Comportamiento de la palabra meta-

análisis en el título de los artículos

350

300

250
número

200

150

100

50

0
77 80 83 86 89 92 95 98
años
 Denominaciones
Walberg y Haertel9 (1980) integración de investigaciones
Cooper y Rosenthal10 (1980) análisis cuantitativo de
dominios de investigaciones
Green y Hall (1984) revisión cuantitativa
todos con la esbozada por Glass.

Revisión sistemática:
La búsqueda y resumen de la información
bibliográfica
Metaanálisis:
El conjunto de métodos estadísticos con los que
se resume la información recogida de forma
cuantitativa.
 En general es:
Una disciplina que provee métodos para encontrar,
seleccionar y combinar datos de un grupo de estudios con
el fin de responder interrogantes importantes de una
manera que no es posible con los resultados de estudios
individuales.

Instrumento metodológico para la evaluación del efecto

de un factor de riesgo, la eficacia de una medida
terapéutica o la magnitud de una asociación,
sobre la base de la recopilación, combinación y proce-
samiento de estudios previos.

Una importante alternativa a la metodología de la

revisión tradicional de la literatura por las nuevas posibili-
dades y ventajas que ofrece.
 ¿para qué sirve?
1. Proveer una visión general de la literatura para la
toma de decisiones.
2.- Aumentar la potencia estadística.
3.- Aumentar la precisión de los estimados del tamaño
del efecto.
4.- Evaluar y resolver conflictos aparentes en la literat.
5.- Evaluar importancia y fuentes de verdadera
heterogeneidad.
6.- Evaluar variación de los efectos del tratamiento en
distintos lugares.
7.- Analizar resultados que no fueron objetivos
originales.
8.- Evaluar la magnitud del sesgo de publicación.
9.- Definir nuevas preguntas de investigación.
 Diseño de un Metaanálisis

Fundamento del problema.

Planteamiento de los objetivos.
Estrategia de búsqueda de la
información científica.
Criterios de inclusión.
Recogida de datos.
Evaluación de la calidad del estudio.
Procedimientos estadísticos.
 Fundamento del problema.

Similar a la del problema de un solo estudio:

Ejemplo
Eficacia terapéutica de la Estreptoquinasa en la
fase aguda del infarto del miocardio, basada en
evidencias suministradas por ensayos clínicos
anteriores y las propiedades trombolíticas in vitro
de la Sk.
Interferón en la esclerosis múltiple
remitente – recidivante. Revisión
Sistemática y Meta-análisis.
Los interferones tienen muchas acciones
de relevancia potencial para la EM. Los
efectos antivirales, los efectos
pleiotrópicos en el sistema inmunitario y
la barrera hematoencefálica podrían
aportar beneficios para los pacientes con
EM (Hohlfeld 1997).
 Planteamiento de los objetivos.

Relacionada con el problema clínico:

-Evaluar la eficacia de una medida terapéutica
-Identificar si cierto factor es de riesgo.
-Evaluar la eficacia de un MD.

Contienen las dimensiones de la población de

estudio o el tipo de pacientes, la intervención (si
alguna), las estrategias específicas y las medidas
del efecto.
Ifn y Esclerosis múltiple

General
Evaluar la eficacia y la seguridad de los interferones
recombinantes para el tratamiento de pacientes con EM
remitente recidivante (EMRR).
Específicos
Evaluar la eficacia del Ifn para disminuir el número de pacientes
con recidivas clínicas y la progresión de la enfermedad.
Los objetivos secundarios fueron:
(1) Analizar la eficacia del interferón recombinante para reducir
la necesidad de tratamiento con corticosteroides y la
hospitalización de los pacientes con EMRR;
(2) Evaluar la incidencia y la gravedad de los efectos
secundarios y los eventos adversos;
(3) Evaluar el efecto del interferón sobre las imágenes por
resonancia magnética (IRM), que es un resultado substituto.
 Estrategia de búsqueda de la
Información científica.

¿Cómo se hizo la revisión sistemática de la

literatura?
- Palabras claves y combinaciones de éstas.
-Período de las publicaciones.
- Si se incluyeron las referencias de los artículos
incluidos.
-Si hubo comunicación directa con los autores.
 Ifn y Esclerosis múltiple

Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Esclerosis Múltiple

(buscado en diciembre de 2000).
Cuatro métodos adicionales para identificar los estudios:
(1) búsqueda electrónica: MEDLINE 1966 hasta diciembre de 2000,
EMBASE 1988 hasta diciembre de 2000;
(2) búsqueda manual de las referencias citadas en los ensayos
identificados, informes de simposios (1990 a 2000) de las asociaciones
neurológicas y las sociedades de EM más importantes de Europa y
América;
(3) contacto con investigadores que participaron en ensayos sobre
interferones; y
(4) contacto con las siguientes empresas, para identificar ensayos no
publicados o datos faltantes de artículos: Biogen, Avonex, etc.
  Criterios de inclusión.

-De los estudios.

-¿qué tipo de estudios se incluyen?

Tipos de participantes

Tipos de intervención

Tipos de medidas de resultados

 Ifn y Esclerosis múltiple

Sólo ensayos aleatorios, a doble ciego, controlados con

placebo de interferones recombinantes.

Pacientes en la fase remitente recidivante.

Clínicamente estables entre exacerbaciones.

Ensayos en los que se habían comparado interferones

recombinantes alfa o beta con placebo. No se excluyeron los
ensayos de acuerdo a la dosis, duración del tratamiento, vía de
administración o período de seguimiento.

Número de pacientes que continuaron experimentando

exacerbaciones
Número de pacientes que empeoraron durante los dos
primeros años de tratamiento.
El cambio promedio en la puntuación de discapacidad.
 •Recogida de datos.

¿Quiénes se encargarán de extraer la

información de los artículos?
¿Cómo y cuándo?
Calidad de la recogida, v.g. evaluar
variabilidad entre observadores y evitarla.

Ejemplo:
Dos investigadores revisaban los artículos de
forma independiente, en caso de
discrepancias se consultaba a un tercero.
Ifn y Esclerosis múltiple

Cuatro revisores evaluaron los ensayos de forma

independiente y decidieron cuáles de los ensayos
cumplían con los criterios de inclusión. Se resolvieron los
desacuerdos sobre la inclusión o exclusión de un ensayo
mediante el debate entre revisores.
 Evaluación de la calidad del estudio.

Criterios claros y definidos.

Checklists y escalas conocidas

Para qué evaluar calidad

1) Como criterio de inclusión del estudio
2) Como posible explicación de resultados,
heterogeneidad de resultados.
3) En el análisis de sensibilidad.
4) Para ponderar en el análisis de resultados.
 Ifn y Esclerosis múltiple

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD
Se juzgaron los ensayos de acuerdo al método de
ocultamiento de la asignación informado, como:
adecuado (A), incierto (B) o inadecuado (C) según
Manual de Revisores Cochrane (Cochrane Reviewers'
Handboook) (Clarke 2000).
La evaluación también incluyó la adecuación del
cegamiento, la definición y la relevancia clínica de los
resultados, el número de participantes que se retiraron
o se excluyeron del ensayo después de la asignación al
azar y el número de pacientes con seguimiento
incompleto. También se analizó si se realizó un análisis
por intención de tratar (intention-to-treat) o si era
posible realizar tal análisis.
 Procedimientos estadísticos.

Para evaluar la heterogeneidad de los resultados.

Para resumir los efectos.
Para ponderar y realizar estimaciones globales.

Dos grandes modelos para el análisis estadístico:

1) Modelo de efectos fijos.
2) Modelo de efectos aleatorios.
Modelo de efectos fijos
considera que no existe heterogeneidad entre estudios,
y todos ellos constituyen estimaciones de un efecto real,
cuya magnitud se desea conocer.
La inferencia realizada está limitada a los estudios que
se han efectuado.

Modelo de efectos aleatorios

la inferencia se basa en suponer que los estudios
incluidos en el análisis constituyen una muestra
aleatoria del universo de estudios posibles, y sus
resultados son más conservadores.
Ifn y EM

208 estudios aparecieron con la estrategia

18 fueron seleccionados con los resúmenes
11 se excluyeron al leer los artículos completos
Finalmente se utilizaron 7 estudios realizados
entre 1993 y 1999
Ifn y EM
Resultado: al menos una exacerbación en el primer año.
 Desventajas y contraindicaciones del meta-análisis
como técnica estadística. (década del 90)

- El incremento de la potencia se consigue con frecuencia a

expensas de introducir falta de homogeneidad.
- El sesgo de publicación puede ser tal, que invalide los
resultados de un meta-análisis.
- No tiene en cuenta la calidad de los estudios, solo deberían
combinarse estudios con buena calidad.
- Combina estudios con procedimientos, tiempos y tipos de
pacientes diferentes.
- No está indicado como la base para la aprobación y registro
de drogas. Es una tarea de las agencias reguladoras hacer
una síntesis de la evidencia de los estudios realizados.
- Cuando hay resultados contradictorios de los estudios o
los efectos varían mucho entre diferentes tipos de sujetos.
- Un meta-análisis exploratorio que tome en cuenta cofactores
puede brindar información de utilidad.