Caso Clínico CRER

N° 06-2023
Centro de Salud: PEDRO PABLO ATUSPARIA
Medico Tratante: RUBENS LLONTOP CLAVO
Fecha de Presentación:
 DATOS DE AFILIACION

NOMBRES : SANCHEZ PIZARRO DE VILLLANUEVA TERESA SEBASTIANA

EDAD : 65 AÑOS
FECHA DE NACIMIENTO : 25/02/1958
GRADO DE INSTRUCCIÓN : SECUNDARIA COMPLETA
ESTADO CIVIL : CASADA
OCUPACION : AMA DE CASA
HISTORIA CLINICA : 16436601
DNI : 16436601
DIRECCION : CALLE 5 DE ABRIL Nº 192
CELULAR : 929192963 (HIJA)

ANTECEDENTES

 VIVIENDA: Material Noble (ladrillo), tiene servicios básicos como

agua, luz y desagüe. Cuenta con su habitación bien ventilada.
 Vive con su esposo, recibe ayuda de su hija.
 Hábitos nocivos: niega.
 Comorbilidad: Diabetes Mellitus tipo 2, hipertiroidismo
Comorbilidades DM ( X) HTA( ) VIH ( X ) Covid-19 ( ) Otros( )Especifique: NINGUNO
_
Fecha de Dx Diagnostico Tratamiento Condición Actual

SETIEMBRE DEL 2022 DM TIPO 2 CONTROL DE LA DIABETES CON DIETA

 CASO CLINICO
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y ENFERMEDAD ACTUAL:

• El 22 de setiembre del 2022 ingresa a la ESPCT del C.S P.P. Atusparia con DX de TB pulmonar BK(++),
condición de ingreso nuevo. El 23 de noviembre del 2022 se obtiene el resultado de MICOBACTERIAS
COMUNES(CM) [IDENTIFICACIÓN] EN AISLADOS POR ENSAYO DE SONDA LINEAL: M. ABSCESSUS. es
evaluada por medico de turno Dra. Narumi Santacruz la cual en coordinación con el medico consultor Dr.
Jorge Belloso indican suspender el tratamiento e I/C Neumología TB. A la fecha contaba con 52 dosis
administradas de forma regular.

 El 30 de noviembre del 2022 es evaluada por Dr. Aníbal Diaz en el Hospital Regional Lambayeque el cual
indica: -Mantener suspendido el tratamiento específico. -Remitir nueva muestra de esputo para “baciloscopia
y cultivo de bacterias”. -Se programa para broncoscopia el 07/12/2022. SS Analítica RQ cardiológico y prueba
COVID.

 El 01 de febrero del 2023 es evaluada por la Dra. Cecilia Coveñas, por resultados de BFC que se le realizo el
07.12.2022 cultivo: positivo 4 colonias, PCR negativa, no se hizo tipificación, hongos negativo y bacteriano
negativo. La cual indica: -BK y cultivos de esputo mensual con tipificación (colocar en observaciones indicado
por medico consultor) mínimo 3 meses. -Cultivo bacteriano mensual. -revaluación por neumología con
resultados de cultivo para bacterias y TEM de tórax. -SS TEM de Tórax sin contraste. -Reevaluación por
consultor TB con resultados de cultivo para tuberculosis.
I. ENFERMEDAD ACTUAL

 El 17 de mayo del 2023 pasa evaluación con la Dra. Cecilia Coveñas con resultados de segunda tipificación para
Mycobacterium Abscessus. Plan: -Iniciar tratamiento, Azitromicina 500mg/día/VO, Amikacina 670 mg/día/VO, Moxifloxacino
400 mg/día/VO. -Reevaluación por neumología Tb en 1 mes. -Evaluación por endocrinología para descarte de DM: ha tenido
hiperglicemia y Hb Glicosilada alta anteriormente.

 Se realiza la coordinación con la Lic. Enf. Karina Vasquez Coordinadora Regional de TB, la cual me solicita documentación de
la paciente en PDF, se envía lo solicitado, pero no me da respuesta sobre el tratamiento de la paciente.

 Se coordina con la Lic. Enf. Gallia Peláez Coordinadora de Red Chiclayo sobre el tratamiento de la paciente y el 25 de mayo
del 2023 paciente inicia tratamiento para Micobacteriosis (M. Abscessus). Paciente se manifiesta colaboradora con el Inicio de
un nuevo tratamiento.

 El 05 de julio pasa evaluación de control con Neumología con el Dr. Jorge Chancafe. Plan: -Continuar con esquema
Am,Mfx,Az. -Cultivo de esputo mensual. -Cita en 1 mes.

 El 02 de agosto es evaluada por la Dra. Cecilia Coveñas por control mensual y por presentar disminución de la audición hace 2
semanas, fue evaluada por Otorrino particular con Dx de Hipoacusia mixta derecha y neurosensorial izquierda, Ototoxicidad
por amikacina (Particular). Se le informa a familiar sobre RAM y posibilidad de sordera permanente. Plan: -Se modifica dosis
de Amikacina 630 mg. Resto igual. -Continuar Tratamiento de gastritis: Omeprazol. -Reevaluación por otorrinolaringología (cita
HRL 16.08.23). -Asegurar envió de muestra de esputo para BK y Cultivo. -Cita en 1 mes Por neumología TB.
 El 06 de setiembre del 2023 pasa control mensual con neumología Dr. Jorge Chancafe el cual
indica: -Continuar con esquema Am,Mfx,Az. -Se reduce dosis de Amikacina a 10 mg/kg
(440mg/día). -Cita en 1 mes.

 El 04 del de octubre es evaluada por el Dr. Aníbal Diaz, Paciente refiere relativa estabilidad de
hipoacusia en las últimas semanas (tras ajuste de dosis). Plan: -Continuar con esquema Am,
Mfx,Az. (Mantener dosis actuales mínimas de Amikacina a 10 mg/kg (440mg/día). -I/c ORL para
audiometría control. -Control por neumología TBC HRL en 1 mes.

 El 15 de noviembre es evaluada por medico consultor Dr. Jorge Belloso por presentar Bk 5º
control (+). Indicaciones: -continuar tratamiento para Micobacteriosis. -Evaluación con resultado
de 5º Control de bk.

 El 06 de diciembre del 2023 pasa evaluación con neumólogo Dr. Aníbal Tentalean por presentar
dos baciloscopias control positivas del del 5º y 6º control. Plan: -suspender tratamiento actual para
micobacteriosis Abscessus. -Seguimiento ORL. -Rx de tórax PA y Lateral. -TEM de tórax s/c. -
ECO torácica con marcaje. -Presentar caso al CRER (prioridad).
 Tratamientos de episodios anteriores de TB y condición de egreso

Fecha de Fecha de Lugar Diagnóstico Esquema Evolución Condición egreso

Inicio término

22.09.2022 23.11.2022 C. P.P ATUSPARIA TB PULMONAR 2 RHEZ/4H3R3 ESTACIONARIA OTRAS MICIBACTERIAS

NO TB
Prueba de Sensibilidad

TOMA DE
MÉTODO código FECHA DE RESULTADO RESULTADO
MUESTRA

MICOBACTERIAS COMUNES(CM)
04332AAB601 MYCOBACTERIUM CM - MYCOBACTERIUM CM
22/09/2022 [IDENTIFICACIÓN] EN AISLADOS POR 02/11/2022
: M.ABSCESSUS -
ENSAYO DE SONDA LINEAL

02/12/2022 MICOBACTERIAS COMUNES (CM) 04332AAB736 20/01/2023 - : M.CHELONAE -

02/02/2023 MICOBACTERIAS COMUNES (CM) 11470AAM702 24/03/2023 - : M.ABSCESSUS

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS Y
02/02/2023 11470AAM702 09/02/2023 Mycobacterium Tuberculosis No Detectado -
SUSCEPTIBILIDAD A RIFAMPICINA

03/04/2023 MICOBACTERIAS COMUNES (CM) 11470AAN472 12/05/2023 - : M.FORTUITUM -

06/07/2023 MICOBACTERIAS COMUNES (CM) 04332AAC163 11/08/2023 - : M.ABSCESSUS

26/08/2023 MICOBACTERIAS COMUNES (CM) 04332AAC328 02/10/2023 - : M.ABSCESSUS

 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ACTUAL

Am.Mfx.Az

MEDICAMENTO DOSIS

Amikacina (Am) 440 mg

Moxifloxacino (Mfx) 400 mg

Azitromicina (Az) 500 mg

OPINION DEL CONSULTOR
DE INICIO DE
TRATAMIENTO PARA
MICOBACTERIOSIS
EVALUACION DE MEDICO CONSULTOR
QUE INDICA PRESENTAR EL CASO AL
CRER

6/01/21
Cuadro de Evaluación Bacteriológica de tratamiento:
ESQUEMA PARA MICOBACTERIOSIS
Am.Mfx.Az
MES FECHA RESULTADO BACILOSCOPIA RESULTADO DE CULTIVO

ANTES

01/03/23 (-) <20 COLONIAS 15

0
03/04/2023 (-) <20 COLONIAS 15
1 NO TIENE
2
06/07/2023 (-) <20 COLONIAS 1
3
26/08/2023 (-) <20 COLONIAS 1
4
28/09/2023 (-) <20 COLONIAS 8
5
24/10/2023 (+) <20 COLONIAS 10
6
22/11/2023 (+) RESULTADO PENDIENTE
7
Imágenes radiográficas:

06/09/2022
06/09/2022
 TEM DE TORAX REALIZADO EN EL HOSPITAL
REGIONAL LAMABYEQUE
no se cuenta con TEM en físico.

TEM DE TORAX: 13.02.23 Bronquiectasias y cavitaciones múltiples en todo el campo pulmonar derecho.
Bronquiectasias en LSI.
TEM DE TORAX 24.07.2023 Signos de cicatrización en HTD pero con amplia destrucción del parénquima,
lesiones nodulares pequeñas en ACP.
Rx de tórax: 11.05.2023 tractos residuales y bronquiectasias en todo el pulmón derecho, con
retracción de la tráquea y mediastino hacia la derecha. Algunos tractos residuales y
bronquiectasias a la mitad superior del pulmón izquierdo.
Rx de tórax: 14.11.2023 Patrón intersticial difuso a nivel del HT derecho, asociado a áreas de
velamiento en relación con proceso especifico probablemente activo. Engrosamiento pleural
apical derecho. Obturación del SCF derecho en relación a derrame pleural.
Exámenes Laboratorio
EXAMEN REALIZADO 22.05.2023 14.07.2023 03.10.2023 11.12.2023

CREATININA 0.80 MG/ML 0.77 MG/DL 0.68 MG/DL

UREA 21.10 MG/DL 15.16 MG/DL 20.5 MG/DL
TGO 33.16 U/ML 33.06 U/ML 33.25 U/ML 14.5 U/ML
TGP 34.5 U/ML 31.66 U/ML 12.9 U/ML
glucosa 96.89 MG/ML 99.5 MG/ML 98.66 MG/DL 91.2 MG/DL
Hb 9 MG/DL 11.3 GR/DL 11.2 GR/DL
hematocrito 35%
Prueba rápida VIH NO REACTIVO NO REACTIVO
HEMOGLOBINA 5.4 % 5.2 %
GLICOSILADA
TSH (ECLIA) 1.52 ulU/ML
T3 LIBRE 2.13 pg/ml
T4 LIBRE 0.93 ng/ml
TARJETAS DE TRATAMIENTO
TARJETAS DE TRATAMIENTO
TARJETAS DE TRATAMIENTO
 GRACIAS
6/01/21