UNIVERSIDAD POLITÉCNICA Y ARTÍSTICA DEL PARAGUAY

PEDIATRÍA II

FÍSTULA BRONCOPLEURAL

Ciencias de la Salud – Medicina

Profesor: Dr. Carlos Gomez

Alumnos: Beattriz Militão Cerqueira Paulino C.I.: 429.905.498-97

Deysi Asunción Giménez de Duarte C.I.: 45807-62

Gleiciane Martins Pereira C.I.: 030.666.189-60

Hannah Bárbara Pereira de Assis C.I.: 114.245.227-14

Hugo Felipe Pereira da Silva de Almeida C.I.: 058.061.495-60

Luciana Caroline Tristoni Ferreira Teles C.I.: 978.350.302-25

Marluce de Paiva Irineu C.I.: 136.849.517-65

Patricia de Sousa Oliveira C.I.: 003.586.923-26

Sección: 5°G

Ciudad Del Este

2022

Introducción

La fístula broncopleural (FBP) es una comunicación anormal permanente que se

establece entre el árbol bronquial y el espacio pleural, que se presenta en la evolución de
una enfermedad respiratoria grave como síndrome distrés respiratório agudo, crisis
bronquial obstructiva severa, absceso pulmonar o pleuroneumonía complicada. También
se reporta la aparición de una FBP como complicación de una intervención quirúrgica del
pulmón (lobectomía, neumonectomía) o de procedimientos con riesgo de trauma
pulmonar como la pleurodesis, colocación de tubos de drenaje pleural o de catéteres
venosos centrales.
La mayor experiencia en FBP se presenta en adultos, donde el 60-70% se produce
posterior a una cirugía resectiva de pulmón por enfermedad tumoral y se asocia a una
mortalidad que oscila entre 18-50%. En niños, la mayoría de los estudios corresponden a
reportes de casos clínicos de prematuros en los cuales la FBP aparece como
complicación de un distrés respiratorio agudo por membrana hialina que recibe apoyo con
ventilación mecánica y desarrolla un enfisema pulmonar intersticial. La mortalidad en
estos pacientes puede sobrepasar el 50% en aquellos prematuros de muy bajo peso de
nacimiento. Desde el punto de vista de su manejo, en los últimos años y con el desarrollo
de la fibrobroncoscopía se ha observado una creciente experiencia en el cierre
endoscópico de la FBP. Además, la utilización de la ventilación mecánica de alta
frecuencia en algunos pacientes con enfermedad pulmonar grave ha permitido mejorar el
manejo del deterioro respiratório producido por la FBP.
En los niños, la FPB aparece con mayor frecuencia como consecuencia de una neumonía
necrotizante, con o sin empiema, causada por microorganismos anaerobios, piógenos,
Mycobacterium tuberculosis u hongos, siendo el Streptococcus pneumoniae el más
frecuente. Durante el proceso infeccioso de neumonía necrosante, necrosis y formación
de abscesos pueden extenderse a la pleura, con formación de FBP.
En la edad adulta, la BPF se asocia con mayor frecuencia a procedimientos quirúrgicos
pulmonares. La incidencia de BPF varía del 4,5% al 20% después de la neumonectomía
y del 0,5% después de la lobectomía, dependiendo de varios factores de riesgo
relacionados con el procedimiento quirúrgico y las comorbilidades del paciente. La FBP
también puede estar asociada con cáncer de pulmón, trauma torácico penetrante u ocurrir
como una complicación de biopsia pulmonar, toracocentesis o radioterapia. La FBP es
una situación rara, especialmente en niños, con una alta morbilidad. Su tratamiento debe
ser individualizado, implicando un abordaje quirúrgico en un alto porcentaje de pacientes.
Sin embargo, una actitud conservadora puede tener éxito.

Etiologías adicionales, generalmente de naturaleza alveolar-pleural, incluyen ventilación

mecánica, traumatismo pulmonar, neumotórax espontáneo, síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA), lesión iatrogénica, radiación, ablación por radiofrecuencia y
etiologías infecciosas o inflamatorias. En pacientes ventilados mecánicamente, la BPF es
comúnmente el resultado de un neumotórax. Esto ocurre directamente por alteración de
las vías respiratorias o de la pleura visceral o por ruptura alveolar espontánea. Una vez
que se desarrolla el neumotórax en un paciente ventilado mecánicamente, se debe drenar
el espacio pleural para prevenir el neumotórax a tensión. La fuga de aire que persiste más
de 24 horas confirma el diagnóstico de BPF.
La BPF en pacientes ventilados mecánicamente se asocia con una alta morbilidad y
mortalidad. Un estudio mostró que, de 1700 pacientes con ventilación invasiva, el 2 % de
los casos tenían BPF secundaria a barotrauma o lesión pulmonar, con una mortalidad
general del 67 %. Otras series reportan una mortalidad entre 27,2 y 50%, el inicio tardío
de PBF (> 24 h de ventilación mecánica) y la fuga del brazo mayor de 500 ml por
respiración se asocian con mayor mortalidad.

​​

 La incidencia de BPF en niños no está bien documentada en la literatura. Solo se sabe

que la neumonía necrotizante, aunque rara, se ha vuelto más frecuente, representando
aproximadamente del 5 al 10% de las neumonías adquiridas en la comunidad.
El drenaje de la cavidad pleural puede conducir a la loculación de líquido pleural, lo que
aumenta el riesgo de fistulización, y este riesgo está asociado con la duración del drenaje.
Sin embargo, no está documentado en la literatura que el uso de fibrinolíticos en el
tratamiento del empiema, aun asociado a neumonía necrosante, pueda contribuir a la
formación de una fístula. La terapia BPF sigue siendo un desafío, que va desde terapias
conservadoras hasta procedimientos quirúrgicos agresivos, sin pautas ni consenso bien
establecidos. En la FBP secundaria a infecciones pleuroparenquimatosas, el primer
abordaje siempre debe ser conservador, incluyendo drenaje del espacio pleural,
antibioticoterapia de amplio espectro que cubra los agentes bacterianos más comunes,
suplementación nutricional y ventilación adecuada.
Aunque muchas FPB se resuelven con tratamiento conservador, la necesidad de
intervención quirúrgica puede llegar al 66%. La decisión de tratar quirúrgicamente una
fístula broncopleural se basa en criterios clínicos, que incluyen la tasa de recurrencia del
neumotórax, la sepsis, la fuga de aire persistente y la falta de respuesta a la terapia
conservadora. Además de las opciones quirúrgicas convencionales, las técnicas de
broncoscopia (que utilizan pegamentos, balones y selladores) han ganado popularidad en
la reparación de fístulas pequeñas (< 8 mm) o para cerrar la brecha con la reparación
quirúrgica en pacientes debilitados con fístulas grandes.
El Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus son los agentes etiológicos más
frecuentemente implicados en neumonía necrosante pediátrica.

Síntomas Principales

La presencia de una fístula broncopleural puede provocar la aparición de algunos

síntomas, como:
- Tos con sangre o mucosidad;
- Respiración dificultosa;
- Fiebre.

*Estos síntomas generalmente se sospechan de fístula broncopleural cuando la persona

tiene antecedentes de cirugía pulmonar reciente, pero también pueden ocurrir por otras
causas.

Cómo confirmar el diagnóstico

El diagnóstico de fístula broncopleural lo realiza el médico general o neumólogo a través

de pruebas de imagen, como la radiografía de tórax, en las que se puede observar
atelectasia, que es una situación en la que no hay paso de aire a una determinada región
del pulmón, colapso o desprendimiento de pulmón. Además de las radiografías, el médico
debe realizar una broncoscopia, en la que se introduce un pequeño tubo por la nariz para
poder observar las estructuras del sistema respiratorio, lo que permite identificar con
precisión la ubicación de la fístula y su tamaño.
Para la confirmación diagnóstica, se recomienda el bloqueo bronquial secuencial o la
tinción con azul de metileno de la pleura.

Como se hace el tratamiento

El tratamiento para la fístula broncopleural varía según la causa, el historial médico de la

persona y los signos y síntomas presentados. La mayoría de las veces, el tratamiento
consiste en realizar una cirugía, a través de una toracoscopia, para cerrar la fístula, sin
embargo, es posible que después de un tiempo la fístula vuelva a aparecer. La cirugía se
recomienda cuando la terapia conservadora no ha tenido el efecto deseado, cuando hay
signos indicativos de sepsis o cuando hay fugas de aire del pulmón.
Aunque se han publicado varias opciones terapéuticas, deben ajustarse al origen y
tamaño de la fístula. Las fístulas que se desarrollan después de la terapia de resección
quirúrgica debido a cáncer o malformación pueden ser más fáciles de ocluir
quirúrgicamente que las fístulas que se desarrollan como una complicación de neumonía
grave o empiema. Además, una fístula de >  8  mm debe cerrarse quirúrgicamente
principalmente, aunque la intervención endoscópica puede ser menos invasiva que una
toracotomía. Según una revisión de la literatura y las recomendaciones y guías de la
American Thoracic Society (ATS, 2001), British Thoracic Society (BTS, 2010) y European
Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS, 2015), el tratamiento de primera
elección es el enfoque conservador con drenaje torácico (aspiración o sello de agua) y
observación. Es útil una medición digital del flujo de fuga de aire a través de los sistemas
de drenaje torácico electrónicos más nuevos. En los casos en que falla este enfoque
conservador, se recomienda la terapia quirúrgica.
La terapia conservadora consiste en drenaje de líquido pleural, ventilación mecánica,
soporte nutricional y uso de antibióticos, siendo este abordaje terapéutico más frecuente
cuando la fístula broncopleural se presenta como consecuencia de infecciones. Sin
embargo, el drenaje de líquido pleural también puede favorecer la formación de nuevas
fístulas. Por tanto, el tratamiento de esta situación se considera un reto para la medicina y,
independientemente del tratamiento recomendado, es necesario que la persona sea
monitoreada periódicamente para poder evaluar el éxito terapéutico y la necesidad de
nuevas intervenciones.
Un nuevo abordaje terapéutico que se ha estudiado es la colocación de células madre
mesenquimales en la fístula broncopleural, que son células capaces de regenerar tejidos
y, por tanto, pueden favorecer el cierre de la fístula. Sin embargo, aún no se sabe cómo
actúan estas células en la resolución de la fístula, ni si tendrían el mismo efecto en todas
las personas. Por lo tanto, se necesitan más estudios para probar el efecto de este tipo de
tratamiento en las fístulas broncopleurales.
El tratamiento quirúrgico (abierto o como VATS) comprende la resección de ampollas,
ampollas o anomalías visibles; cobertura de fístulas; o pleurodesis mecánica o química.
Sin embargo, en pacientes con FBP tras procedimientos quirúrgicos, se ha recomendado
la terapia endoscópica como tratamiento de primera elección, ya que ha demostrado ser
superior a la reintervención. Como se discutió anteriormente, las opciones de tratamiento
intervencionista endoscópico en adultos comprenden una variedad de procedimientos,
que incluyen la implantación de dispositivos oclusivos y la administración tópica de
esclerosantes o selladores. Los tapones y las válvulas son grandes y se derivan de
medicamentos para adultos y terapia para la EPOC; sin embargo, los dispositivos y
bobinas Amplatzer® utilizados en cardiología pediátrica pueden usarse en niños mayores.
Las válvulas deben retirarse después de la cicatrización, se pueden toser por accidente y
son demasiado grandes para los niños pequeños.

Caso Clínico

Niño varón, de dos años y ocho meses, previamente sano, con cuatro dosis de vacuna
conjugada antineumocócica (tres dosis de vacuna heptavalente y una dosis 13-valente a
los 18 meses de edad).
Ingresado en unidad hospitalaria privada al quinto día de enfermedad por fiebre, tos,
dificultad para respirar crecimiento progresivo y rechazo parcial de alimentos. Al ingreso,
se presentó con un estado general razonable, taquipnea, saturación suministro de
oxígeno periférico de 88-90% (con FiO2 21%), aleteo respiración nasal, tiraje global y
disminución de los ruidos respiratorios en todo el hemitórax derecho. El estudio analítico
realizado allí revela hemoglobina de 10,9 g/dL, 16500 leucocitos/µL (11800/µL de
neutrófilos) y proteína C reactiva < 0,5 mg/L. La radiografía tórax con hipotransparencia
del hemitórax derecho, confirmación ecográficamente se observa un derrame pleural de
volumen medio.
Se inició antibioterapia intravenosa con ampicilina y claritromicina.
Traslado al Centro Materno-Infantil do Norte el día siguientes, por empeoramiento de la
dificultad respiratoria. Fue repetida la ecografía de tórax, que reveló un derrame pleural de
gran volumen, sin signos de loculación o empiema. El niño fue sometido a toracocentesis
(volumen de líquido pleural no cuantificado).
El examen citoquímico del líquido pleural (PL) fue compatible con transudado (pH 7 y
1000 leucocitos/µL), con respecto a las proteínas totales de LP/suero de 0,1 g/L y DHL por
debajo del límite de detección.
Debido a signos persistentes de dificultad respiratoria y la fiebre, al séptimo día repitió el
estudio analítico, que demostró condujo a un empeoramiento de los parámetros
inflamatorios (leucocitos 22900/µL con 69% neutrófilos, proteína C reactiva 32
mg/L). Se colocó drenaje torácico, con gasto de LP purulento y prueba citoquímica
compatible con empiema (pH 7,0; proteínas en líquido pleural/suero 0,64; relación DHL
líquido pleural/suero 9,06; 19155 células/µL con 89% de potencia células linfonucleares).
Debido al drenaje incompleto del espacio pleural, fue iniciado la terapia fibrinolítica
intrapleural (alteplasa 0,1 mg/Kg/día, 3 días consecutivos), con un drenaje total de 644ml.
A 11° día, se detecta enfisema de la pared subcutánea lateral del hemitórax derecho y
serohemático aireado por drenaje torácico. Por sospecha de BPF se retiró el drenaje
torácico y cierre cutáneo de la solución de continuidad. Por persistencia de fiebre y
parametros inflamatorios altos, la terapia antibiótica se cambió anceftriaxona y
clindamicina.
La tomografía computarizada (TC) de tórax reveló una neumonía. Pneumotorax de
mediano a gran volumen, aparentemente loculado en la cara posterosuperior del pulmón
derecho, asociado a una formación cavitaria multiloculada del lóbulo superior derecho
compatible con proceso necrotizante. También se verifico afectación paracardíaca del
lóbulo superior e inferior derecho, con broncograma aéreo y discontinuidad entre árbol,
bronquios, espacio pleural y tejidos blandos de la pared torácica, sugiriendo PAF central.
También fue posible documentar la presencia de enfisema subcutáneo, derrame pleural
loculado en la fisura oblicua derecha de volumen medio y trazo pequeño pleural en el
fondo de saco costofrénico ipsolateral.

El paciente evolucionó favorablemente, con resolución de la salida de aire a través de la

pared torácica, mejora del enfisema subcutáneo, apirexia sostenida desde la enfermedad
D21, independencia de oxigenoterapia suplementaria desde D22 y normalización de
parámetros inflamatorios. Fue dado de alta el D50 de enfermedad, completo totalizando 6
semanas de antibioticoterapia.

En pruebas de cultivo (hemocultivo, bacteriológico, micoloagente micobacteriológico y LP)

no fue aislado y el estudio inmunológico (ensayo de inmunoglobulinas y
búsqueda de anticuerpos específicos) fue normal. No realizado Búsqueda de agentes por
Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR).
TC torácica repetida en enfermedad D38 que confirmó la mejora del proceso necrotizante
y resolución del enfisema del tejido subcutáneo y la FBP. Se identificó un engrosamiento
secuencia que alberga la pleura marginal posterolateral del pulmón derecho y un
consolidación parenquimatosa del segmento posterior del lóbulo en ángulo superior
derecho y dos lesiones cavitadas, una 9 mm de mayor diámetro de contenido aéreo y otro
de 26 mm con contenido líquido y aire.

Tras dos años de seguimiento permanece asintomático, sin sobrecurrencias infecciosas,

con exploración física normal y sin alteraciones en la radiografía de tórax. el estudio de
funciones sistema respiratorio aún no se ha llevado a cabo debido a la falta de
cooperación del enfermo.

Conclusión

En conclusión, la FBP debe reconocerse como una complicación de la neumonía

adquirida en la comunidad pediátrica, generalmente asociada con neumonía necrosante y
empiema. La FBP es difícil de tratar y suele implicar una hospitalización prolongada y una
tasa de mortalidad de hasta el 50%. La rareza de esta complicación en niños y el escaso
número de casos publicados implican que el abordaje de los pacientes con FBP debe ser
individualizado para cada paciente. Cabe señalar que la terapia conservadora, con
antibióticos durante cuatro a seis semanas, en determinados pacientes, constituye una
actitud adecuada y exitosa en el abordaje de la FPB en niños.

Bibliografía

Navarro M., Héctor, Caussade L., Solange, Zúñiga R., Sergio, Ronco M., Ricardo, García
B., Cristián, & Sánchez D., Ignacio. (2002). Presencia de fístula broncopleural en niños
con patología pulmonar: Descripción de nueve casos clínicos. Revista chilena de
pediatría, 73(6), 595-601. https://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062002000600006

https://bmcpediatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12887-022-03298-y

https://us.docs.wps.com/l/sIO7erbsvqJjWmwY

https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/8068/fistula_broncopleurais.htm