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Estabilidad de la correccin de la mordida profunda: una revisin

sistemtica
Resumen
Objetivos: la mordida profunda ocurre en alrededor del 15 % al 20 % de la poblacin de
Estados unidos. Actualmente es desconocido cuales tipos de correccin son los ms
eficientes o estables. El propsito de esta revisin sistemtica fue investigar los factores
relacionados con la estabilidad de la correccin de la mordida profunda.

Materiales y mtodos: una bsqueda electrnica en 4 bases de datos fue realizada de


enero 1, 1966 a junio 27, 2012. Los estudios fueron considerados para la inclusin si
reportaban muestras de mordida profunda que hubieran estado sometidas bajo
tratamiento ortodoncico en la denticin permanente. Los registros se requirieron los
tiempos iniciales, postratamiento y 1 ao postratamiento. La bsqueda manual de listas
de referencias de los estudios incluidos fue realizada. La informacin fue extrada usando
formatos personalizados, el riesgo de sesos fue evaluado usando una escala modificada
Newcastle-Ottawa.

Resultados: 26 estudios cumplieron los criterios de inclusin, la mayora fueron series


de casos, con considerable potencial para sesgo. La heterogeneidad significativa de los
estudios impidieron meta anlisis, y solo estadsticas descriptivas y comparaciones
estratificadas fueron reportados. En promedio, los pacientes se sometieron a una una
mejora significativa de sobre mordida durante el tratamiento, y la mayora de
correcciones se mantuvieron a largo trmino. Atravez de todos los estudios, la sobre
mordida media inicial, la sobre mordida postratamiento, y la sobre mordida a largo
termino fue de 5.3, 2.6 y 3.4 mm, respectivamente. La severidad inicial pareci ser
relacionada con la estabilidad a largo trmino. Como sea, esta relacin fue difcil de aislar
de otros factores. La longitud del seguimiento no aparecer ser relacionada con la cantidad
de recada

Conclusiones: aunque la cualidad de la evidencia actual no es alta, pacientes con mal


oclusin de mordida profunda parecen seguir un tratamiento relativamente exitoso, y la
mayora de correcciones parecen ser estables

Palabras clave:
Mordida profunda, sobre mordida profunda, estabilidad, revisin sistemtica

1. introduccin
Una mordida profunda anterior (o sobre mordida profunda) est definida como un sobre
solapamiento vertical entre los incisivos superiores e inferiores. Dependiendo de la
definicin de incrementado, los rangos de prevalencia de mordida profunda de 11.8 % a
36.7 %. Un estudio transversal grande en los estados unidos reporto que el 15% -20 % de
la poblacin tena sobre mordida mayor o igual a 5 mm, dependiente de la edad en el
rango de inters. La sobre mordida profunda extrema puede ser asociada con
punzamiento de los tejidos palatales, resultando en dao del periodonto en la superficie
lingual de los incisivos maxilares.
Muchos mtodos han sido utilizados para tratar las mal oclusiones de mordida profunda.
Que van desde aparatos removibles a aparatos fijos con o sin ciruga ortognatica, aunque
estos tratamientos todos reducen las mordidas profundas, no est claro si la severidad del
pretratamiento, extracciones de premolares, o diferentes mtodos de retencin estn
relacionados con la estabilidad a largo trmino de la correccin de la mordida profunda.
Algunas revisiones sistemticas han investigado la intrusin de los incisivos o el
tratamiento para la mal oclusin clase II divisin 2, si bien, desconocemos de alguna
revisin sistemtica que apunte a una estabilidad a trmino largo por un tratamiento para
mordida profunda. El propsito de esta revisin sistemtica fue investigar la estabilidad
de las mal oclusiones de mordida profunda corregidas. Especficamente, en pacientes con
mordida profunda, existe algn paciente o parmetro de tratamiento asociado con una
mejor estabilidad, como medicin de una sobre mordida a largo termino?
2. MATERIALES Y METODOS

2.1 criterio de inclusin


Los elementos de informacin preferidas para las revisiones sistemticas y parmetros de
meta anlisis fueron usados como referencia para la conducta de esta revisin
sistemtica. El siguiente criterio de inclusin fue establecido antes de la bsqueda:
-diseo del estudio ensayos clnicos aleatorizados, estudios de cohorte, estudios de caso
control y series de casos de 15 o ms pacientes
- poblacin- solo estudios humanos, sin restricciones en la edad o sexo, los estudios
quirrgicos fueron excluidos, como aquellos en donde se involucraban pacientes con
paladar hendido o sndromes.

-intervencin- tratamiento ortodoncico exhaustivo en la denticin permanentes para


corregir la mordida profunda anterior (overbite medio inicial mayor de 4 mm) estudios en
tratamientos temprano sin tratamiento exhaustivo subsecuente fueron excluidos
- comparacin- un grupo control sin tratar, un paciente con caractersticas diferentes, o
una modalidad de tratamiento ortodoncico diferente.
-resultado- sobre mordida al final del tratamiento y por lo menos 1 ao despus del
tratamiento. Pacientes podan seguir usando retenedores en el tiempo de seguimiento

2.2 mtodos de bsqueda para la identificacin de los estudios


Obtuvimos citaciones de artculos de enero 1,1966 a junio 27, 2012 atravez de una
bsqueda electrnica en las siguientes bases de datos electrnicas: MEDLINE, web of
sciene, EMBASE, y Cochrane ilbrary. La bsqueda fue realizada con la asistencia de una
biblioteca especializada. Las estrategias de bsqueda y palabras clave estn enlistadas en
el ndice A. ningn estudio fue excluido basado en el lenguaje de la publicacin. Los ttulos
y resmenes fueron examinados para la inclusin por e dos investigadores (SB, AE, DW,
SC, AB, GH). Los artculos completos fueron solicitados para todos aquellos que pasaron el
escaneo inicial. Las listas de referencia de los artculos completos obtenidos fueron
buscadas manualmente, y la prueba completa se obtuvo para cualquier artculo que fue
considerado ser potencialmente relevante. Cada artculo completo fue evaluado por dos
investigadores para la inclusin/exclusin final. En casos de desacuerdo, un tercer
investigador fue consultado, y la decisin fue hecha por consenso. Algunos autores fueron
contactados para informacin adicional.

2.3 extraccin de los datos


Para cada artculo incluid, dos investigadores realizaron una extraccin independiente de
los datos (SB, AE, DW, SC, AB, GH) usando un formato personalizado, dirigido, para
recoleccin de informacin. Las caractersticas del estudio (diseo del estudio,
configuracin, mtodos, etc.) y las caractersticas de la muestra (tamao de la muestra,
edad, genero, clasificacin molar, tipo de tratamiento, etc.) se recogieron, as como las
mediciones de la sobre mordida (desviacin media y estndar) antes y despus del
tratamiento y a largo termino. Los desacuerdos se resolvieron por consenso

2.4 anlisis estadsticos


Los anlisis fueron planeados para factores como la sobre mordida inicial, clasificacin
molar, edad, extraccin, y mtodos de retencin basados en valores medios o

proporciones. Obviamente, la realizacin de estos anlisis fue contingente en los


resultados y procesos de extraccin de datos. Se planificaron diagramas de bosque si el
nmero de estudios encontrados tena relativamente caractersticas y mtodos
homogneos. As mismo, la evaluacin del sesgo de la poblacin con grficos en embudo
podra ser realizado si era posible.

2.5 evaluacin de la cualidad metodolgica


Un anlisis de cualidad fue hecho, basado libremente en la escala de evaluacin de calidad
de Newcastle-Ottawa. En el dominio de seleccin, evaluamos si el criterio de inclusin
era especificado, y si el muestreo fue aleatorizado o consecutivo. En el dominio de
comparabilidad, evaluamos el tamao de la muestra, as como el uso de anlisis
estratificados o multivariados. En el dominio de evaluacin, valoramos los estudios
basados en el reporte de valoraciones ciegas. Se dio un punto para el cumplimiento de
cada criterio de seguimiento: se declar el criterio de inclusin, consecutivamente o
muestreo aleatorio, el tamao de la muestra mayor o igual a 30, evaluaciones cegadas, y
el uso de anlisis estratificados o multivariados. Los estudio fueron juzgados por tener
alto, medio y bajo riesgo de sesgo basado en su puntaje total (0=2 = alto riesgo 3= 4 =
riesgo moderado y 5= bajo riesgo)

3. resultados y discusin
La bsqueda electrnica identific 1369 citaciones, de las cuales 271 duplicados fueron
removidos. Basados en la revisin de los ttulos y los resmenes de los restantes 1098
artculos por almenos dos crticos. , 1050 fueron excluidos de ms consideraciones. Las
versiones completas fueron solicitadas para los restantes 48 artculos, con una seleccin
final basada en el consenso de almenos dos investigadores. 23 artculos fueron
considerados elegibles para la inclusin final (6-28). La bsqueda manual de la lista de
referencias de los artculos incluidos cedidos a otros tres artculos que cumplieron el
criterio de inclusin, para un total de 26 estudios incluidos (figura1). La informacin de un
estudio fue complementada con el reporte de una tesis en los mismos pacientes. Los
artculos excluidos con razones, son proporcionados en el ndice B.
Las caractersticas de lo estudios incluidos estn enumerados en la tabla 1. De los 26
estudios que fueron incluidos en esta revisin sistemtica, 22 fueron series de casos y 4
fueron estudios retrospectivos de cohorte. Un artculo fue publicado en Alemania, un
artculo en holands, dos simultneamente en el alemn e ingls, y el resto en ingls. La
mayora de los estudios apuntaron a pacientes adolescentes tratados con aparatos fijos.
Los factores se dirigieron a los estudios incluyendo la gravedad inicial, la clasificacin
molar, angulacin e intrusin de los incisivos, estado de extraccin, edad de tratamiento,
distintos tipos de aparatos de aparatos o mecanismo., mtodos de retencin, longitud del

seguimiento. La informacin de los subgrupos reportando valores medios fue excluida de


ms anlisis. Una estudio reporto valores de sobre mordida corregida para pacientes
Clase II, y esa informacin tambin fue excluida de ms comparaciones. Una evaluacin de
las caractersticas del estudio indicio que 24 de los 26 estudios tenan un moderado a alto
riesgo de sesgo. (Tabla 2).

Consideramos realizar meta anlisis por varios parmetros, especialmente la clasificacin


molar y el estado de extracciones, como sea, la heterogeneidad de unos pocos estudios
con una informacin adecuada para meta anlisis no permitieron comparaciones
significativa. Aunque, no fueron construidos diagramas de bosque o graficos tubulares.
Debido a la naturaleza de la disparidad de los estudios, solo las comparaciones simples
descriptivas y estratificadas fueron reportadas.
La media inicial de la sobre mordida reportada en los estudios fue desde 4.0 7.6 mm
(tabla 1). La cantidad media de correccin, en milmetros, vario de 0.9 4.4 mm. En
porcentajes, el rango de correccin desde 18 %- 83 %. Durante los periodos de
seguimiento, el rango era de 1.2 a 14.7 aos, la cantidad media de recada vario de 0.21
mm, o 0% - 82% de correccin de la sobre mordida durante el tratamiento. Excluyeron el
reporte de los valores medios de los estudios, o la informacin corregida, los valores
medios para la sobre mordida inicial, postratamiento y a largo termino fue de 5.3 mm, 2.6
mm y 3.4 mm, respectivamente.
Los estudios fueron estratificados basados en la clasificacin molar y el estado de
extraccin. Los promedios ponderados para la sobre mordida y los tiempos de
seguimiento fueron calculados para cada grupo, basado en el tamao de la muestra. Las
grficas fueron construidas para cada grupo usando promedio ponderados (figuras 2-5).
Los grficos categorizacin la clasificacin molar indicando que no hubo grandes
diferencias en la cantidad de correccin o recada cuando se compararon los pacientes
quienes estuvieron y no estuvieron bajo extraccin. El valor de la sobre mordida final en
casi todas las categoras fue entre 3 y 4 mm.
Con el fin de explorar las relaciones entre la sobre mordida final y varios pacientes y
caractersticas del tratamiento, los estudios fueron divididos en tres categoras basados en
la sobre mordida a largo termino (< 3 mm, 3-4 mm, y > 4 mm). Los valores medios para el
tamao de la muestra, el tiempo de postratamiento y la sobre mordida inicial y
postratamiento fueron calculados. Adicionalmente, la informacin descriptiva fue
reportada en la clasificacin molar, extracciones, aparatos, y retencin. Una sobre
mordida inicial aumentada revelo la tendencia a ser asociada con sobre mordidas
aumentadas a largo trmino. (Tabla 3). Estos estudios fueron tambin asociados con ms
extracciones, ms terapia con aparatos funcionales, menos retencin fija. La longitud del

seguimiento no indico un patrn claro, con la sobre mordida profunda a largo terminado
siendo asociada con tiempos de seguimiento ms cortos.
Dos estudios reportaron tcnicas continuas de alambres. Ningn estudio reporto mayores
diferencias en la estabilidad de los resultados del tratamiento de correccin de la sobre
mordida a largo termino. Dos estudios reportaron correccin en denticiones adolescentes
contra adultas. Uno de estos estudios sugiri que el tratamiento en adolescentes era
ligeramente ms estable. Donde el otro estudio reporto diferencias mnimas. Un estudio
reporto mejor estabilidad en la curva de spee con aparatos fijos que con retenedores
removibles.
Nuestro objetivo era evaluar los parmetros del paciente y el tratamiento que fueron
asociados con la estabilidad de la sobre mordida. La mayora de estudio que identificamos
eran series de casos, con mtodos de muestreo que no fueron aleatorizados o
consecutivos. Adicionalmente, algunos estudios usaron evaluaciones ciegas o ajustes para
los factores de confusin. Algunos estudios basaron la inclusin en un tratamiento
exitoso, el cual puede haber resultado en reportes optimistas de estabilidad. Los tamaos
de las muestras tendieron a ser pequeas, los diseos de estudio y los resultados,
mostraron una considerable heterogeneidad. Aunque dos series de casos fueron juzgadas
siendo de bajo riesgo para sesgo, este tipo de estudios es siempre susceptible a problemas
como sesgo por investigador, sesgo de pro eficiencia, sesgo de reporte, y factores de
confusin por indicacin. Para todas estas razones, la informacin sintetizada de los
estudios existentes fue desafiante, y solo estadsticas descriptivas y comparaciones
estratificadas fueron reportadas, las cuales deberan ser interpretadas con precaucin.
Dadas estas limitaciones, presentamos la discusin de nuestros resultados abajo.

3.1 caractersticas del paciente


Con respecto a las caractersticas del paciente, ha sido reportado que la severidad del pre
tratamiento es correlacionado a la recada de la sobre mordida a largo termino. Para algo
de alcance, nuestra revisin sistemtica podra soportar esta hiptesis ya que las muestras
con una gran sobre mordida de pretratamiento mostraron una tendencia hacia la sobre
mordida profunda a largo termino. Como sea, fue difcil aislar la sobre mordida de otros
factores de confusin, como cantidad de la correccin, tipo de aparatos, retenedores y
extraccin.
Uno podra preguntar si la correccin de la sobre mordida durante la adolescencia es ms
estable que la correccin luego de la finalizacin del crecimiento. Dos estudios apuntan a
este factor. Bock y Ruf sugirieron que los adolescentes pueden tener mayor estabilidad
que los adultos, pero sus muestras fueron relativamente pequeas (mayor o igual a 14
pacientes en cada subgrupo) Harris, por otro lado, reporto que la estabilidad era similar
en adultos y adolescentes. Esto haba sugerido que, en promedio, los adolescentes
experimentan algo de reduccin en la sobre mordida a medida que maduran. Berg et al.

Tambin reportaron que la mayora de de pacientes sin tratar con mordida profunda
exhibieron menor sobremoddia cuando se retom muchas dcadas luego. Es posible que
la tendencia para una disminucin de la sobre mordida durante la adolescencia tarda
pueda contrarrestar la tendencia para para una recada vertical luego del tratamiento
ortodoncico, si es as, este factor debera ser considerado cuando se compare la
estabilidad en la correccin de la mordida profunda en adolescentes y adultos.
Adicionalmente, el estudio por Pollard et al, sugiere que esos pacientes con mayor patrn
de divergencia facial exhiben menor recada de mordida profunda.

Aunque nuestros grficos ilustran una tasa linear de recada durante el tiempo de
seguimiento, los datos fueron solo presentados en esta forma ya que no tuvimos la
informacin para la mayora de los estudios en puntos de tiempo intermedios. La recada
puede haber ocurrido en los primeros pocos aos, los cuales sugirieron un estudio de
mediciones de sobre mordida a los 2 y 5 aos postratamiento. Los autores de este estudio
reportaron que el 80 % de la recada total de la sobre mordida ocurri durante los
primeros 2 aos, otro estudio evalu la recada del overbite a los 5 y 11 aos, y reporto
cambio de 0.5 mm durante los primeros 5 aos, y un cambio de 0.3 mm en los siguientes 6
aos.

3.2 caractersticas del tratamiento


Los ortodoncistas a menudo estn de acuerdo que el cierre mecnico de los espacios
tiende a profundizar la mordida, hacindolo ms difcil para corregir y /0 mantener una
adecuada relacin de sobre mordida en pacientes con sobre mordida. Aunque la
heterogeneidad de los estudios imposibilito la realizacin de meta anlisis, no observamos
grandes diferencias basadas en los grficos que construimos. Varios estudios reportaron
que la terapia de extraccin no est contraindicada para mordidas profundas y la
estabilidad fue similar, como sea, tres de estos cuatro estudios usaron tratamiento
exitosos como uno de los criterios de inclusin, y esto puede haber sesgado los estudios
hacia resultados ms estables.
Los pacientes con clase II divisin, son a menudo asociados con una sobre mordida
pretratamiento extremadamente severa. Muchos factores pueden ser asociados con la
recada en estos pacientes, incluyendo extracciones, cambios en la angulacin de los
incisivos , tcnicas de nivelacin, posicin vertical de los incisivos para evitar contacto
excesivo con el labio inferior disminuyndose la recada en pacientes con mal oclusin
clase II divisin 2. Para todas los pacientes clase II, la correccin incompleta o la recada
de la dimensin anteroposterior puede presentar una oportunidad para que los incisivos
sobre erupcionen, resultando en la recurrencia de una mordida profunda.
Hay un considerable debate en los avances de las tcnicas seccionales contra las de arcos
de alambre continuo para la reduccin de mordidas profundas. Aquellos en favor de los

cables reclaman que los cables continuos pueden incrementar el ngulo del plano
mandibular, el cual es susceptible a la recada, resultando en el regreso de la mordida
profunda. Aquello a favor de los cables continuos (con una curva de spee inversa)
argumentan que los incisivos pro inclinado e intruidos con cables seccionales
eventualmente resultaran en una recada vertical y angular. Solo dos de nuestros estudios
incluidos compararon la tcnica seccional contra la continua, e interesantemente, ninguna
reporto diferencias significativas en el mecanismo de correccin o la estabilidad
subsecuente. Otros autores han comparado distintas tcnicas de nivelacin y no han
encontrado grandes diferencias en el mecanismo de correccin de la sobre mordida.
Reportando que casi todas las tcnicas resultaron en la intrusin de los incisivos y la pro
inclinacin.
La retencin fue un parmetro extremadamente desafiante de evaluar. Alrededor del 25
% de los estudios no describieron el tipo de retenedores utilizados. El otro 75 % a menudo
reporto el tipo de retenedor y un rgimen incompleto. Aunque el trmino postretencion
fue utilizado en muchos estudios, es significado de que no siempre es consistente.
Algunos autores usaron este trmino para indicar el periodo de tiempo luego de que el
uso del retenedor haba sido descontinuado. El desafo final con con la evaluacin de la
retencin es nuestro pobre conocimiento del compromiso del paciente. Unos pocos
estudios reportaron que la mayora de retenedores fijos estuvieron en su lugar al tiempo
de la ltima cita de seguimiento. Esto ciertamente podra afectar el potencial de recada;
Shannon y Nanda reportaron que ellos encontraron menor recada en la curvatura de spee
en sus pacientes con retenedores fijos comparados con sus pacientes con retenedores
removibles a los 2.8 aos de postratamiento. Ya que la mayora de los estudios incluidos
tenan tiempo de seguimiento mayor a 4 aos, la retencin pudo haber sido
descontinuada para entonces, especialmente cuando los aparatos removibles fueron
prescritos. Si es cierto, el impacto de los retenedores puede haber disminuido en estudios
ms largos ya que estos pudieron haber sido detenidos bien antes de que los autores
realizaran sus evaluaciones de estabilidad. Como por ejemplo, Lapatki encontr que la
retencin estuvo asociada con la recada en un estudio de pacientes de 2 aos
postratamiento. Pero la retencin no fue un factor cuando los pacientes fueron evaluados
a los 9 aos. Los futuros estudios deberan reportar cuidadosamente los mtodos de
retencin empleados, as como si cualquier retenedor sigue en lugar est siendo usado en
el tiempo de seguimiento.

3.3 expectativas del paciente y dao potencial


En nuestra experiencia, es raro que los pacientes acudan a tratamiento ortodoncico o
retratamiento solo por el propsito de corregir una mordida profunda. De hecho, los
pacientes a menudo preguntan por las consecuencias de una mordida profunda si no es

corregida. Para la mayora de los pacientes, el riesgo de dao de una ligera mordida
profunda es probablemente mnimo. Sin embargo, para pacientes con pinzamiento en los
tejidos palatales, hay un potencial para trauma y dao en los tejidos palatales. Berg et al
reporto que en 20 % de los pacientes evaluados con mordida profunda despus de un
periodo de 57 aos mostraron algn grado de pinzamiento en el paladar.

3.4 futuras direcciones


Esta revisin sistemtica puede ser considerada como el primer paso en el
direccionamiento de la estabilidad de la mordida profunda ya que nuestro criterio de
inclusin fue bastante amplio. Aunque esto proporciona algn punto de vista de este
tema, existen limitaciones severas, en adicin al riesgo de sesgo que ya haba sido
mencionado. Por ejemplo, la combinacin de los datos de muchas fuentes dispares
pudieron obscurecer las verdaderas diferencias en la estabilidad que puede haber sido
observada si restringimos nuestra revisin a los estudios reportando poblacin ms
homogneas de pacientes o tratamientos ortodoncicos. Otra limitacin potencial son os
valores medios reportados en estudios que pueden indicar una estabilidad general
relativamente buena, pero en una base individual, existe cierto potencial para la recada
significativa. Por ejemplo, Ludwig reporto informacin para cada paciente, y alrededor del
15 % de esta muestra mostro mediciones de overbite de + 5mm a largo termino. El
potencial para las variables de confusin cuando se evala la estabilidad de la mordida
profunda es tambin desafiante. Esto est representado en la tabla 3, la cual muestra las
relaciones potenciales entre la severidad inicial, extracciones, tipo de aparato, y retencin.
Apuntando a que todos esos parmetros en un estudio individual podran requerir
muestras bastante grandes, posiblemente recolectando usando una configuracin multi
sitio. Alternativamente, futuros estudios, as como revisin de este tema, pueden desear
restringir su alcance a tipos especficos de mal oclusin y / o tratamiento con el fin de
administra mejor estas variables de confusin.

4. conclusiones
En resumen, podramos juzgar que la evidencia de la correccin de una sobre mordida y la
estabilidad es un riesgo significativo de sesgo, sin embargo, basado en el cuerpo actual de
la literatura que cumpli nuestro criterio de inclusin, encontramos que los pacientes con
mal oclusin de mordida profunda se sometieron una correccin considerable durante el
tratamiento, y que la mayora de la correccin estuvo mantenida a largo termino. No
fueron observadas grandes diferencias para la correccin o estabilidad en los tratamientos
sin extraccin contra las extracciones. Aunque muchas tcnicas pueden haber sido

propuestas respecto al tratamiento ptimo para pacientes con mordida profunda, unos
pocos estudios han apuntado a este problema encontrando mecanismos similares de
correccin y estabilidad a largo termino. La informacin de la retencin fue raramente
completa, haciendo el impacto de la retencin difcil de evaluar.

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