PACIENTE

QUEMADO
L F T. A D A H A R A L E Ó N
 CAPAS Y ESTRUCTURA DE LA PIEL
• La piel es uno de los órganos de mayor tamaño de nuestro cuerpo y desempeña muchas
funciones. Aparte de constituir una barrera protectora frente a las agresiones físicas y los
microorganismos, desempeña un papel clave en el control de la termorregulación, en la
prevención de la pérdida de líquidos, en la síntesis de vitamina D y en el contacto con el
entorno a través de la sensibilidad.

Epidermis Membrana basal Dermis

• Es una capa avascular • Une la epidermis a la • Contiene vasos sanguíneos

• Está constituida por cuatro dermis y nervios
a cinco capas de células • Está implicada en la • Separa la epidermis del
epiteliales queratinizadas formación de las ampollas. tejido adiposo subcutáneo
estratificadas que migran
hacia la superficie cutánea
para sustituir a las células
que se pierden en el
proceso normal de
descamación de la piel.
 DAÑO A LA BARRERA PROTECTORA
• Las quemaduras que dan lugar
a una destrucción parcial o
completa de la piel y de sus
anexos (folículos pilosos, uñas
y glándulas sudoríparas)
pueden causar alteraciones
locales y sistémicas, como
compromiso inmunitario,
hipotermia, pérdida intensa de
líquidos, infección y cambios
en el aspecto, la función y la
imagen corporales.
 CLASIFICACIÓN
• Quemaduras térmicas
Se deben al contacto con sustancias calientes, como las
llamas, los líquidos y objetos sólidos calientes, y el vapor,
todo lo cual causa lesión celular.
Cuanto más tiempo dura el contacto de la piel con estas
sustancias calientes, mayor es la profundidad de la herida.
Dado que los líquidos con aceite, como el lubricante y el
aceite de cocina, tienen puntos de ebullición más elevados,
causan quemaduras más profundas que la escaldadura con
agua u otros líquidos.
Las quemaduras debidas al contacto con objetos sólidos
calientes, como el metal, el plástico, el vidrio o la piedra, se
consideran quemaduras térmicas.
• Quemaduras químicas
Destruyen el tejido y siguen causando lesiones hasta un período de 72h, a menos
que sean neutralizadas. Las quemaduras químicas están causadas por ácidos
fuertes, productos alcalinos y compuestos orgánicos.

Ácidos
• Son frecuentes entre los
productos de limpieza
doméstica como los
utilizados para la
eliminación de la herrumbre
y para la limpieza del baño
• Provocan necrosis de las
proteínas y ello se asocia a
lesiones menos extensas
Alcalinos
• Son productos de limpieza
de los hornos y los
fertilizantes
• Causan quemaduras
profundas debido a que
inducen necrosis por
licuefacción, que hace que el
producto químico se
introduzca a una
profundidad mayor en los
tejidos
Compuestos
orgánicos
• Son la gasolina y los
desinfectantes químicos
• Pueden dar lugar a una
necrosis por coagulación
intensa con aparición de
una gruesa capa de tejido
necrótico que se denomina
escara
• La escara se observa
normalmente en las
quemaduras de grosor
completo
• Quemaduras eléctricas
Se clasifican en los grupos de bajo voltaje (inferior a 1.000 voltios) y alto voltaje (1.000
voltios o más)
Las lesiones asociadas a la electricidad pueden provocar el fallecimiento del paciente debido a
que pueden desencadenar una fibrilación ventricular o una parálisis de los músculos respiratorios.
A pesar de que las arritmias también pueden ser debidas a lesiones por bajo voltaje, son más
frecuentes en las lesiones por alto voltaje
La intensidad de la lesión asociada a una quemadura eléctrica puede parecer escasa en los
momentos iniciales debido a que el paciente puede presentar únicamente pequeñas heridas de
entrada y salida.
FENOMENO DEL ICEBERG
• Quemaduras por radiación
Pueden ser debidas a la exposición a energía de radiofrecuencia o de radiación ionizante, como la
luz solar, las lámparas de bronceado, los rayos X o las emisiones o explosiones nucleares.
La radiación ionizante puede causar lesión tisular directamente al actuar sobre una molécula vital
como el ácido desoxirribonucleico (ADN).
• Quemaduras por inhalación
Pueden den asociarse a las quemaduras térmicas o químicas.
Cuando un paciente presenta quemaduras térmicas siempre hay que valorar los posibles signos
de quemaduras por inhalación: quemaduras faciales, ronquera, hollín en la nariz o en la boca,
partículas de carbón en el esputo, edema en los labios y chamuscamiento de las cejas o de los
pelos de la nariz.
La fabricación ilegal de metanfetaminas puede causar quemaduras térmicas y químicas, así como
quemaduras por inhalación asociadas.
Con independencia de la causa de la lesión por inhalación, el paciente debe ser tratado de
manera inmediata mediante intubación endotraqueal, broncoscopia y determinación de las
concentraciones de la carboxihemoglobina
• Congelación
Es la lesión tisular temporal o permanente secundaria a la exposición a temperaturas muy bajas.
Puede afectar a cualquier zona del cuerpo que esté descubierta en una situación de
temperaturas muy baja.
Puede provocar necrosis celular, gangrena, hipotermia y parada cardíaca. Dado que la congelación
lesiona la piel, algunos pacientes son tratados en la UCI como si hubieran sufrido quemaduras
 CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES
Quemaduras superficiales

• Causadas por el sol o por los

focos de calor de baja
intensidad solamente lesionan
la epidermis.
• Estas quemaduras de primer
grado dan lugar a eritema,
blanqueamiento de la piel con
la compresión y dolor y edema
leves; no aparecen ampollas ni
vesículas, a pesar de lo cual al
cabo de 24h la piel puede
desprenderse.
• Los síntomas son hiperestesia,
dolor leve y hormigueos.
Habitualmente, la curación
tiene lugar al cabo de 3-6 días
 Quemaduras de grosor parcial
• Causadas por productos químicos, llamas o
líquidos calientes lesionan la epidermis y
parte de la dermis.
• Estas quemaduras de segundo grado dan
lugar a la aparición de vesículas rellenas de
líquido que tienen una coloración rojiza y
un aspecto brillante
• Los síntomas son edema, hiperestesia,
dolor secundario a la lesión de los nervios
y aumento de la sensibilidad frente al aire
frío.
• La curación tiene lugar generalmente a los
10-21 días en las quemaduras de grosor
parcial superficiales (que solamente afectan
a parte de la dermis) y a las 2-6 semanas en
el caso de las quemaduras de grosor parcial
profundas (que afectan a la mayor parte de
la dermis).
Quemaduras de grosor completo
• Pueden alcanzar en profundidad el tejido
subcutáneo y ello implica que la piel ya no
se puede curar o regenerar por sí misma.
• Estas quemaduras se deben a la
exposición prolongada a productos
químicos, corriente eléctrica, llamas,
líquidos calientes o alquitrán.
• La piel tiene un aspecto seco, céreo,
blanquecino y correoso o duro. Son
visibles los vasos trombosados y también
pueden estar afectados músculos,
tendones y huesos.
• Los signos y síntomas son ausencia de
dolor, posible hematuria.
• A menudo es necesario el injerto cutáneo
para la curación de las heridas y los
pacientes pueden perder la función de las
extremidades o de los dedos; en algunos
casos también es necesaria la amputación
EL TAMAÑO SI IMPORTA

>10% de la SCT es

SCT grave y obliga a

trasladar al paciente
a un centro de
quemados
 CRITERIOS DE TRASLADO
Los pacientes que presentan lesiones por quemadura y que deben ser trasladados a un centro de
quemados son los siguientes:
• Todos los pacientes menores de 1 año de edad.
• Todos los pacientes de 1 a 2 años de edad con quemaduras en más del 5% de la SCT.
• Los pacientes de cualquier edad que presentan quemaduras de grosor completo de cualquier
tamaño.
• Los pacientes mayores de 2 años de edad con quemaduras de grosor parcial en más del 10% de la
SCT.
• Los pacientes con quemaduras en zonas anatómicas especiales como la cara, las manos, los pies, los
genitales, el periné o las articulaciones grandes.
• Los pacientes con quemaduras eléctricas, incluidas las secundarias al rayo.
• Los pacientes con quemaduras químicas.
• Los pacientes con lesiones por inhalación secundarias a quemaduras por fuego o por líquidos
calientes.
• Los pacientes con quemaduras circunferenciales en los miembros o en el tórax.
• Los pacientes que presentan enfermedades preexistentes que podrían complicar el
tratamiento de las quemaduras, prolongar la fase de recuperación o reducir las posibilidades de
supervivencia.
• Los pacientes con quemaduras y un traumatismo simultáneo.
• Los niños con quemaduras y en los que se sospecha una situación de abuso infantil.
• Los pacientes con contaminación por microorganismos de las heridas por quemadura.
• Los pacientes cuyas quemaduras requieren medidas terapéuticas que superan la capacidad del
centro al que han sido trasladados inicialmente.
 REGLA DE LOS 9 DE WALLACE
La regla del nueve, divide la superficie corporal total (100%) en secciones a las cuales se les asigna un valor
en porcentaje, según:

• La cabeza, con un 9% de superficie corporal total (SCT), dividida en un 3% cara, 3% cuello y un 3% cuero
cabelludo.
• Tronco anterior, con un 18% de SCT, dividida en 9% tórax y 9% abdomen.
• Tronco posterior, con un 18%de SCT, dividida en 9% dorso, y 9% región lumbosacra (incluye glúteos).
• Miembro superior derecho, con un 9% de SCT, dividido en 3% brazo derecho, 3% antebrazo derecho, 3%
mano derecha.
• Miembro superior izquierdo, con un 9% de SCT, dividido en 3% brazo izquierdo, 3% antebrazo izquierdo,
3% mano izquierda.
• Miembro inferior derecho, con un 18% de SCT, dividido en 9% muslo derecho, 6% pierna derecha, 3% Pie
derecho.
• Miembro inferior izquierdo, con un 18% de SCT, dividido en 9% muslo izquierdo, 6% pierna izquierda y
3% pie izquierdo
• Inglés y genitales externos, con un 1% de SCT, dividido ese 1% entre las ingles y genitales externos
RECOMENDACIONES REGLA DE LOS 9

• A pesar de que la «regla de los nueves» es un método que permite calcular con rapidez el
tamaño de la quemadura, puede dar lugar a una estimación excesiva de la SCT quemada, de
manera que es necesario seguir los protocolos del centro para estimar la extensión real de la
quemadura.
• En la mayor parte de los centros de quemados se repite la estimación de la SCT quemada
antes de transcurridas 72h, cuando las quemaduras y su profundidad están más claras y es más
sencillo cuantificar la superficie quemada
MÉTODO DE LUND-BROWDER
• En los pacientes pediátricos se utiliza este esquema que valora los cambios relativos, en la
superficie de la cabeza y miembros inferiores, de acuerdo con la edad. Por cada año de edad se
disminuye 1% en la cabeza y se aumenta 0.5% a cada miembro inferior, hasta los 10 años.
MÉTODO DE LA PALMA DE LA MANO
• Se utiliza en el caso de quemaduras
pequeñas y dispersas, como las producidas
por lubricantes y por escaldadura.
• La regla de la palma de la mano se aplica en
primer lugar en forma de valoración rápida
hasta que es posible completar el método
de Lund-Browder.
• La palma de la mano del paciente (sin incluir
los dedos ni la muñeca) representa
aproximadamente el 0,5% de la SCT. Por
otra parte, la palma más los dedos de la
mano representa aproximadamente el 1%
de la SCT en los niños y en los adultos
 LA LOCALIZACIÓN TAMBIÉN ES
IMPORTANTE
Las quemaduras
Las quemaduras faciales se
circunferenciales de las Las quemaduras en la zona
asocian a abrasiones
extremidades pueden dar perineal muestran tendencia
corneales, y las de los
lugar a un compromiso a la autocontaminación por la
pabellones auriculares, a
vascular con aparición de un orina y las heces
condritis auricular.
síndrome compartimental

Las quemaduras localizadas

sobre las articulaciones
Proceso de cicatrización
disminuyen la amplitud de
movimientos
 MECANISMOS COMPENSATORIOS
• Se inician con la respuesta inflamatoria, que comienza con la lesión celular. El
elemento activador más importante de la respuesta inflamatoria es la célula
cebada, que libera mediadores bioquímicos como la histamina y los factores
quimiotácticos, además de sintetizar otros mediadores como las prostaglandinas
y los leucotrienos.
• El sistema nervioso simpático (SNS) resulta estimulado y se activa la respuesta
de lucha o huida, con aparición de sed, hipomotilidad gastrointestinal (íleo),
estimulación de las glándulas suprarrenales (con aumento de las catecolaminas
circulantes, incremento de la tasa metabólica y aumento de la secreción de
aldosterona), estimulación hepática (con agotamiento de las reservas de
glucógeno e incremento de la glucemia) y vasoconstricción.
• Efectos en el Sistema respiratorio
Lesión directa de las vías respiratorias, la lesión por inhalación, la intoxicación por monóxido de
carbono, la inhalación de humo (lesión de las células epiteliales del tracto respiratorio inferior debido
a la inhalación de óxidos como productos de la combustión), la lesión alveolar, el edema pulmonar y la
disminución de la difusión del oxígeno
• Efectos en el Sistema circulatorio
Disminución de la presión arterial media, la reducción del gasto cardíaco, el shock hipovolémico
(secundario a los intensos desplazamientos de líquidos) y la disminución de la contractilidad
miocárdica (la función cardíaca alterada comienza a mejorar a las 24-30h de la quemadura). Las
quemaduras eléctricas dan lugar a cambios en el electrocardiograma (ECG), infarto de miocardio y
arritmias.

• El aumento de las concentraciones séricas de cortisol puede causar

resistencia a la insulina e hiperglucemia
• Los efectos sobre el sistema inmunitario incluyen la inmunosupresión
secundaria a las respuestas inmunológica e inflinmediatas, prolongadas e
intensas que tienen lugar frente a una quemadura importante.
• Los efectos sobre el sistema musculoesquelético son las
contracturas y las complicaciones secundarias a la inmovilización y a la
formación de tejido cicatrizal en el proceso de curación.
 TRATAMIENTO

A B C
Airway Breathing Circulation

D E
Disability Exposure/environmental
 A
Airway (vía aérea)

• El mantenimiento de la vía respiratoria tiene prioridad máxima, especialmente si el paciente ha

sufrido una lesión por inhalación.
• Hay que valorar la presencia de estridor (un signo ominoso que sugiere que la vía respiratoria
superior del paciente muestra una estenosis de al menos el 85%), quemaduras faciales, hollín
en las fosas nasales o la boca, chamuscamiento del pelo facial o nasal, edema en los labios y en
la cavidad oral, tos, ronquera y quemaduras circunferenciales alrededor del cuello
 B
Breathing (Respiración)

• Se debe determinar la idoneidad de la ventilación mediante la valoración de la frecuencia

respiratoria del paciente y de la profundidad de sus movimientos respiratorios, al tiempo que
se observa si presenta disnea.
• Es necesaria la auscultación pulmonar con valoración de cualquier ruido respiratorio extraño.
• También hay que determinar la oximetría de pulso (este parámetro puede ser impreciso en
presencia de monóxido de carbono)
 C
Circulation
(circulación)

• Descartar la existencia de una hemorragia arterial obvia.

• Valorar la presencia, simetría, amplitud, frecuencia y ritmo de los pulsos; evaluar el tiempo de
relleno capilar y la coloración y la temperatura cutáneas
 D
Disability
(Discapacidad)

• Utilizar la escala AVPU (alerta [Alert], verbal [Verbal], estímulos dolorosos [Pain stimuli], falta
de respuesta [Unresponsive]) para determinar el nivel de conocimiento del paciente y evaluar
con detalle cualquier alteración en este sentido
• Evaluar la hipoxia, la disminución de la perfusión cerebral secundaria a hipovolemia y la lesión
cerebral que puede haberse producido a consecuencia de un traumatismo craneal.
• Es necesario estudiar la respuesta pupilar del paciente frente a la luz, así como también las
funciones sensitiva y motora
 E
Exposure/environmental
(Exposición/control
ambiental)

• Retirar con suavidad la ropa y la bisutería o las joyas del paciente que no estén adheridas a su
piel, para evitar una lesión tisular sostenida.
• Cuando el paciente presenta quemaduras en la cara, retirar las gafas o las lentes de conctacto.
• Cubrir al paciente con una sábana seca y estéril para impedir la contaminación adicional de las
heridas por quemadura y para mantenerle caliente
 HISTORIA DEL TRAUMATISMO
Un método sencillo para conseguir este objetivo es el correspondiente al mnemónico SAMPLE:
• Signos y síntomas (Signs and symptoms)
• Alergias (Allergies)
• Medicamentos y sustancias actuales (currentMedications), incluidos las drogas y el alcohol
• Antecedentes pertinentes (Pertinent history)
• Último consumo por vía oral (Last oral intake)
• Acontecimientos que han dado lugar a la lesión (Events leading up to the injury)
Tras determinar la extensión y la profundidad de la quemadura, se
debe conseguir la respuesta a las siguientes preguntas:
• ¿Cuál es el síntoma principal del paciente (p. ej., disnea, dolor)?
• ¿Se produjo la quemadura en un espacio cerrado?
• ¿Participaron en la quemadura productos explosivos o productos
químicos?
• ¿Cuál fue el origen del elemento que causó la quemadura (p. ej., un
líquido, un metal o productos químicos)?
• ¿Cuál es la situación del paciente respecto a la vacunación frente al
tétanos?
 FASES DEL TRATAMIENTO
El tratamiento de los pacientes que presentan lesiones por quemadura se lleva a cabo en tres
fases:

Aguda
Urgente Rehabilitación
(curación de las
(reanimación) (reconstitución)
heridas)

La evaluación y el tratamiento de los problemas específicos tienen lugar de manera solapada y puedan
abarcar dos o tres de estas fases. Por ejemplo, la rehabilitación se inicia al día siguiente de la quemadura,
aunque la fase formal de rehabilitación comienza cuando las heridas por quemaduras ya muestran una
curación casi completa