TEMA VI

CASOS CLINICOS INTERACTIVOS

Profesora MSc. Ing. Betty Naveda Gómez

CONTENIDO
Parámetros Básicos

Fórmula para calcular la FiO2 nueva

Fórmula para calcular la Fr nueva

Fórmula para calular la Vt nueva

Ejercicio con Caso clínico

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 INTRODUCCIÓN
El estudio de la gasometría arterial está indicado cuando existe la necesidad de medir el
estado ventilatorio, de oxigenación y el equilibrio ácido-base de un paciente para
establecer un diagnóstico, cuantificar una respuesta terapéutica como la oxigenoterapia o
para monitorizar la severidad o la progresión de un proceso.

El tratamiento principal para la hipoxemia es la oxigenoterapia, la cual se administra a

la gran mayoría de los adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Por su parte y a diferencia de PaO2 y todas las pruebas funcionales respiratorias que
cambian con la edad, la PaCO2 permanece constante durante toda la vida. Por lo tanto,
su desviación sostenida representa una alteración significativa de la homeostasis.

La estructura responsable de mantener la PaCO2 dentro de límites muy estrechos es la

bomba ventilatoria. Se compone de varias unidades anatómicas y funcionales que van
desde la corteza cerebral hasta los músculos respiratorios. Varias condiciones clínicas
que involucran estas estructuras pueden conducir a la insuficiencia de la bomba
respiratoria, cuyo sello distintivo es la hipercapnia.
 PARAMETROS BÁSICOS
Fracción inspirada de oxígeno
En condiciones normales es del 21%. En la programación inicial utilizar FiO2 al 100%, hasta tener un
control gasométrico o una saturación arterial de oxígeno por oximetría de pulso, mayor al 90%. Es
deseable tener FiO2 por debajo del 60% una vez que el paciente se encuentre con estabilidad
cardiopulmonar

PEEP
En forma inicial comenzar con 5 cmH2O de PEEP.

Para corregir la bomba oxigenatoria

𝐹𝑖𝑂2 𝑐𝑜𝑛𝑜𝑐𝑖𝑑𝑜 ∗ 𝑃𝑎𝑂2 𝑑𝑒𝑠𝑒𝑎𝑑𝑎

FiO2 nuevo =
𝑃𝑎𝑂2 𝑐𝑜𝑛𝑜𝑐𝑖𝑑𝑎

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 PARAMETROS BÁSICOS

Frecuencia respiratoria
Sin patología pulmonar se recomienda utilizar frecuencia respiratoria de 12 a 16 respiraciones por
minuto. Debido a que la f x volumen corriente son determinantes del volumen minuto y del nivel de CO2,
esta variable podrá ser ajustada de acuerdo al nivel de pCO2 que tenemos como objetivo.

Volumen Corriente

En condiciones normales, deberá de ser de 8-10 ml/kg de peso. Su ajuste estará en función del nivel de
pCO2 que deba tener el paciente. Un Vt por debajo de 8 ml/kg de peso es utilizado en ventilación
protectora para evitar mayor lesión alveolar, sobre todo en pulmones poco distensibles

Para corregir la bomba ventilatoria

Fr nueva = 𝐹𝑟 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙 ∗ 𝑃𝑎𝐶𝑂2 𝑐𝑜𝑛𝑜𝑐𝑖𝑑𝑎

𝑃𝑎𝐶𝑂2 𝑑𝑒𝑠𝑒𝑎𝑑𝑎

Vt nuevo = 𝑉𝑡 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙 ∗ 𝑃𝑎𝐶𝑂2 𝑐𝑜𝑛𝑜𝑐𝑖𝑑𝑎

𝑃𝑎𝐶𝑂2 𝑑𝑒𝑠𝑒𝑎𝑑𝑎
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 CASO CLINICO INTERACTIVO
Paciente post-operado de laparotomía exploratoria, llega a terapia intensiva
debido a que no se pudo extubar en quirófano. La placa preoperatoria indica
que el paciente no tiene antecedentes de lesión o problemas respiratorios. El
paciente es hombre y pesa 75Kg. Se va a conectar al ventilador.

Pasos a seguir:
1.- Se hace el control preliminar del ventilador: Este control debe hacerse con
cada paciente ya que aquí el equipo chequea si hay fugas, chequea las
válvulas, los transductores de presión, el cassette de paciente, el barómetro, la
celda de Oxígeno, la válvula de seguridad, las baterías, el circuito de paciente
y ajusta la compliance del circuito.

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 CASO CLINICO INTERACTIVO
2.- Se programa el ventilador mecánico
2.1.- Modo = Volumen control
2.2.- Ajuste de parámetros:
Volumen corriente = 7 x 75 = 490cc = 525cc
Frecuencia = 12 resp/min
FiO2 = 50% (No tiene antecedentes de hipoxia (cirugía abdominal)
PEEP = 5 cmH2O
Relación I:E = 1:2 (Relación fisiológica)
Pausa inspiratoria = 10 seg
Final del ciclo inspiratorio = 5
Sensibilidad = Flujo

3.- Se conecta el paciente

4.- Se extrae una muestra de sangre arterial al paciente

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Llegan los gases arteriales:

SpO2 = 88%

pH = 7,28

paCO2 = 55 mmHg

PaO2 = 65 mmHg

Bicarbonato (HCO3) = 28 mEq/L

¿Que tiene el paciente?

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CASO CLINICO INTERACTIVO

PaO2 baja = Hipoxemia

paCO2 alto… Dos posibilidades diagnósticas:

Acidosis respiratoria Vs. Alcalosis metabólica

pH bajo Diagnóstico lógico: Acidosis respiratoria

Bicarbonato anormal = Parcialmente compensada

Diagnóstico:

Acidosis respiratoria parcialmente compensada

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 PROBLEMAS
1.- Falla en la bomba ventilatoria

2.- Falla en la bomba oxigenatoria

Análisis:
1.- Tiene un problema de la bomba ventilatoria porque la función del
aparato respiratorio es eliminar el CO2 y aquí no lo esta eliminando
(tiene 55mmHg)

2.- Tiene un problema de la bomba oxigenatoria porque tiene una

hipoxemia leve (PaO2 = 72mmHg).

¿Que se corrige primero?

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Primero se corrige la bomba oxigenatoria.
Hay dos opciones:

1.- Incrementar la FiO2

2.- Incrementar la PEEP

PaO2 = 70mmHg…(Se quiere llevar a 90mmHg).

FiO2 = 50%
Aplicamos la fórmula:

𝐹𝑖𝑂2 𝑐𝑜𝑛𝑜𝑐𝑖𝑑𝑜 ∗ 𝑃𝑎𝑂2 𝑑𝑒𝑠𝑒𝑎𝑑𝑎

𝑃𝑎𝑂2 𝑐𝑜𝑛𝑜𝑐𝑖𝑑𝑎

50% ∗ 90𝑚𝑚𝐻𝑔 = 62,5%

70𝑚𝑚𝐻𝑔

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Luego se corrige la bomba ventilatoria.
Hay dos opciones:

1.- Incrementar el Vt

2.- Incrementar la Fr

Si se aumenta el volumen corriente ya se pasa de los 7 a 8 cc x

Kg
Entonces corregimos con la frecuencia respiratoria aplicando la
formula:

𝐹𝑟 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙 ∗ 𝑃𝑎𝐶𝑂2 𝑐𝑜𝑛𝑜𝑐𝑖𝑑𝑎

𝑃𝑎𝐶𝑂2 𝑑𝑒𝑠𝑒𝑎𝑑𝑎

𝑟𝑒𝑠𝑝
12 ∗ 55𝑚𝑚𝐻𝑔
𝑚𝑖𝑛 = 16,5 resp/min
40𝑚𝑚𝐻𝑔

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Gases arteriales del segundo día
pH = 7,15

PaCO2 = 75 mmHg

PaO2 = 68 mmHg

HCO3 = 28 mEq/L

SpO2 = 85%

Que tiene el paciente?

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 Gases arteriales del segundo día

PaO2 68 mmHg (baja) = Hipoxemia

PaCO2 75 mmHg (alto ) = Dos posibilidades diagnósticas:

Acidosis respiratoria Vs. Alcalosis metabólica

pH bajo 7,15 (bajo). Diagnóstico lógico: Acidosis respiratoria

Bicarbonato anormal (28 mEq/L) = Parcialmente compensada

Diagnóstico:

Acidosis respiratoria parcialmente compensada

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Se aplica la fórmula para calcular la nueva FiO2.

𝐹𝑖𝑂2 𝑐𝑜𝑛𝑜𝑐𝑖𝑑𝑜 ∗ 𝑃𝑎𝑂2 𝑑𝑒𝑠𝑒𝑎𝑑𝑎

𝑃𝑎𝑂2 𝑐𝑜𝑛𝑜𝑐𝑖𝑑𝑎

65% ∗ 90𝑚𝑚𝐻𝑔
= 86 %
68𝑚𝑚𝐻𝑔

Este FiO2 está alto, entonces se puede subir la PEEP

NOTA: Si se aumenta el PEEP a 12cmH2O, entonces la

presión pico aumenta disparando la alarma y si se baja el
volumen tidal entonces el CO2 se incrementa.
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 Problemas en vía aérea.

Conclusión: Se sube la frecuencia, de esta manera:

1.- Se baja el Volumen a 5 (75 x 5 = 375cc)

2.- Se incrementa la frecuencia para compensar esa pérdida del

volumen. (volumen minuto a 8.9 lts/min)

Se observa:
1.- Presión meseta (22cmH2O) por encima de su valor promedio
de 20.

2.- Presión pico alta (mas de 40cmH2O). ALARMA

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 Modalidad PRVC

Solución:
Pasarlo a presión (PRVC)

Se dejan los mismos parámetros

La presión cae a = 32 cmH2O

El volumen se está garantizando, es decir se puede subir el

volumen un poco, cercano a donde se quería originalmente. Se
mantiene la frecuencia para garantizar el volumen minuto

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 Nuevos Gases arteriales

PaO2 320 mmHg (alta)

PaCO2 33 mmHg (bajo )

pH 7,35 (Normal). Diagnóstico lógico: Acidosis respiratoria

Bicarbonato (26 mEq/L

SpO2 = 100%

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 Modalidad PRVC

Se aplica la fórmula para calcular la nueva FiO2

𝐹𝑖𝑂2 𝑐𝑜𝑛𝑜𝑐𝑖𝑑𝑜 ∗ 𝑃𝑎𝑂2 𝑑𝑒𝑠𝑒𝑎𝑑𝑎

𝑃𝑎𝑂2 𝑐𝑜𝑛𝑜𝑐𝑖𝑑𝑎

86% ∗ 90𝑚𝑚𝐻𝑔
= 24 %
320𝑚𝑚𝐻𝑔

Conclusión: Hay un margen tan grande para bajar la FiO2 que

se puede bajar la PEEP a 8 cmH2O y la FiO2 a 40%.

NOTA: Se puede jugar con las dos variables siempre y cuando

se equilibre la balanza.

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 BIBLIOGRAFÍA
Poblano M. y colaboradores. Fundamentos de Ventilación
Mecánica Básica. COMMEC. Colegio Mexicano de
Medicina Crítica. 2014.

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