Infección de Vías Urinarias

Erwin Ribera Añez, MD

Catedra de Fisiopatología
•
CASO
Paciente femenina, 25 años de edad, quien consulta por presentar un cuadro
clínico de 1 semana de evolución consistente en disuria, tenesmo vesical,
polaquiuria, prurito vaginal, acude al servicio de urgencias cuando observa
hematuria e inicia dolor lumbar izquierdo de intensidad 9/10 que no cede con
ningún movimiento, asociado a orina fétida, y diarrea, con fiebre cuantificada en
39.5 Cº que cede con acetaminofén 1 gr pero vuelve a presentarse a las 3 horas.
Antecedente de doble sistema colector bilateral, reflujo vesicoureteral grado IV
hace 4 años tratado quirúrgicamente. Ultima IVU hace 4 años. REFLEXION:

CUAL ANTIBIOTICO UTILIZARIA:

– A. CIPROFLOXACINA
– B. CEFALOTINA
– C. CEFUROXIMA
– D. CEFTRIAXONA
– E. CEFEPIME
 CASO IMIPENEM
NORFLOXACINA
SENSIBLE
RESISTENTE
< =1
> = 16

UROCULTIVO: CIPROFLOXACINA RESISTENTE > =4

MUESTRA: ORINA.
NITROFURANTOINA SENSIBLE < =16
Recuento > 100.000 UFC/ml, Escherichia Coli.
AMIKACINA SENSIBLE 16
GENTAMICINA RESISTENTE > = 16
AMPICILINA RESISTENTE > =32

AHORA, CUAL ANTIBIOTICO UTILIZA: CEFALOTINA

CEFOTAXIME
RESISTENTE
RESISTENTE
> =64
> =64

A.AMIKACINA CEFEPIME
MEROPENEM
RESISTENTE
SENSIBLE
> =64
< = 0.25

B.MEROPENEM AMOXICILINA/
ACIDO
INTERMEDIO 16

C.TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL CLAVULÁNICO

AMPICILINA/ RESISTENTE > =32

D.NITROFURANTOINA SULBACTAM
CEFTRIAXONA RESISTENTE > =64

E.ERTAPENEM CEFUROXIMA-
SODIO
RESISTENTE > =64

TRIMETOPRIM/ SENSIBLE < =20

SULFAMETOXAZOL
E

CEFUROXIMA- RESISTENTE > =64

ACETIL
CEFTAZIDIMA RESISTENTE 16
Garcia JC, Perez C. Infección de vías urinarias. CUS. 2010
 Introducción
• 2da causa de antibiótico empírico en primer y segundo nivel

• Enfermedades infecciosas mas prevalentes

• Carga económica importante

• USA. Consulta 7 millones personas : 2 millones cistitis

• Costos directos sobrepasan 1 billón de dólares

• Causa de mas de 100.000 hospitalizaciones anuales

• 40% causa de infecciones nosocomiales

 Factores Predisponentes
Factores del huésped:
• Patología urinaria congénita. Displasias,
hipospadias y enfermedades quísticas.
• Patología urinaria adquirida.
a) Renal.
-Traumatismo (lesiones, cirugía, biopsia).
-Obstrucción (hidronefrosis, intrarrenal)
 Factores predisponentes
- Metabólica (acidosis tubular, nefropatía
hipokalémica, nefrocalcinosis)
-Tóxica (nefropatía intersticial secundaria a
medicamentos).
-Inmunologica (glomerulonefritis, síndrome
nefrótico)
Cateterismos
 Factores predisponentes
b) Extrarrenal
I. Alteración estructural
-Congénitas (valvas, estenosis del meato)
-Adquiridas (cálculos, estreñimiento,
embarazo)
II. Alteración funcional
-Reflujo uretrovesical
-Reflujo vesicoureteral
-Vejiga neurógena
 Factores bacterianos

Capacidad
PILIS
adhesiva

Epitelio celular

PARENQUIMA RENAL
Células
inflamatorias
Modificación
Radicales O2, OH y permanente de
H2O2 y enzimas la función renal
lisosómicas

Daño a tejidos y
formación de
cicatrices
 Reflujo
intrarrenal de Agregación de
granulocitos
bacterias
Endotoxinas bacterianas
Obstrucción
capilar
Quimiotaxis (granulocitos)
Muerte Isquemia
bacteriana renal
Fagocitosis de bacterias

Reperfusión
Liberación de superóxido

Muerte de las células tubulares

Inflamación intesrticial

CICATRIZ
RENAL
 Patogénesis
• Relación entre factores de virulencias y
factores de del huésped

• Ascendente, hematogena, linfática

 Ascendente
• Uretra: colonización bacteriana

• Mujeres mayor predisposición por longitud

uretra

• Uso condón, relaciones sexuales, espermicidas

• Enterobacterias: E. coli
 OTRAS CAUSAS
hematogena linfática
• INFECCIONES • TEORICO
HEMATOGENAS: ABSCESOS
RENALES • ASOCIACION EN ANIMALES
CONECCION LINFATICOS
• S AUREUS URETERES Y RIÑONES
• CANDIDA
• SALMONELLA • AUMENTO PRESION VEJIGA:
• TUBERCULOSIS AUMENTA FLUJO HACIA LOS
RIÑONES
HALLAZGOS MICROBIOLOGICOS Y EN
LABORATORIOS
• >10 5: UFC/ML : • PUNCION SUPRAPUBICA:
INFECCION CRECIMIENTO CUALQUIER
SIGNIFICATIVO CRECIMIENTO
• >1 UFC
• >102: MUJERES CON
CUADRO SINTOMATICO

• >103 HOMBRES SI >80%

POR EL MISMO GERMEN
 BACTERIURIA ASINTOMATICA
• PRESENCIA DE BACTERIURIA O HALLAZGOS EN
CULTIVOS O MICROSCOPICOS CUANTITATIVOS EN UN
PACIENTE SIN SINTOMAS URINARIOS.

• PARA CONFIRMAR BACTERIURIA ASNTOMATICA SE

DEBE TOMAR UN NUEVO CULTIVO > 24 HORAS CON 10
5
UFC/ML

• SOLO SE TRATAN: EMBARAZO, INMUNOSUPRESION,

PACIENTES A QUIEN SE VAYA A REALIZAR
MANIPULACION VIAS URINARIAS, CIRUGIA MAYOR
Bacteriuria asintomática
Bacteriuria asintomática
 DEFINICIONES
IVU BAJA IVU ALTA
• CUADRO SUGESTIVO DE • CUADRO SUGESTIVO DE
CISTITIS PIELONEFRITIS

• DISURIA • FIEBRE
• POLAQUIURIA • SIRS
• TENESMO VESCICAL • PUÑOPERCUSION POSTIVO
• DOLOR LUMBAR
• NO FIEBRE, NO • VOMITO
ESCALOFRIOS, NO SIRS
 Ivu complicada
• Grupo de pacientes que requiere manejo mas
prolongado

• Alteración anatómica de la vía urinaria

• Inmunosupresión
• Alteración metabólica : diabetes descompensada
• Manipulación de la vía urinaria
• Gérmenes resistentes
• hombres
 IVU NO COMPLICADA
• Cistitis no complicada
• Mujeres sin alteración estructural de base
• Riesgo para desarrollar pielonefritis no
complicada
 IVU RECURRENTE
• MAYOR A 3 EPISODIOS EN EL AÑO

• EPISODICA: MENOS DE 3 EPISODIOS EN EL AÑO

• RECAIDA: recidiva de infección con el mismo

germen que estaba presente antes del
tratamiento. Antes de 2 semanas del tratamiento

• REINFECCION: Germen diferente después de 2

semanas del tratamiento
IVU
 ETIOLOGIA
• Generalmente monobacteriana

• E. coli 85%

• Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae

• Staphyloccocus saprophyticus IVU baja en la mujer con vida sexual

actividad.

• Staphylococcus aureus puede observarse en pacientes con sonda

vesical o en IU hematógena.
•
Hasta en 15% de personas con síntomas de IU no se aisla germen
en el urocultivo
 Diagnostico
• Clínica
• Mujeres sintomáticas con cistitis : inicio manejo
empirico
• Parcial de orina
• Gram de Orina
• Recomendaciones toma de Urocultivo: ivu alta,
complicada, recurrente, hombres, sospecha de
germenes resistentes

• Leucocituria + hematuria + test rápidos positivos, la

posibilidad de tener IU es de 98%
 Diagnostico
• Nitritos: alta especificidad baja sensibilidad si la paciente es
sintomática

• Esterasa leucocitaria: sensibilidad 75% Especificidad 94-

98% IVU no complicada

• Recomendación de realización Ecografia:

• IVU baja recurrente, si se sospecha anomalía urológica
• IVU alta
• Sospecha litiasis u obstrucción
• Sexo masculino
• niños
 Diagnostico
• Pacientes con sonda: 2-7% riesgo diario de infeccion
• Todos tienen bacteriuria
• Si se Sospecha fiebre > 2 horas, cambios características
orina, alteración estado consciencia, no otro foco
• Gram de orina centrifugado

• Ivu nosocomial: > 2 días de estancia o 7 días del egreso

• DIABETES: ecografía en vías altas : riesgo de

pielonefritis enfisematosa
 Tratamiento
• Ingesta hídrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas

• Corrección de hábitos miccionales: micciones c/3

horas y después de la relación sexual

• Corrección de hábitos intestinales (constipación)

• Higiene anal hacia atrás, en la mujer

• Tratar infecciones ginecológicas

Ivu baja no complicada en mujeres
• Si disuria y polaquiuria • Nitrofurantoina 100 mg
>90% IVU VO cada 8 horas mínimo 7
• Manejo empírico: no días (acidificar orina)
urocultivo
• Recurrencia, embarazo • Cefalexina 500 mg vo
cada 6 horas
• Tiempo 3-7 días
• Siempre 7 días: • Fosfomicina 3 g dosis
embarazo, recurrencia, única
pacientes mayores de 65
años, diabetes
 Ivu baja o bacteriura asintomática
mujer embarazo
• Urocultivo
• Mínimo 7 días

• Nitrofurantoina 100 mg VO cada 8 horas

mínimo 7 días a partir del 2 trimestre

• Cefalexina 500 mg vo cada 6 horas

 Ivu baja en hombre (complicada)
• Realizar siempre cultivo
• 50% IVU recurrente y 90% fiebre tienen prostatitis

• Prostatitis: Tratamiento con ciprofloxacina 500 mg vo c/12h

por 28 dias
• No nitrofurantoina, no cefalosoporinas
• Alternativa trimetropim-sulfa (solo si esta contraindicado
ciprofloxacina)

• Adulto mayor (>65 años): No complicada, nitrofurantoina

100 mg vo cada 8 horas, cefalexina 500 mg vo cada 6 horas
por 7 dias
 Ivu alta no complicada
• Hospitalizar
• Urocultivo previo
• Ecografia diabeticos no complicados
• Evaluar según patrón de sensibilidad local
• Guías diferentes recomendaciones
• Nunca nitrofurantoina
• Primera eleccion: cefalotina 1 g iv cada 6 horas por 7 dias
• Segunda eleccion: Cefalotina 1 g iv cada 6 horas +
gentamicina 240 mg dia por 7 dias
• Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas
 Ivu alta embarazo
• hospitalizar
• Siempre urocultivo

• Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas

• Ceftriaxona 2 g iv cada dia por 7 – 10 dias

• Reorientar según cultivo

 Ivu alta complicada
• Siempre urocultivo previo
• Evaluar ecografía

• Primera eleccion: Cefuroxime 750 mg iv cada 8

horas por 14 dias (según el gérmen)
• Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas + gentamicina
5 mg/kg dia en una sola dosis por 14 dias (según
el gérmen)
• Ciprofloxacina 400 mg iv cada 12 horas
 Nosocomial
• 14 días de tratamiento : siempre tomar urocultivo
previo a inicio de antibiótico

• ALTERNATIVAS EMPIRICAS
• Riesgo de Pseudomonas : Cefepime 1 g iv cada 8
horas
• Amikacina 1 g IV día
• Riesgo de BLEES: Ertapenem 1 g día (no espectro
Pseudomonas)
 Recurrente
Corregir causa de base
Profilaxis:
• Nitrofurantoina 50 mg v o dia por 6 meses - 1
año
• Cefalexina 500 mg vo cada 12 h
•
CASO
Paciente femenina, 25 años de edad, quien consulta por presentar un cuadro clínico de 1
semana de evolución consistente en disuria, tenesmo vesical, polaquiuria, prurito vaginal,
acude al servicio de urgencias cuando observa hematuria e inicia dolor lumbar izquierdo
de intensidad 9/10 que no cede con ningún movimiento, asociado a orina fétida, y diarrea,
con fiebre cuantificada en 39.5 Cº que cede con acetaminofén 1 gr pero vuelve a
presentarse a las 3 horas. Antecedente de doble sistema colector bilateral, reflujo
vesicoureteral grado IV hace 4 años tratado quírirgicamente. Ultima IVU hace 4 años.
REFLEXION:

CUAL ANTIBIOTICO UTILIZARIA:

• A. CIPROFLOXACINA
• B. CEFALOTINA
• C. CEFUROXIMA
• D. CEFTRIAXONA
• E. CEFEPIME
 CASO IMIPENEM
NORFLOXACINA
SENSIBLE
RESISTENTE
< =1
> = 16

UROCULTIVO: CIPROFLOXACINA RESISTENTE > =4

MUESTRA: ORINA.
NITROFURANTOINA SENSIBLE < =16
Recuento > 100.000 UFC/ml, Escherichia Coli.
AMIKACINA SENSIBLE 16
GENTAMICINA RESISTENTE > = 16
AMPICILINA RESISTENTE > =32

AHORA, CUAL ANTIBIOTICO UTILIZA: CEFALOTINA

CEFOTAXIME
RESISTENTE
RESISTENTE
> =64
> =64

A.AMIKACINA CEFEPIME
MEROPENEM
RESISTENTE
SENSIBLE
> =64
< = 0.25

B.MEROPENEM AMOXICILINA/
ACIDO
INTERMEDIO 16

C.TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL CLAVULÁNICO

AMPICILINA/ RESISTENTE > =32

D.NITROFURANTOINA SULBACTAM
CEFTRIAXONA RESISTENTE > =64

E.ERTAPENEM CEFUROXIMA-
SODIO
RESISTENTE > =64

TRIMETOPRIM/ SENSIBLE < =20

SULFAMETOXAZOL
E

CEFUROXIMA- RESISTENTE > =64

ACETIL
CEFTAZIDIMA RESISTENTE 16
El uso seguro de antimicrobianos esta
en nuestras manos