ACTUACIÓN DE 
 

ENFERMERÍA EN 
 

URGENCIAS ANTE 
 

UN PACIENTE 
QUEMADO. 

ALONSO MUÑOZ, LORENA

DÍEZ GAGO, ROCIO
      
PERANCHO RAMIREZ,MÓNICA Estudio de los procesos fisiológicos que producen las 
quemaduras para llegar a una guía de actuación ante 
Hospital Universitario  una gran quemado en la fase aguda y su posterior 
Príncipe de Asturias
traslado. 
Alcalá de Henares
 

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  grave  riesgo  al  paciente  si  no  son  tratadas 

adecuadamente. 
 
    Inicialmente  haremos  una  clasificación 
INTRODUCCIÓN    AL  PRÓTOCOLO  DE  de  las  quemaduras,  veremos  las 
ENFERMERIA DEL  PACIENTE QUEMADO  alteraciones  de  los  sistemas  corporales 
     El objetivo de este protocolo es unificar  para  finalmente  llegar  al  protocolo  de 
las  actuaciones  de  enfermería  ante  un  actuación. 
paciente  gran  quemado  a  su  llegada  a  CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS 
urgencias  ya  que  una  actuación  rápida  y 
eficaz  en  las  primeras  horas  del  suceso      POR SU PROFUNDIDAD 
disminuye la morbi‐mortalidad, el riesgo de 
sufrir  cualquier  tipo  de  shock  asociado  y  1. Quemaduras epidérmicas (1º grado) 
mejora el pronóstico la calidad de vida del     Aspecto  enrojecido,  eritematoso,  no 
paciente al alta.  exudativo,  sin  flictenas  ni  ampollas.  Sólo 
     La  evolución  del  paciente  quemado  afectan  a  la  epidermis  y  curan 
depende  de  la  fuente  de  calor,  el  tiempo  espontáneamente  al  cabo  de  5‐10  días. 
de actuación y su intensidad, antecedentes  Ejemplo: Quemadura solar. 
del  paciente  y  la  calidad  del  tratamiento          2.    Quemaduras dérmicas (2º grado) 
que  se  preste  en  la  etapa  aguda,  y  sobre 
este  último  punto  es  donde  nuestra          Afectan siempre y parcial o totalmente 
actuación juega un papel importante.  la dérmis.  

     Es  necesario  resaltar  la  diferencia  entre  • Dérmicas Superficiales  

un  paciente  con  quemaduras  locales,  sin 
   Destacan  la  formación  de  flictenas  o 
afectación sistémica, y el síndrome del gran 
ampollas, siendo exudativas , conservan los 
quemado  que  es  una  patología  crítica 
folículos pilosebáceas y curan entre 10 y 15 
donde las quemaduras pasan a un segundo 
días. 
plano,  ya  que  nos  enfrentamos  a  un 
paciente  inestable  con  numerosas  • Dérmicas Profundas 
complicaciones tempranas y tardías. 
   No  forman  ampollas,  son  exudativas, 
     Para  llegar  a  una  guía  de  actuación  marcadamente  hiperémicas  y    muy 
correcta,  es  necesario  saber  que  dolorosas  con  afectación  del  folículo 
alteraciones  están  ocurriendo  en  los  pilosebáceo. Pueden tardar más de un mes 
diferentes sistemas corporales del paciente  en curar y dejan cicatrices. 
gran quemado. 
1. Quemaduras  subdérmicas  (  3º 
     También  debemos  saber  cuando  grado) 
considerar  un  paciente  como  gran 
quemado,  porque  aunque  el  pronóstico  Son  indoloras  por  la  destrucción  total  de 
depende  de  la  extensión  y  la  profundidad  las terminaciones nerviosas y su apariencia 
de  la  lesión,  hay  ciertas  zonas  (  manos,  oscila  dependiendo  del  mecanismo  de 
pies, cara, cuello y periné) que por sí solas  producción  entre  carbonaceo  y  el  blanco 
producen  incapacidad  o  pueden  poner  en  nacarado.  Dejan  siempre  cicatriz  y  en 

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ocasiones  dependen  de  tratamiento   

quirúrgico e injertos. 
 
 
SISTEMA CARDIOVASCULAR 
Aquellas  que  sobrepasan  el  espacio 
dérmico  y  dañan  estructuras  subyacentes       Las quemaduras producen una descarga 
las llamaremos de 3º grado profundo  ó 4º  masiva de catecolaminas, que originan a su 
grado.  vez la contracción de los  vasos sanguíneos 
periféricos.  Sin  embargo,  la  quemadura 
POR EL AGENTE PRODUCTOR  hace  que  estos  vasos  sean  más 
permeables,  permitiendo  la  salida  de 
Térmica  por  llamas,  líquidos  y  sólidos  líquidos  y  coloides  hacia  los  tejidos 
calientes,  eléctricas,  químicas  y  por  circundantes  debido  a  los  cambios  de  las 
radiación.  presiones  oncóticas.  El  líquido  perdido 
POR CRITERIOS DE GRAVEDAD  queda  atrapado  en  el  espacio  intersticial, 
produciendo el edema característico de las 
GRAVES  quemaduras.  Como  consecuencia  puede 
aparecer una hipovolemia en unas horas. 
Todas las de 2ºgrado superficiales con más 
del 30% de extensión       La vasoconstricción inicial puede atrapar 
glóbulos  rojos  e  inutilizarlos    produciendo 
Todas las de 2ºgrado profundas y las de 3º 
hemoconcentración,  un  aumento  del 
grado con más del 10% de extensión. 
hematocrito  y  una  disminución  del  flujo 
Todas  las  que  se  acompañan  de  lesiones  sanguíneo,  disminuye  el  gasto  cardiaco  y 
respiratorias importantes  altera  la  oxigenación  y  la  nutrición  de  los 
tejidos  periféricos  produciendo  estasis 
Todas las eléctricas profundas (repercusión  venoso, que favorece la destrucción hística. 
hemodinámica) 
La  hipoxia  celular  cambia  el  metabolismo 
MODERADAS  celular  de    aerobio  a  anaerobio,  con  la 
consecuencia  de  acidosis  por  acumulo  de 
Todas  las  de  2ºgrado  superficiales  con  un 
ácido láctico. Este acumulo puede provocar 
15‐30% de extensión 
shock irreversible. 
Todas  las  de  2ºgrado  ó  3º  de  menos  del 
    Los  niveles  séricos  de  potasio  pueden 
10% de extensión. 
aumentar  considerablemente, 
Todas las químicas y eléctricas.  produciendo  arritmias  cardiacas  que 
pueden resultar fatales.  
LEVES 
SISTEMA PULMONAR 
Todas  las  de  2ºgrado  superficiales  con 
menos del 15% de extensión       El edema facial o cervical producido por 
la quemadura o por la inhalación de humo 
Todas  las  de  2ºgrado  profundas  y  las  de  puede  amenazar  la  vía  aérea  y  requerir 
3ºgrado  con  menos  del  1%,  dependiendo  intubación. 
de la localización. 

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     La  inhalación  de  humo  y/o  productos  postquemadura  inmediato.  El  quemado 
químicos  liberados  al  arder  determinadas  presenta  riesgo  de  desarrollar  úlceras 
sustancias,  producen  costras  en  las  gastroduodenales  por  estrés,  conocida 
mucosas, cambios en la permeabilidad   como úlcera de Curling.  

   

capilar  pulmonar,  inflamación  y,  por  PROTOCOLO  Y  MANEJO  DEL  PACIENTE  

último,  edema  pulmonar.  En  un  principio,  QUEMADO EN URGENCIAS 
la  asfixia  se  debe  a  la  acaparación  por  el 
fuego  de  todo  el  oxígeno  disponible  y  a  la       La  valoración  primaria    Comienza 
consiguiente  inhalación  de  monóxido  de  siguiendo  la  secuencia  ABC.  El  manejo 
carbono.  Los  productos  secundarios  de  la  inicial está basado en  que el paciente gran 
combustión  incompleta  inducen  tos,  quemado es un paciente politraumatizado. 
broncoespasmo,  y  en  ocasiones,  Se recomienda al personal de urgencias: 
traqueobronquitis, que disminuye más aun 
la  capacidad  de  oxigenación.  La  inhalación  Usar guantes estériles y mascarillas 
de  humo  reduce    el  surfactante  y  produce 
Retirar  la  ropa  o  prendas  quemadas  no 
atelectasias, disminuyendo la superficie de 
adheridas al paciente y anillos. 
intercambio gaseoso.  
Colocar  al  paciente  en  sábanas  estériles  y 
3. SISTEMA RENAL 
abrigarlo para evitar hipotermia. 
La  hipovolemia  que  se  observa 
Valoración de la vía aérea (A) 
inmediatamente después de la quemadura 
hace que las arterias renales se contraigan.  La  causa  más  inmediata  de  amenaza  vital 
En un principio se manifiesta como oliguria  para estos pacientes es la obstrucción de la 
por disfunción del filtrado glomerular. Esta  vía aérea superior por edema. 
situación  empeora  al  aumentar  la  
secreción  de  hormona  antidiurética  en  la  Debe  sospecharse  afectación  de  la  vía 
hipófisis  posterior,  en  un  intento  de  aérea superior en los sucesos ocurridos en 
conservar  el  volumen  sanguíneo.  lugares  cerrados,  y  ante  quemaduras 
Inicialmente, se puede observar hematuria  faciales y en el cuello con afectación de los 
debido a la destrucción de los hematíes en  labios,  las  vibrisas  nasales,  la  mucosa 
el  momento  de  la  lesión.  Si  la  quemadura  orofaríngea  y  presencia  de  ronquera 
se  extiende  al  musculo,  puede  haber  progresiva,  estridor  y  tos  acompañada  de 
mioglobina, la que puede provocar necrosis  esputo carbonáceo. 
tubular aguda. Una adecuada sueroterapia 
Respiración (B) 
permite a los riñones lavar los glomérulos y 
eliminar  estos  productos  de  desecho.  Por  Una vía aérea permeable no equivale a una 
todo  esto  veremos  un  aumento  de  los  respiración adecuada. Se ha de comprobar 
niveles de creatinina y nitrógeno ureico.   la  frecuencia  y  calidad  de  la  respiración, 
especial  importancia  el  uso  de  la 
4 SISTEMA GASTROINTESTINAL 
capnografía. 
     La hipovolemia inicial produce dilatación 
Circulación (C)  
gástrica e íleo paralitico durante el periodo 

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Inspección del color de la piel, palpación de  3. Preservar  de  la  hipotermia 

pulsos,  temperatura  y  relleno  capilar.  En  envolviendo  en  sábanas  limpias  y 
este  punto  al  examinar  las  quemaduras  se  abrigando al quemado. 
debe  determinar  la  extensión  y 
profundidad.  4. No indicada la irrigación abundante  
con  suero  fisiológico,  salvo  en 
La  regla  de  los  nueves  que  da  valores  en  quemaduras  químicas  o  afectación 
múltiplos  de  9  a  diferentes  áreas  del  del área ocular. 

5. Sonda  urinaria.  Debe  de  colocarse 

lo  más  precoz  posible.  En 
quemados  eléctricos  realizar 
combur  test  para  descartar 
alcalosis indicativa de deterioro de 
cuerpo:    función renal. 
 
6. Sonda  nasogástrica.  En  paciente 
Valoración neurológica (D)  quemados  que  superen  el  20% 
s.c.q 
Determinar el nivel de conciencia y estado 
pupilar.  7. Analgesia  y  sedación.  Administrar 
analgésicos  narcóticos  por  vía 
TRATAMIENTO DEL GRAN QUEMADO 
intravenosa. 
1. Aseguramiento  de  la  vía  aérea. 
De elección: Cloruro mórfico Dosis: 3‐4 mg 
Valorar  intubación  endotraqueal  
IV  en medio minuto.  
rápida 
     7. Dieta absoluta. 
2. Reposición  de  volumen.  Se  debe 
infundir  líquidos  templados  a  una       8. Inmunización antitetánica completa. 
velocidad  y/o  cantidad  suficiente 
para  garantizar  una  diuresis        9. No administrar antibiótico 
aproximadamente  de  50ml/hora 
    10. Protección gástrica intravenosa 
en el adulto. Tabla 2. 
 
TABLA 2. REPOSICION DE VOLUMEN EN EL 
PACIENTE QUEMADO. Fórmula Parklan  BIBLIOGRAFíA      

2‐4 ml Riger Lactato  x  Kg  de peso  x  S.C.Q  _Herrera Sanchez, Arevalo Velasco JM, Del 
Cerro  Heredero  MC.  Recomendaciones 
50 % en primeras 8 horas  prácticas  en  el  tratamiento  del  paciente 
25% en segundas 8 horas  quemado. Piel; 11:534‐40. 

25%  en terceras 8 horas  _Paradigma.  Cuidados  de  enfermería  de 

los  adultos  con  quemaduras.  En: 
S.C.Q = superficie corporal quemada  Principios  y  práctica  de  la  enfermería 
médico‐quirúrgica. 1997, Madrid: 75‐4. 

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_  Protocolo  de  Ingreso  en  la  Unidad  de   

Grandes  Quemados  del  Hospital 
Universitario de Getafe. Doc ( Oct 95)   

V.VA.A.  Cuidados  inmediatos  y   

resucitación  precoz  del  paciente                                                                Anexo  1
quemado.  En:  Cuidados  intensivos  del 
paciente  quemado.  JA.  Lorente,  A. 
Esteban (eds). Springer Verlaj 1998. 

HOJA DE ENFERMERIA DEL PACIENTE QUEMADO EN URGENCIAS 

Reposición de líquidos 
3ml Ringer Lactato x Kg x s.c.q. 
3ml x ____ x_____ = _______ 

  / 2       = __________ 

 / 8=              

  ml/h  a  pasar  en  las 

primeras 8 h  

• Oxígeno 

           G.N ……       Vmax …………        Reservorio       T.O.T……… 

 
• V.V.P.  1ª………………….            2ª……………… 
 
• Analgesia                …………………………………… Dosis…………………. 
                              …………………………………….Dosis…………………. 
 
• S.N.G         Nº………………              S.V.         Nº …………….. 
 
• E.C.G                                    
• Combur test                       
 
• Vacuna antiteánica        Vacuna gammainmunoglobulina          
 

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• Protección gástrica ……………………………….. 1 amp iv ………   

• Cura de herida                  
       Suero salino templado              Lavado ojos SSF 0.9% 
                   Apósitos hidrocoloides            Paños estériles 
 
 
 

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