LOS PRINCIPIOS DE LOS EVENTOS ADVERSOS Y

SEGURIDAD DEL PACIENTE

DOCENTE: Dr. Dulanto Fernández, Juan Carlos

ALUMNO: CULQUI MACOLLUNCO ELIZABETH

GAMBARINI CALLE GINO
MACAVILCA ZAVALA MARIA
DEL CARMEN

Daño no intencional causado al
paciente como un resultado clínico no
esperado durante el cuidado
asistencial, que puede estar asociado
o no a un error.
EVENTO ADVERSO
Resultado no deseado, no intencional, que se
habría evitado mediante el cumplimiento de los
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE estándares del cuidado asistencial disponibles
en un momento determinado.
Resultado no deseado, no intencional, que se
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE presenta a pesar del cumplimiento de los
estándares del cuidado asistencial.
Situación en la cual la intervención asistencial se
ejecuta con error, por acción u omisión. Pero por
CASI EVENTO ADVERSO
el azar, por una barrera de seguridad o una
intervención oportuna, no produjo daño a un
paciente.
NO DAÑO SI

NO Evento Adverso no
Atención Segura
Prevenible

ERROR

Evento Adverso
SI Incidente
Prevenible
 LISTADO DE EVENTOS ADVERSOS
1 Trámites de identificación de pacientes incompletos o erróneos
2 Formulación de medicamentos incorrecta, ilegible, incompleta o no adecuada acorde a
la normatividad vigente (No formulación en denominación común internacional).
3 Caídas de pacientes desde camillas, sillas o equipos terapéuticos.
4 Robo o pérdida de pertenencias del usuario dentro de las instalaciones.
5 Consentimiento informado incompleto.
6 Lesión por trámites de identificación de pacientes incompletos o erróneos
7 Cualquier situación de agresión o maltrato verbal, físico o emocional hacia un usuario
por parte del personal de la institución, durante el proceso de atención. Incluye
personal contratado o vinculado a través de terceros.
8 Lesiones leves a moderadas causadas de manera no intencional con cualquier equipo o
dispositivo médico utilizado durante la atención.
9 Pérdida de la historia clínica o de cualquiera de sus componentes durante el proceso de
atención.
10 Reacción adversa a un medicamento para el cual se tenía historia de alergia o
hipersensibilidad en el usuario.
11 Situación de vulneración de la privacidad o dignidad del usuario.
GESTIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

1° MONITOREO DIARIO
 GESTIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

2° REPORTE
 GESTIÓN DE E VENTOS ADVERSOS

3° REPORTE EN LA HERRAMIENTA OFIMÁTICA DE GESTIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

 GESTIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

4° ANÁLISIS DEL EVENTO ADVERSO

 GESTIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

4° ANÁLISIS DEL EVENTO ADVERSO-HERRAMIENTA OFIMÁTICA

 GESTIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
4° ANÁLISIS DEL EVENTO ADVERSO-HERRAMIENTA OFIMÁTICA
 GESTIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
5° IDENTIFICACIÓN, IMPLEMENTACIÓN Y SEGUIMIENTO DE BARRERAS DE SEGURIDAD
 EVENTOS ADVERSOS

INCIDENTE EVENTO ADVERSO

Imprevisto Lesión o resultado indeseado.
No intencional, en la salud del paciente.
No intencional
Causa daño.
No causa daño
DAÑO Asociado a la atención en salud.
Susceptible de provocarlo Causado por errores o reacción del
Daño innecesario organismo del paciente.
 EVENTOS ADVERSOS

INCIDENTE INCIDENTE
Evento Centinela
Muerte
Evento Adverso Daño físico o psicológico severo,
permanente
No estaba presente anteriormente
Requiere tratamiento permanente o
cambio en el estilo de vida
¿QUÉ ES LA SEGURIDAD DEL PACIENTE?
Es la reducción del riesgo de que
sufra un daño innecesario real o
potencial relacionado con la atención
sanitaria.
Evento adverso es el daño al paciente
ocasionado como consecuencia del proceso
de atención sanitaria, no vinculado con la
historia natural de la enfermedad.

Objetivo
Contribuir en mejorar las buenas prácticas de atención para la seguridad de los
pacientes.
GESTIÓN DE RIESGOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

1.- Llevar adelante una iniciativa o un proyecto.

2.- Ocuparse de la administración, organización y funcionamiento de una empresa,
actividad económica u organismo.
3.- Manejar o conducir una situación problemática.
CONCEPTOS IMPORTANTES

RIESGO: Factor que incrementa la probabilidad de ocurrencia de un

evento adverso dentro del sistema de atención de salud.
ERROR: Uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado o falla en
completar una acción como estaba planeada.

Los errores pueden manifestarse al hacer algo erróneo (error de comisión) o al no

hacer lo correcto (error por omisión).

EVENTO ADVERSO: Es una lesión o daño no intencional causado al paciente por una
intervención asistencial y no por la patología de Base, Ejemplo: Infección Nosocomial,Shock
anafiláctico medicamentoso, caídas, escaras.
CLASIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

- EVENTO ADVERSO NO EVITABLE

•Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada sin error, no por la
patología de base. Ejemplo, se administra un medicamento o se aplica una tecnología en
dosis y forma adecuada, para la patología adecuada, y ocurre una reacción inesperada.

- EVENTO ADVERSO EVITABLE

•Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada con error, no por
la patología de base.

- CASI EVENTO ADVERSO

•Situación en la cual la intervención asistencial se ejecuta con error, por acción u omisión. Pero
por el azar, por una barrera de seguridad o una intervención oportuna, no produjo daño a un
paciente.
 EL CICLO DE INVESTIGACIÓN EN SEGURIDAD
DEL PACIENTE

5. Trasladar a la
práctica

1. Medir el daño

4. Evaluar el impacto

2. Comprender las causas

3. Identificar
soluciones
 GESTIÓN DEL RIESGO CLÍNICO

Se ocupa de mejorar la calidad y la

seguridad de los servicios de
atención médica identificando las
circunstancias y oportunidades
que ponen a los pacientes en
riesgo de daño y actuando para
prevenir o controlar esos riesgos.

WHO Multi-professional Patient Safety Curriculum Guide /

IDENTIFICACIÓN
❖ ¿Qué ha salido mal?
❖ ¿Qué puede ir mal? ANÁLISIS DEL RIESGO
❖ ¿Si algo sale mal qué
Magnitud, trascendencia y
puede ocurrir?
evitabilidad.
❏ ¿Cuáles son los
PLANES DE CONTROL
PROACTIVO/REACTIVO
riesgos más
Evento centinela/ indicador importantes? ❖ ¿Qué puede y debe hacerse
❏ ¿Cuáles son para evitar daños y
reducibles? consecuencias de los riesgos?
❏ ¿Qué riesgos ❖ ¿A quienes?
podemos
erradicar?
❏ ¿Por dónde Plan de erradicac
empezar a
actuar?
Plan de reducc
Plan de mitigación
EL FACTOR HUMANO: facilitadores del error

• Recurrir a la memoria
• Excesivo número de traslados de los pacientes
• Procedimientos no normalizados
• Turnos de trabajo prolongados
• Sobrecarga de trabajo, estrés
• Escasez de feedback
• Procesamiento rápido de múltiples fuentes de datos para la toma
de decisiones
¿CÓMO REDUCIR LOS ERRORES?

1. Evitar la dependencia de la memoria

2. Simplificar
3. Estandarizar
4. Emplear la estandarización cuando la actividad lo permita
5. Utilizar los protocolos y listas de verificación
6. Mejorar el acceso a la información
7. Reducir los traslados y los cambios de servicio
8. Mejorar feedback
I.- MARCO NORMATIVO NACIONAL VIGENTE
 PERU Ministerie Unidad Func Zonal de Gestión de la Calidad en Salud
Oespa‹ho Vireminis\eiial deRestat ›ries y Aseguramiento en Salud
de Salud

MARCIiI NORMATIVI.I NACIONAL VIGENTE

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD (RM 519-2006 M£NSA]
• Dimensiones: Técnico Científica, humana y del entorno
• SEGURIDAD: “la forma en que se prestan los servicios de salud determinada
por la estructura y los procesos de atención que buscan optimizar
los beneficios y minimizar los riesgos para la salud del usuario”.

REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y SERVICIOS MÉDICOS DE

, , APOTO (DS 013-2006-SA)
Art. 96: Evaluar la calidad de la atención de salud para corregir las deficiencias que
afectan el proceso de atención y generan riesgos o eventos adversos en la salud de
los usuarios.
Art 98: Ha de realizarse mediante estándares e indicadores que evaluaran, entre
otros aspectos, la seguridad del paciente frente al riesgo de lesiones asociadas con
los servicios de salud ofrecidos.

POLÍTICA NACIOhíAL DE CALIDAD EN SALUD (RM 727-2009/MINSA)

Octava Política — Objetivo: “Reducir la ocurrencia de eventos adversos durante el
proceso de atención de salud y atenuar sus efectos”, planteando como estrategias
la elaboración de planes locales e implementar mecanismos de información”

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN QUAN BAUTISTA

 Unidad Funci<mal dei2estión de la Calidad en Salud
Oesçatho Vi¢eminístefialde Prest4C unes y AseguyamÍ9¢to en
Salkd

MARCO NORMATIVO NACIONAL VIGENTE

NORIVIA TÉCNICA DE ACREDI3ACIÓN DE ESTABLECIIVIIENTOS DE SALUD Y SERVICIOS MÉDICOS
DE APOVO NT05O-MINSA/DGSP VO2 (RM 456- 2OO7/fVIINSA)
Análisis de eventos adversos (MRA 1-3, ATH3-2, ATQ3-8), Respuesta ante los
eventos adversos (MRA 1-4, MRA 3-5, ATQ3-8), Control y evaluación de las
medidas de bioseguridad (MRA3-4), Exposición pública de la gestión del
riesgo (MRA 1-5).
Implementación de medidas efectivas en la prevención de eventos
adversos (MRA 2-3, MRA 2-4, MRA 2-3, MRA 2-6, MRA 2-7, MRA 2-8,
MRA 2—9, MRA 3—1, MRA 3—2).

-ç , - '-- --. -- - POLÍTICA NACIONAL I¥\RA LA CALIDAD (DS O46-2014-PCM)

””* '—- . / . ./ .. ./
:p-° Eje de Politica N° 04: Produccion y/o comercializacion de
'”"”"”*”" .. o
.
servicios con calidad.
bienes
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!
,

-.' . UNIVERSIDAD PRIVADA SAN QUAN BAUTISTA

 PLANIFICACION PARA ORGANIZACIÓN PARA
LA CALIDAD LA CALIDAD
Sistemas Nivel nacional
Políticas DISAS/DIRESAS
SISTEMA DE Estrategias
Objetivos
Redes
Microredes
GESTIÓN DE Planes de acción establecimientos

CALIDAD
GARANTIA Y MEJORA
Auditoria de la calidad INFORMACIÓN PARA
de atención LA CALIDAD
Acreditación de Instrumentos para
establecimientos medición de la calidad
Seguridad de paciente Mecanismo para la
Procesos de mejora atención del usuario
continua Indicadores del sist.
Evaluación de la Gestión de la calidad
tecnología sanitaria
MARCO NORMATIVO NACIONAL VIGENTE

PLAN ESTRATEGICO
INSTITUCIONAL 2017-2019-
MINSA
OBJETIVO: garantizar y mejorar
de forma continua el cuidado de
la salud y la calidad de atención
de los servicios de salud
UNIDAD FUNCIONAL DE GESTION
DE CALIDAD EN SALUD
RM 896-2017/MINSA
Art. 2 brindar asistencia técnica para la
mejora continua de la gestión de calidad
en procesos que se ejecutan en el
sector salud
 LINEAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE MINSA

• Adherencia de lavado de manos

• Fortalecimiento de la
implementación de la aplicación de
la LVSC
SEGURIDAD DEL PACIENTE • Infecciones asociadas a la atención
de salud
• Eventos adversos y eventos
centinela
• Rondas de seguridad
PREVALENCIA DE EFECTOS ADVERSOS EN
HOSPITAL DE LATINOAMERICA
Proyecto desarrollado en colaboración con la OMS y la OPS para realizar
un estudio de prevalencia de efectos adversos relacionados con la
asistencia hospitalaria en 5 países latinoamericanos.
Objetivos
• Mejorar el conocimiento en relación con la seguridad del paciente, por medio de la
aproximación a la magnitud, trascendencia e impacto de los efectos adversos (EA), y
al análisis de las características de los pacientes y de la
asistencia que se asocian a la aparición de EA evitables.
• Identificar áreas y problemas prioritarios de la seguridad del paciente para facilitar y
dinamizar procesos de prevención para minimizar y mitigar los efectos adversos.
• Incrementar la masa crítica de profesionales involucrados en la seguridad del
paciente.
• Incorporar a la agenda de todos los países, en los diferentes niveles organizativos y
asistenciales, objetivos y actividades encaminadas a la mejora de la seguridad del
paciente.
FALLAS ACTIVAS
• Cometidas por las personas que están en contacto directo con
paciente o sistema
• Son los más fáciles de corregir equivocadamente.

• Acción Insegura: Conducta que ocurre durante el proceso de

atención que se aparta de los límites de una práctica segura y tiene
el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso.
Por ej. No monitorizar, no observar, no actuar, tomar una decisión incorrecta,
no pedir ayuda.

ERRORES LATENTES
• Son las graves fallas en el diseño y organización que estaban
presentes mucho antes de que se produzca el accidente.
• Tienen efecto retardado: “accidentes que están esperando
suceder”
EL FACTOR PERSONA COMO CAUSA

• Los individuos nos equivocamos porque somos: olvidadizos,

despistados, indolentes, malos profesionales, poco inteligentes
• Los individuos fallan, eso es esperable y previsible.
• Este tipo de fallos incluyen: fallos de atención, despistes,
distracciones, lapsus, errores de valoración, incumplimiento de
normas establecidas: SON FALLAS ACTIVAS
• La falta de entrenamiento o formación, la fatiga, la sobrecarga
• de trabajo y el estrés son condicionantes que contribuyen a su
producción.
EL SISTEMA COMO CAUSA
• Surgen de decisiones
gerenciales y
organizacionales o (o
ausencia de decisiones) que
modelan las condiciones de
trabajo.
• Frecuentemente son
resultado de presiones para
incrementar la producción.
• Las consecuencias
perniciosas podrían no ser
evidentes hasta que ocurre
un “evento disparador” .
IMPLECANCIA LEGALES
TIPO DE EVENTOS ADVERSOS