Caso Clínico CRER

N° 04-2023
Centro de Salud: PEDRO PABLO ATUSPARIA
Medico Tratante: RUBENS LLONTOP CLAVO
Fecha de Presentación: 09/11/2023
DATOS DE AFILIACION

NOMBRES : JIMENEZ MELENDEZ LUCIO EDAD : 63 AÑOS

FECHA DE NACIMIENTO : 24/02/2023 GRADO DE INSTRUCCIÓN : SECUNDARIA COMPLETA

ESTADO CIVIL : CASADO OCUPACION : SASTRE

HISTORIA CLINICA : 16539795 DNI: 16539795

DIRECCION : A.V VENEZUELA Nº191 CELULAR: 974784101

 VIVIENDA: Material Noble (ladrillo), tiene servicios básicos como agua, luz y desagüe. Cuenta con su habitación bien ventilada.

 Vive con 2 personas (Esposa e hijo)

 Hábitos nocivos: Alcoholismo

 Comorbilidad: Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento

ANTECEDENTES
Comorbilidades DM ( X) HTA( ) VIH ( ) Covid-19 ( ) Otros( )Especifique: NINGUNO
_
Fecha de Dx Diagnostico Tratamiento Condición Actual
15/09/2022 DIABETES METFORMINA EN TRATAMIENTO
MELLITUS TIPO
2
 CASO CLINICO
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

 El 03 de diciembre del 2022 ingresa a la ESPCT del C.S Atusparia con Dx de TB pulmonar (Bk+),
con condición de ingreso Nuevo, se le dio condición de egreso: Curado.

 El 13 de Setiembre del 2022 ingresa a la ESPCT del C.S Atusparia con Dx de TB pulmonar (Bk+),
con condición de ingreso recaída, paciente se le administro las 104 dosis hasta el 24 de abril del
2023, se le dio condición de egreso: tratamiento completo.

ENFERMEDAD ACTUAL

•El 02 de setiembre del 2023 fue hospitalizado por presentar hemoptisis, tos con flema y pérdida de
peso, presenta una prueba molecular GENEXPERT del 24/08/2023 Mycobacterium Tuberculosis
Detectado Resistencia a Rifampicina Indeterminado. El 14 de septiembre fue dado de alta con
evaluación de medico consultor Dr. Edwin Cuyo, el cual indica: -Iniciar tratamiento específico
esquema con inyectable (6-8(Am,Lfx,Cs,Eto,Z,E)/12-16 (Lfx,Cs,Eto,Z,E). – seguimiento según Norma
Técnica actual. – Presentar expediente al CRER. -I/C Endocrinología.
 Tratamientos de episodios anteriores de TB y condición de egreso

Fecha de Fecha de Lugar Diagnóstico Esquema Evolución Condición egreso

Inicio término

03/12/2016 06/06/2017 C.S. P.P Atusparia TB Pulmonar 2RHEZ/4H3R3 FAVORABLE CURADO

13/09/2022 17/06/2023 C.S P.P. ATUSPARIA TBC PULMONAR 2RHEZ/4H3R3 FAVORABLE TRATAMIENTO
COMPLETO
Prueba de Sensibilidad

TOMA DE MUESTRA MÉTODO código FECHA DE RESULTADO RESULTADO

02/12/2016 Suceptibilidad a 1° Línea x BACTEC 7741 31/01/2017 Sensible R-H- Z-E

MGIT 960

TOMA DE FECHA DE
MÉTODO código RESULTADO
MUESTRA RESULTADO
Ensayo de sonda
12/09/2022 07332AAB578 22/10/2022 Sensible R-H
en línea
PRUEBAS MOLECULARES

TOMA DE FECHA DE
MÉTODO código RESULTADO
MUESTRA RESULTADO
Mycobacterium
Tuberculosis Detectado
19/08/2023 GENEXPERT 04332AADHG 24/08/2023 RESISTENCIA A
RIFAMPICINA
INDETERMINADA

TOMA DE FECHA DE
MÉTODO código RESULTADO
MUESTRA RESULTADO
Mycobacterium
Tuberculosis Detectado
06/09/2023 GENEXPERT 04317AAUJM 12/09/2023 RESISTENCIA A
RIFAMPICINA
INDETERMINADA

TOMA DE FECHA DE
MÉTODO código RESULTADO
MUESTRA RESULTADO
Mycobacterium
11/09/2023 GENEXPERT 04317AAUNM 12/09/2023 Tuberculosis No
Detectado
 OPINION DEL CONSULTOR
DE INICIO DE
TRATAMIENTO 13/09/2023

6/01/21
PRIMERA RUE INDICADA POR MEDICO CONSULTOR DR. CUYO
Cuadro de Evaluación Bacteriológica de tratamiento
esquema con inyectable:

ESQUEMA ESTANDARIZADO

6-8(Am,Lfx,Cs,Eto,Z,E)/12-16 (Lfx,Cs,Eto,Z,E)
MES FECHA RESULTADO BACILOSCOPIA RESULTADO DE CULTIVO

ANTES 18/08/2023 (-)

0 11/09/2023 (-) 5438
1 09/10/2023 (-) 2000
2

3
Imágenes radiográficas:

RX DE TORAX:
18/0872023
TEM DE TORAX: 02/0972023
Exámenes Laboratorio
EXAMEN REALIZADO 17.08.23 05/09/23 03.10.23

CREATININA 0.85 mg/dl 0.74mg/dl

UREA 14.07
TGO 23.56 U/L 14.0 26.69
TGP 29.41 U/L 11.0 24.60
colesterol 256.61mg/dl 212.73
glucosa 218.52 mg/dl 149.28 MG/DL
triglicéridos
Hb 13.2 gr/dl 12.0 gr/dl 12.9 gr/ml
hematocrito 41% 35.9 % 40%
Prueba rápida VIH No reactivo
HEMOGLOBINA GLICOSILADA 9.50%
TARJETAS DE TRATAMIENTO
 GRACIAS
6/01/21