Caso Clínico CRER

N° 05-2023
Centro de Salud: PEDRO PABLO ATUSPARIA
Medico Tratante:
Fecha de Presentación: 24/11/2023
DATOS DE AFILIACION

NOMBRES : WILLIAN MEDARDO CUMPA LOPEZ EDAD : 64 AÑOS

FECHA DE NACIMIENTO : 24/09/1959 GRADO DE INSTRUCCIÓN : SECUNDARIA INCOMPLETA

ESTADO CIVIL : SOLTERO OCUPACION : DESEMPLEADO

HISTORIA CLINICA : 48404769 DNI: 48404769

DIRECCION : CALLE WASHINTON 169 CELULAR: 998412431

 VIVIENDA: Material Noble (ladrillo), tiene servicios básicos como agua, luz y desagüe. Cuenta con su habitación bien ventilada.

 Vive con 4 personas (Hermana de 74 años, y sobrinos de 48,4 y 11 años, evaluados asintomáticos)

 Hábitos nocivos: antecedentes de alcoholismo

 Comorbilidad: cirrosis hepática, PVVS

ANTECEDENTES
Comorbilidades DM ( ) HTA( ) VIH ( X ) Covid-19 ( ) Otros( )Especifique: NINGUNO
_
Fecha de Dx Diagnostico Tratamiento Condición Actual

Tenofovir300/
10/09/2023 VIH LAMIVUDINA 200/ en tto (23/11/2023/
DOLUTEGRAVIR 50MG
 CASO CLINICO
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y ENFERMEDAD ACTUAL:

 El 14 de agosto del 2023 ingresa a la ESPCT del C.S Atusparia con Dx de TB pleural sin
confirmación bacteriológica, diagnosticado por criterio clínico y radiológico en el Hospital Las
Mercedes, con condición de ingreso Nuevo, y con indicación de inicio de tratamiento por el Dr.
Cuyo, con esquema modificado por cirrosis hepática + PVVS.

 Esquema indicado: 2R.E.Lfx.Am/ 7R.E.Lfx (se le consulto al Dr. Cuyo si paciente pasaría
evaluación con el CRER el cual indica que solo pasaría evaluaciones mensuales con el y el Dr.
Vásquez en el Hospital Las Mercedes)

 EL 18 setiembre acude al centro de salud para evaluación medica por presentar lesiones
eritematosas sobrelevadas pruriginosas, distribuida de forma generalizadas. Presencia de lesión
ulcerosa de 1 cm aprox. A nivel de cavidad oral, paciente refiere que inicio el día anterior en la
noche. Es evaluado por el medico de turno Dra. Dialy Chero el cual le indica suspender
tratamiento por ese día y pasar evaluación con neumología, ya coordinada con la Lic. Lita Alarcón.
 El 19 es evaluado por Neumólogo Dr. Vásquez, el cual le
indica continuar con tratamiento antiTB suspendido y
hospitalización en la UNET por posible RAM dérmico.

 El 26 de Octubre es dado de alta y Neumólogo Vásquez indica

que debe pasar con el CRER para la decisión del tratamiento
que debe llevar el paciente. Con diagnósticos: TB pleural,
Cirrosis Hepática, Síndrome de DRESS y PVVS
 Tratamientos de episodios anteriores de TB y condición de egreso

Fecha de Fecha de Lugar Diagnóstico Esquema Evolución Condición egreso

Inicio término

PACIENTE CON CONDICION DE INGRESO: NUEVO

Prueba de Sensibilidad

TOMA DE MUESTRA MÉTODO código FECHA DE RESULTADO RESULTADO

21/07/2023 Mycobacterium
GENEXPERT 04317AAO109 01/08/2023
Tuberculosis No Detectado
OPINION DEL CONSULTOR
DE INICIO DE
TRATAMIENTO con
esquema modificado
12/08/2023
PRIMERA RUE INDICADA POR MEDICO CONSULTOR DR. CUYO
EVALUACION DE ALTA DEL 26/10/2023
POR NEUMOLOGO DR. VASQUEZ DEL
HOSPITAL LAS MERCEDES

6/01/21
EVALUACION ACTUAL
POR MEDICO TRTATANTE
DEL CENTRO DE SALUD
Cuadro de Evaluación Bacteriológica de tratamiento
modificado con inyectable:

ESQUEMA ESTANDARIZADO

2R.E.Lfx.Am/ 7R.E.Lfx
MES FECHA RESULTADO BACILOSCOPIA RESULTADO DE CULTIVO

0 21/07/2023 (-) (-)

1 10/08/2023 (-) (-)
2 13/09/2023 (-) (-)
3 14/10/2023 No realizado (HOSPITALIZADO)
4 10/11/2023 (-) Resultado pendiente
Imágenes
radiográficas:

16/08/2023
Imágenes radiográficas:

21/09/2023
Imágenes radiográficas:

21/09/2023
Imágenes radiográficas:

21/09/2023
27/11/2023
Exámenes Laboratorio
EXAMEN REALIZADO 14.08.23 16.08.2023 13.09.22023 10/09/2023 18.09.2023 30/10/2023 27.11.2023

CREATININA 0.57 0.42 1.07 1.40 mg/dl

UREA 13.86 12.52 10.40 12.70 mg/dl
TGO 47.75 24.78 17.22 32.75 24.19 U/ml
TGP 28.67 11.77 15.22 30.69 20.50 U/ml
colesterol 116.62 180.68 160.35 121.75 mg/dl
glucosa 82.13 110.01 95.40 86.39 mg/dl
triglicéridos 188.65 289.60 169.02 mg/dl

Hb 11.4 gr/dl 12.1 gr/ml 11.6 12.9 12.6 gr/dl

hematocrito 35% 38% 40% 39%

Prueba rápida VIH Reactivo

DETECCION DE VIH -1 EN POSITIVO
SUERO POR
INMUNOFLUORESCENCIA
RECUENTO DE CD4 23/09/23 CD4 células/ul:

888

CD8: 1633 –
CD3:1917-
CD4/CD8: 0.54

-CD4/CD3 0.46

-CD8/CD3:0.85
TARJETAS DE TRATAMIENTO
TARJETAS DE TRATAMIENTO
TARJETAS DE TRATAMIENTO
 GRACIAS
6/01/21