26 de junio 2021

Si bien se han informado casos de neuralgia del

trigémino inducida por un infarto del tronco
ANTECEDENTES encefálico, la literatura neuroquirúrgica carece de
recomendaciones claras de tratamiento en esta
subpoblación.

OBSERVACIONES
Los autores presentan el primer informe de caso de neuralgia del trigémino
relacionada con un infarto tratada con tractotomía descendente pontina que
resultó en un alivio duradero del dolor después de múltiples intervenciones
quirúrgicas fallidas, incluidas descompresiones microvasculares previas y radiocirugía
estereotáctica.

Se realizó una tractotomía descendente pontina neuro navegada del tracto

espinal del trigémino que resultó en un alivio exitoso del dolor durante un período
de seguimiento de 50 meses.
 LECCIONES
Si bien muchos casos de lesiones isquémicas del tronco encefálico son causadas por un
accidente cerebrovascular agudo, los autores afirman que la enfermedad de
vasos pequeños cerebrales también desempeña un papel en ciertos casos y
que es más probable que se pase por alto la relación entre estas lesiones isquémicas
crónicas del tronco encefálico y la neuralgia del trigémino.

Además, la compresión neurovascular puede ocultar el mecanismo causante de la

neuralgia del trigémino relacionada con el infarto, lo que conduce a cirugías
descompresivas fallidas en casos en los que la compresión neurovascular no contribuye
a la sintomatología del dolor.

La tractotomía pontino descendente puede ser beneficiosa en pacientes

seleccionados y puede realizarse sola o al mismo tiempo que la descompresión
microvascular en casos en los que la interacción entre la lesión isquémica y la
compresión neurovascular en la fisiopatología de la enfermedad no está clara.
La neuralgia del trigémino (NT) se presenta más comúnmente como dolor neuropático
secundario a:
 Compresión neurovascular (NVC) en la zona de entrada de la raíz nerviosa (NREZ).
 Como resultado de una lesión ocupante de espacio que impacta el nervio trigémino.

Sin embargo, existe un subconjunto de pacientes en los que el dolor del trigémino es
inducido por:
Isquemia del tronco encefálico
• Interrumpiendo la zona de entrada de la raíz nerviosa (NREZ)
• El núcleo espinal del trigémino
• El tracto espinal del trigémino descendente (SpTV).

Si bien se han informado casos de NT inducidos por un infarto del tronco encefálico, no
existen recomendaciones claras de tratamiento para esta subpoblación. A
continuación, presentamos un caso de NT relacionada con un infarto tratada con
tractotomía descendente pontina (TFD) que resultó en un alivio duradero del dolor
después de múltiples intervenciones quirúrgicas fallidas.
 Caso ilustrativo
Presentación

El paciente era un hombre de 61 años con

antecedentes médicos de hipertensión;
fractura mandibular remota 45 años antes; y
una historia de 30 años de dolor facial
debilitante en el lado derecho médicamente
refractario en las distribuciones V2 y V3.
Presentó dolor tipo 1,
desencadenado por un toque ligero,
masticación y deglución, por lo que el
manejo conservador con
carbamazepina, gabapentina y
duloxetina había fracasado.

Su puntaje de dolor preoperatorio del

Barrow Neurological Institute (BNI)
fue V.
Se había sometido a
tres intervenciones
previas, incluida la
descompresión
microvascular (MVD)
por sospecha de
compresión
neurovascular
identificada en 1998,

 Descompresión microvascular (MVD) con

tractotomía descendente pontino en 2003 y

 Radiocirugía estereotáctica en 2015 con

solo alivio temporal del dolor.
Si bien el paciente
no tenía evidencia
radiográfica de
Compresión
neurovascular en
sus estudios más
recientes,
(Figura 1 ). Las imágenes
anteriores revelaron
enfermedad de vasos
pequeños cerebrales
(CSVD), aunque los estudios
anteriores no habían
demostrado una resolución
espacial adecuada para
evaluar esta región cerca de
la unión pontomedular. Se
le presentó al paciente la
opción de someterse a una
nueva tractotomía
descendente pontino (TFD)
para el dolor refractario del
trigémino.
Resonancia magnética
ponderada en T2
tridimensional que muestra
hiperintensidad dorsolateral
derecha ( flechas rojas ) en la
unión pontomedular. A:
secuencia T2 axial.
B: superposición de núcleos y
tractos de sustancia blanca
estimados en la imagen axial T2
que demuestra hiperintensidad
pontomedular dorsolateral.

Se muestran (1) fascículo

longitudinal medial, (2) tracto
tectoespinal, (3) lemnisco
medial, (4) núcleo olivar
principal, (5) tracto tegmental
central, (6) núcleo del nervio
facial, (7) tracto espinotalámico,
( 8) núcleo del nervio abducens,
(9) tracto solitario y núcleos,
(10) núcleo espinal del nervio
trigémino y (11) Tracto espinal
del trigémino (SpTV).
C: secuencia T2 sagital. D:Secuencia coronal T2.
Creado con BioRender.com.
 INTERVENCIÓN OPERATORIA

• Con el paciente bajo anestesia general, se realizó una incisión retroauricular curvilínea del lado
izquierdo.
• Se abrió la duramadre y se visualizó el nervio trigémino sin evidencia de Compresión
neurovascular (NVC).
• Se realizó una Tractotomía descendente pontino (TFD) justo por debajo de la zona de entrada de
la raíz nerviosa (NREZ) utilizando una sonda de ángulo recto de 7 mm guiada
estereotácticamente.
• El microdisector en ángulo recto equipado con neuronavegación se orientó en el plano paralelo
al nervio trigémino a medida que ingresaba al tronco encefálico y se avanzó dorsomedialmente
hasta el núcleo sensorial principal del trigémino hasta una profundidad de 7-9 mm con un
movimiento axial de 3 mm de el microdisector guiado a lo largo de la vía del nervio trigémino
intrapontino interior ( Fig. 2 ), interrumpiendo el Tracto espinal del trigémino (SpTV) superior a
su descenso como un tracto compacto.
Ilustración de la trayectoria del
disector en tractotomía
descendente pontino (TFD). Líneas
continuas azules : nervio trigémino
intrapontino y tracto espinal del
trigémino (SpTV).

Líneas discontinuas negras :

trayectoria del disector.
Círculos negros : objetivo de la
tractotomía. Creado con
BioRender.com.
 CURSO POSOPERATORIO

El paciente toleró bien el

procedimiento sin complicaciones
postoperatorias y fue dado de alta a
su domicilio en el tercer día
postoperatorio con resolución
completa del dolor en el trigémino.
En su primer seguimiento, tenía
una puntuación de intensidad
del dolor BNI de I con un manejo
duradero del dolor a los 50 meses de
la operación.
 DISCUSIÓN-
OBSERVACIONES
La revisión retrospectiva de los estudios de imagen de este paciente demostró una hiperintensidad pontomedular
dorsolateral que se alineaba con el núcleo espinal descendente del nervio trigémino.

Si bien se encontró que el paciente tenía Compresión neurovascular (NVC) durante sus dos primeras
Descompresión micro vascular (MVD), está claro que la descompresión por sí sola no resolvió su dolor, lo que
nos permite cuestionar el papel de Compresión neurovascular (NVC) en su sintomatología.

Además, la Compresión neurovascular (NVC) no fue identificado en su craneotomía más reciente para
Tractotomía descendente pontino (TFD), a pesar de que persistió el dolor. La lesión isquémica probablemente
afecta al núcleo espinal del nervio trigémino y posiblemente al Tracto espinal del trigémino (SpTV), lo que
contribuye a su sintomatología. La Tractotomía descendente pontina (PDT) interrumpe al Tracto espinal del
trigémino (SpTV) descendente, que manejó con éxito los síntomas de dolor de este paciente. Si bien la
Tractotomía descendente pontino (TFD) anterior no resultó en un alivio duradero del dolor, identificamos varios
factores para explicar un segundo intento exitoso: refinamiento de la técnica operatoria, mejor neuronavegación.
por resonancia magnética (MRI) de enfermedades de vasos pequeños cerebrales (CSVD) supra e
infratentoriales. Si bien esto no garantiza la causalidad, respalda la probabilidad de CSVD como etiología
subyacente.
También debemos considerar la posibilidad de que esta lesión
isquémica no estuviera presente en su presentación inicial y
fuera causada por la oclusión de la perforante durante una de
sus intervenciones microquirúrgicas previas. Si bien es posible,
consideramos que esto es menos probable por las siguientes
razones. En primer lugar, se visualizó la hiperintensidad cerca
del nivel de la unión pontomedular, bastante inferior a la zona
de entrada de la raíz nerviosa (NREZ) y arteria cerebelosa
superior previamente manipulada. En segundo lugar, este
paciente tenía antecedentes de hipertensión y evidencia de
imágenes
 Lecciones

Como se vio en este estudio, enfermedad de vasos pequeños cerebrales (CSVD) es a menudo un
hallazgo incidental de neuroimagen para indicaciones alternativas, y argumentamos que puede ser un
contribuyente pasado por alto al dolor neuropático del trigémino.

Nuestros datos retrospectivos institucionales preliminares sobre las tasas de CSVD entre los pacientes
que se sometieron a tratamiento microquirúrgico de neuralgia del trigémino (NT) revelaron que 30
(31%) de 97 pacientes tenían evidencia de CSVD en la RM preoperatoria según lo determinado por
neurorradiólogos.

En consecuencia, nos preguntamos si la CSVD con lesiones isquémicas de la sustancia blanca que
afectan a las vías tracto espinal del trigémino (SpTV) o talamocorticales contribuye a la sintomatología
de neuralgia del trigémino (TN), ya sea en combinación con compresión neurovascular (NVC) o sola,
con más frecuencia de lo que tradicionalmente se pensaba.
 Lecciones

En los casos en los que los pacientes demuestren evidencia de lesiones isquémicas del tronco
encefálico a lo largo de la vía del trigémino además de la compresión neurovascular (NVC),
se puede cuestionar el grado en que ambas contribuyen a la sintomatología del dolor.

La tractotomía descendente pontino (TFD) es una opción viable para tratar las causas de
lesión del tronco encefálico de neuralgia del trigémino (NT) y se puede realizar al mismo
tiempo que una descompresión microvascular (MVD), lo que permite al cirujano cortar las
fibras nociceptivas descendentes de las vías tracto espinal del trigémino (SpTV) durante una
craneotomía abierta.

Anteriormente informamos que 37 (74%) de 50 pacientes, incluidos aquellos con dolor del
trigémino típico y atípico y aquellos con esclerosis múltiple, tuvieron resultados exitosos en
el último seguimiento (BNI I-IIIA). 4
En conclusión, instamos a los autores a evaluar de forma rutinaria las lesiones
del tronco encefálico a lo largo de la vía del trigémino, incluso cuando se
identifique fácilmente la compresión neurovascular (NVC) potencialmente
causante.

La enfermedad de vasos pequeños cerebrales (CSVD) es una afección común y

puede provocar lesiones de infarto menos obvias que las de un accidente
cerebrovascular agudo.

La tractotomía descendente pontino (TFD) puede ser una opción de tratamiento

eficaz en pacientes con patología lesional combinada y compresión
neurovascular (NVC) porque la descompresión microvascular (MVD) y la
tractotomía descendente pontino (TFD) se pueden realizar durante la misma
craneotomía. Alternativamente, la tractotomía descendente pontino (TFD) se
puede realizar sola a criterio del cirujano.
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