 Documento.

- Es un
“Escrito” con que se
prueba o acredita
una cosa o persona.

 Legal.- Verídico,
puntual y fiel que
acredita a una
persona o cosa.
 Son los siguientes:
 Historia Clínica
 Certificado de Defunción
 Certificado Medico
 Informe Medico Legal
 Recibo Recetario
 Historia Clínica o Patografía.- Es el reflejo de
todas las actuaciones medico-sanitarias con el
paciente, de toda la relación profesional sanitario
paciente y de todos los conocimientos, medios y
actuaciones medicas que se ponen a su
disposición.
 Historia Clínica.-
Relato escrito de lo
que le ha sucedido al
paciente durante su
permanencia en el
Hospital o centro de
salud.
 Historia Clínica.- Recogida de datos a traves del
propio paciente y de otras fuentes con respecto a
su estado físico y sus funciones psíquicas,
sociales y sexuales.
 Historia Clínica.- Constituye una base de
información sobre la cual se planifican:
 Diagnostico
 Tratamiento
 Medidas adicionales
 Evolución del paciente
 Lain Entralgo: La HC, es el documento
fundamental del saber medico, en donde se
recoge la información confiada por el enfermo al
medico para obtener el diagnostico, el
tratamiento y la posible curación de la
enfermedad.
 La HC, se considera completa cuando contiene
suficiente información acerca de los
acontecimientos que justifiquen el diagnostico,
tratamiento y el resultado final.
 La HC se inicia
cuando el paciente es
entrevistado para la
admisión y aumenta
mediante los informes
de los médicos, de
laboratorio, de
gabinete, las notas de
enfermería, etc.
 Secciones principales de la HC:
 1.Sección Sociológica:
 Datos de identificación
 Informes de Servicio Social
 2.Sección Medica:
 Interrogatorio o anamnesis
 Examen físico
 2. Sección Medica:
 Dx tentativos
 Dx Finales
 Tratamiento sugerido
 Notas de evolución
 Firma del examinador
 Otros informes (lab., biopsias, Rx,
 interconsultas, Cir., fisioterapia, etc.).
 3. Sección de
 Enfermería:
 Cuadro clínico
Anotaciones o
reportes de
 enfermería
 Aspectos legales:
 La HC es un
documento de valor
legal potencial.
 Es propiedad del
Hospital o C de salud,
se elabora y se
conserva para
beneficio del enfermo.
 Aspectos legales:
 Su contenido pertenece exclusivamente al
paciente, porque se trata de información personal.
De ahí que se considera estrictamente
confidencial y privada.
 Extensión de copias o resumen de la HC:
 Únicamente en los siguientes casos:
 1. Por orden judicial
 2. A solicitud del paciente
 3. A solicitud escrita de un medico:
 -Para continuar el tratamiento del
 paciente
 3. A solicitud escrita de un medico:
 -Con fines estrictamente científicos:
 respetando el derecho a la
 confidencialidad, manteniendo el
 caso bajo anonimato.
 4. A solicitud de una institución de
 seguros, mediante petición escrita
 y autorización firmada por el
 asegurado.
 Interrogatorio: Toda la HC se inicia con un
interrogatorio. Por lo común el paciente relata su
malestar actual.
 Un interrogatorio clínico adecuadamente
recogido, es la clave del éxito de diagnostico.
 Examen físico o exploración física:
 Debe ser detallado respecto del órgano, sistema o
región del cuerpo de que se trate. Para efectos
legales, puede ser importante registrar tanto los
resultados positivos como los negativos.
 Examen físico o exploración física:
 En el examen físico que se lleva a cabo con fines
medico Legales, el facultativo debe concentrarse
hacia la región u órgano que es motivo de la
demanda y profundizar en su estudio.
 Exámenes de
laboratorio y gabinete:
a partir del
interrogatorio y el
examen físico, el
medico esta en
condiciones de formular
un diagnostico tentativo
o impresión
diagnostica.
 Cuando se cuenta con exámenes de laboratorio y
gabinete, al facultativo le es posible arribar a un
diagnostico final. La importancia legal de estos
reside en que constituyen la prueba mas objetiva
en el estudio de las reclamaciones judiciales del
paciente.
 Diagnostico:
 Diagnostico
Diferencial
 Diagnostico
tentativo
 Diagnostico final
 Tratamiento: La atención medica constituye un
proceso dinámico en el que diagnostico y
tratamiento a menudo se combinan. Dentro de
este proceso lo esencial son los resultados, que
pueden consistir en el alivio de los síntomas.
 Los abogados dirigen sus preguntas al medico en
el sentido de aclarar si el paciente tuvo dolor u
otras molestias durante su hospitalización.
 El medico no debe negar o minimizar estos
detalles, ya que de hacerlo se expondra a que su
testimonio se vea debilitado.
 Pronostico: El diagnostico, tratamiento y
pronostico constituyen una trilogía clínica. El
pronostico se refiere a la estimación que el
medico hace acerca de la duración de la enf. o las
posibilidades de curación del paciente.
 El abogado que debe tratar con un medico tiene
que convencerse de que para obtener resultados
satisfactorios y efectivos de una indagatoria, es
necesario crear y mantener un clima de buenas
relaciones humanas y comprender los medios y
los objetivos del medico.
 Valor probatorio de la HC:
 Probar: demostrar la existencia de los hechos
afirmados por las partes. Examinar los hechos
expuestos a la luz de los elementos de
convicción que se lleven al proceso.
 La HC, especialmente
en los procesos por
ejercicio inadecuado
de la medicina,
constituye una
importante prueba
documental, ya sea de
cargo o de descargo.
 Si bien la HC no se elabora originalmente como
elemento probatorio, la HC adquiere este carácter
cuando surge el conflicto medico Legal.
 Aspectos jurídicos y medicolegales de interés
de la HC:
 A. Obligatoriedad
 B. Propiedad
 C. Acceso
 D. Confidencialidad
 E. Conservación y custodia
 F. Eficacia probatoria
 A. Obligatoriedad:
Esta determinada por
una necesidad medico
asistencial antes que
por una imposición
jurídica.
 B. Propiedad: la HC pertenece al paciente en el
terreno ético. Algunos autores sostienen que la
HC pertenece al medico o la institución
asistencial, en términos estrictamente judiciales.
 B. Obligatoriedad: El paciente es el legitimo
dueño de la información contenida en la HC. El
paciente tiene derecho a recibir toda esa
información y darle el uso que crea apropiado.
 B. Obligatoriedad: El medico o la institución
son responsables de su presentación en caso de
reclamo judicial y en la HC se encuentra
documentada toda la actuación.
 C. Acceso: Generalmente los pacientes no tienen
libre acceso a la HC, pues los establecimientos y
los profesionales de la salud no son muy adictos
a permitir la lectura de estos documentos por
parte de los enfermos.
 D. Confidencialidad:
 Confidencialidad: se refiere
 a lo ético.
 Secreto profesional: se refiere a
 lo jurídico.
 D. Confidencialidad:
 Gisbert Calabuig y Castellano Arroyo,
mencionan las nuevas categorías del moderno
secreto medico:
 -Secreto medico Compartido
 -Secreto medico Derivado
 -Secreto Medico Compartido: Se
 refiere al acceso que tienen a la
 información sobre un paciente y a la
 que accederán en virtud de integrar
 el equipo asistencial.
 Secreto Medico Derivado: Surge de la
complejidad administrativa de la medicina en la
actualidad, por el cual personal no técnico tiene
acceso a información confidencial, quedando
obligado al secreto correspondiente.
 E. Conservación y Custodia: Se trata de una
obligación de la institución asistencial. La HC
debería ser conservada, como mínimo “por el
plazo de prescripcion para las acciones por
responsabilidad contractual”.
 F. Eficacia Probatoria: Se refiere al alto valor
probatorio de la HC en un juicio por
responsabilidad medica.
 La imposibilidad de la institución de
suministrarla por extravío puede interpretarse
como una conducta negligente, generalmente de
culpa.
 F. Eficacia Probatoria: En la mayoría de los
casos, la existencia de una HC bien
confeccionada servirá para descartar la
pretendida mala praxis medica.
 Certificado de
Defunción: Es un
documento medico
legal de singular
valor
epidemiológico,
medico Legal,
jurídico y
administrativo.
 Certificado de Defunción: los datos a consignar
se detallan en formulario preimpreso, que
incluye:
 Causas de Muerte
 Estados mórbidos contribuyentes
 Descripciones operatorias
 Hallazgos de autopsia.
 Importancia Jurídico y manejo medicolegal
del C de D: La trascendencia jurídica del C de D
comprende las esferas civil, penal y
administrativa. Determinada por los múltiples
problemas legales vinculados o derivados de la
muerte de una persona.
 Se prevé 2 situaciones de muerte natural, en
las que el medico esta obligado a expedir el C de
D de su paciente:
 - Muerte por enfermedad aguda.-
 Cuando el medico asistió al paciente
 fallecido en las ultimas 24 horas.
 Muerte por enfermedad crónica: Cuando el
medico asistió al paciente fallecido en los últimos
7 días. Ej. Neoplasia diseminada.
 Prohibiciones de expedir C de D por el medico
tratante, en los siguientes casos:
 Muerte violenta: cualquiera fuera su etiología
medico legal (suicidio, homicidio, accidente)
 Muerte Sospechosa:
 Muerte sin asistencia
 Fallecidos asistidos por persona no
 autorizada
 Sospecha de muerte violenta o
 existencia de algún delito.
 Otros tipos de muertes sospechosas:
 Muerte súbita: Son muertes rápidas que
acontecen en aparente buen estado de salud.
 Causa de muerte: Se divide en dos partes:
 Parte I: Es la alteración que conduce
directamente a la muerte.
 Parte II: son otros trastornos, no relacionados a
las partes I, pero también contribuyen a la
muerte.
 Se consignara 4 enfermedades o condición
morbosa, que desencadenaran la muerte.
 Por ejemplo:
 A) Coma
 B) Hemorragia cerebral
 C) Hipertensión Arterial
 D) Obesidad
 Causa de muerte
 A) Anemia aguda
 B) Trauma abdominal cerrado
 C) Politraumatizado
 D) Embarrancamiento de bus
 Causa de muerte:
 A) Anemia aguda
 B) Hemorragia intratoracica
 C) Herida de corazón y pulmón
 derecho
 D) Disparo de arma de fuego
 Certificado Medico
 1. Encabezado
 2. Cuerpo
 3. Pie
 1. Encabezado: Datos generales del
 Medico.-
 a.- Indicar nombre y las cualidades
 del medico
 b.- Matricula del colegio Medico y
 del M.S.D.
 2. Cuerpo: Se inicia el Medico que
 suscribe, certifica que:
 a.-Nombre, edad, ocupación y Nro
 de CI del paciente.
 b.-Describir síntomas y signos, las
 lesiones que se han observado,
 siguiendo el orden anatómico.
 2. Cuerpo:
 c. Conclusiones diagnosticas
 d. Días de baja medica e
 impedimento
 e. Exponer la solicitud del
 certificado (requerimiento fiscal,
 judicial o personal, etc.)
 3.Pie: Parte final del certificado
 a. Fecha y ciudad donde se expide
 el certificado
 b. Firma
 Informe
Medicolegal
 1. Encabezado
 2. Examen
 3. Discusión
 4. Conclusiones
 1.Encabezado: Comienza con el enunciado del
nombre y de las cualidades del perito y la
reproducción del mandato judicial (requerimiento
fiscal, judicial)
 2. Examen:
 Si se trata de un reconocimiento, se hacen
constar en primer lugar las manifestaciones del
enfermo, como el origen de las heridas y a los
síntomas que experimenta, y luego se exponen
las observaciones medicas que se han efectuado.
 3. Discusión: En la que el medico aprecia el
valor de las manifestaciones del enfermo, o datos
proporcionados por la familia o de la policía
acerca de las causas de la muerte.
 3. En dicha discusión se ponen en relieve las
observaciones que el perito ha efectuado por si
mismo, ya durante el reconocimiento, ya sea en
el curso de la autopsia.
 4. Conclusiones: El perito sienta sus
conclusiones en términos breves y precisos, con
términos técnicos destinados al magistrado y al
jurado o tribunal.
 Comentarios……………..
 Preguntas………………..
 “El unico impulso verdaderamente eficaz es el
que se da uno mismo por sus propios
meritos………”
 Percy Jhonston