Universidad Mesoamericana

El modelo médico de conducta anormal

Dr. Gustavo Enrique Méndez Morales

Definición de anormalidad

Hay cuatro maneras importantes en las que

estaremos estudiando la anormalidad.

Deterioro en muchas circunstancias la

perturbación intensa conduce a una
reducción de la habilidad de la persona
para funcionar. El deterioro
implica una reducción de la habilidad de la
persona para funcionar a un nivel óptimo o
incluso a un nivel promedio.
Perturbación, que es la experiencia de
dolor físico o emocional, es común en la
vida. Algunas veces el nivel del dolor es
tan grande que el individuo le cuesta
mucho funcionar. Por ejemplo, el dolor
psicológico como la depresión profunda o
la ansiedad intensa, es tan grande que
algunas personas no pueden sobrellevar
las tareas de la vida diaria.

Riesgo para los demás y para sí mismo

Riesgo se refiere a un peligro o una amenaza al
bienestar de una persona; por ejemplo a una
paciente deprimida el riesgo de
suicidio. En otras situaciones los pensamientos o
conductas de un individuo puede amenazar el
bienestar físico o mental de otras personas
Conducta social y cultural
inaceptable
Nuestro criterio final de anormalidad se define
como la conducta que está fuera de las
normas del contexto social y cultural donde
sucede. La gente que se desvía de las normas
esperadas es considerada anormal. Algunas
conductas que son consideradas raras dentro
de una cultura. Sociedad o grupo, pueden ser
comunes en otro lugar. Como se puede ver, el
contexto donde se realiza una conducta es un
determinante crucial para considerarla normal
o anormal.
El modelo médico de conducta anormal

El modelo médico del trastorno psiquiátrico presupone que

el origen de la conducta anormal descansa sobre algún tipo
de mal funcionamiento cerebral.
También presupone que mal funciones diferentes originarán
diferentes tipos “trastornos” o enfermedades mentales.
Se considera a menudo que se llegó al desarrollo completo
del modelo médico con la aparición de los primeros
sistemas de clasificación ampliamente aceptados de las
enfermedades mentales.
Dentro del contexto médico, un sistema de clasificación
para identificar los diferentes tipos de trastorno tiene
utilidad, ya que proporciona algunas evidencias sobre las
posibles causas y tratamiento de la enfermedad.
 El sistema de Kraepelin

Según este autor, la propia “enfermedad mental”

podía dividirse a grandes rasgos en psicosis y
neurosis.
Las psicosis son trastornos mentales que
implican una ausencia de contacto con la
realidad: la persona puede sufrir delirios o
alucinaciones o reaccionar anormalmente frente a
acontecimientos aparentemente inocuos.

La neurosis son trastornos donde la persona

presenta un contacto excesivo con la realidad;
algunos aspectos vitales producen una ansiedad
extrema y aparece un trastorno mental cuando se
intenta superar o reducir esta ansiedad.
Kraepelin identificó cinco tipos de trastorno
mental:
1.Neurosis,
2.Trastorno de la personalidad
3. Psicosis orgánicas,
4. Psicosis funcionales y
5. Retraso mental

Las neurosis son trastornos que implican

una ansiedad excesiva frente a situaciones
“normales”. Las neurosis pueden
transformarse en: fobias, que constituye
un miedo irracional y abrumador hacia
algo.
 El sistema de Kraepelin

Una compulsión obsesiva, donde la persona se siente

obligada a repetir acciones o realizar rituales de forma
repetida.

En la personalidad múltiple, donde la persona construye

diferentes identidades independientes, con sus propias
personalidades y recuerdos separados, aislados unos de
otros.

La categoría del trastorno de personalidad implica formas

de pensamiento que socialmente son inusuales o constituyen
una desviación, se incluyen: la paranoia, que es un delirio
de que los demás conspiran contra el individuo; la
personalidad obsesiva, que generalmente se manifiesta
por una rígida adhesión a normas y reglas;
 El sistema de Kraepelin

Personalidad esquizoide, donde la persona no esta

mentalmente enferma pero, sin embargo, prefiere la
fantasía y evita la realidad en lo posible;

La psicopatía, que es un síndrome donde el individuo

carece de conciencia social.

El término “orgánico” en las psicosis orgánicas implica

que estos trastornos son el resultado de causas físicas
identificables, como la encefalitis, los tumores
cerebrales, lesiones en el sistema nervioso o enfermedades
nerviosas degenerativas como la corea de Huntington;
quizá la más conocida de todas es
la sífilis terciaria, donde el cerebro está invadido por
espiroquetas.
 El sistema de Kraepelin

Las psicosis funcionales son trastornos donde la persona

esta claramente perturbada y desconectada de la realidad,
pero no exista una causa orgánica aparente que justifique el
problema.
Según Kraepelin, existen dos tipos generales de psicosis
funcional: la esquizofrenia y psicosis maniaco-
depresiva.El retraso mental no es de hecho una
enfermedad mental
 Terapia somática

La aceptación general del modelo médico hizo que se

estableciera un mayor énfasis sobre la terapia somática.
El tipo de tratamiento tiene un planteamiento
físico o fisiológico. Los tres grupos principales de la
investigación e intervención en el cerebro: químico,
eléctrico y físico.
El planteamiento del tratamiento físico, conocido como
farmacoterapia ha sido el más exitoso de todos. Se
ocupa de corregir el equilibrio químico en el organismo
a través de la aplicación de fármacos (actualmente actúa
sobre los neurotransmisores)
La terapia electroconvulsiva (TEC) la investigación
demostró que era eficaz en algunas formas de depresión
DSM-V
 Definición de anormalidad

Desviación de la norma: definir la

conducta anormal como aquella que
difiere de la “norma”; el planteamiento
estadístico dice que la conducta anormal
es aquella que es infrecuente (por
ejemplo: introversión-extraversión)
la mayoría estarían en la mitad
(promedio) y definiríamos como
anormales a los que están en los
extremos. También implica el juicio de
lo que es socialmente aceptable.
Planteamiento de la conformidad social
para definir la anormalidad estriba en que
una conducta es anormal si no se ajusta a
lo que la sociedad espera.
Las definiciones de conducta anormal
también varían entre diferentes culturas.
Freud (1901) consideró la conducta
anormal sólo como algo cuantitativamente
Diferente de lo normal, no como un tipo
distinto de conducta. Consideró que la
conducta debe definirse como anormal
cuando empieza a interferir con el
funcionamiento normal de la persona: en
otras palabras, cuando se convierte
en inadaptada.
 Definición de anormalidad

Rosenhan y Seligman (19849) sugirieron que existen

siete propiedades que
podemos utilizar para ayudarnos a decidir si una
persona o una conducta
es anormal:
1. El sufrimiento
2. La inadaptación
3. La irracionalidad
4. La impredecibilidad
5. La intensidad y escasa convencionalidad de lo vivido
6. El malestar del observador
7. La violación de los estándares y de la moralidad
La escuela humanista (Carl Rogers) define la conducta
“normal” en términos
de crecimiento psicológico positivo, y de lucha por la
autorrealización.
 Definición de normalidad

Jahoda (1958) nos sugiere seis “elementos para

llevar una vida óptima”:
1. Actitudes positivas hacia uno mismo (buena
autoestima)
2. Crecimiento y desarrollo (desarrollar
capacidades y talentos)
3. Autonomía (independencia, realizar sus
propios juicios razonados)
4. Exactitud de la percepción (ser realista en
donde esta)
5. Competencia ambiental (afrontar y ser eficaz)
6. Relaciones interpersonales positivas
(relaciones calidas y satisfactorias)
 Trastornos específicos:

Esquizofrenia y trastornos
similares
Esquizofrenia. Al menos durante seis meses,
estos pacientes han presentado dos o más
de estos cinco tipos de síntomas psicóticos: ideas
delirantes, lenguaje desorganizado,
alucinaciones, síntomas negativos y catatonia u
otro comportamiento anormal. Se deben
descartar como causas de los síntomas psicóticos
trastornos relevantes del estado de
ánimo, por consumo de sustancias, y afecciones
médicas generales.
 Trastornos específicos:

Trastornos del estado de ánimo

Un trastorno del estado de ánimo es un patrón de
enfermedad que deriva de un estado
de ánimo alterado. Casi todos los individuos que tienen un
trastorno del estado de
ánimo experimentan depresión en algún momento, pero
algunos también tienen exaltaciones
del estado de ánimo. Muchos trastornos del estado de
ánimo, mas no todos, se
diagnostican con base en un episodio del estado de ánimo.
La mayoría de los pacientes
con trastornos del estado de ánimo encaja en una de las
categorías codificables que se
señalan a continuación.
Trastorno de ansiedad
L os trastornos de ansiedad están entre
las enfermedades psiquiátricas con mayor
prevalencia en el mundo, y son una de las
principales causas de malestar y
deterioro. La palabra ansiedad se ha
usado para describir diversos fenómenos,
pero en medicina se refiere a la presencia
de temor o aprensión desproporcionados
para la situación.
Abordaje para la formulación del
caso clínico

La formulación del caso de cualquier

paciente debe incluir una historia clínica
detallada y un resumen detallado de los
factores sociales, psicológicos y biológicos
que pueden haber contribuido a la aparición
de determinado trastorno mental. Es decir,
para establecer un diagnóstico de trastorno
mental no basta con comprobar la presencia
de los síntomas citados en los criterios de
diagnóstico. Aunque la comprobación
sistemática de la presencia de estos criterios
y de la forma en que los presenta cada
paciente garantiza una evaluación más
fiable, la gravedad relativa y la validez de
cada criterio individual, así como su
contribución al diagnóstico, requieren un
juicio clínico.
Los síntomas de nuestros criterios
diagnósticos forman parte de un
repertorio relativamente limitado de
respuestas emocionales humanas a
tensiones internas y externas, que
generalmente se mantienen en un
equilibrio homeostático, sin interrupción,
en condiciones normales. Se necesita
formación clínica para decidir cuándo la
combinación de factores predisponentes,
desencadenantes, perpetuadores y
protectores ha dado lugar a una afección
psicopatológica cuyos signos y síntomas
rebasan los límites de la normalidad.
Por eso es necesario incluir las opciones de "otros
especificados/no especificados" para aquellos
cuadros que no se ajustan exactamente a los límites
diagnósticos de los trastornos. A veces, en la sala
de urgencias sólo será posible identificar los
síntomas más destacados asociados a una categoría
diagnóstica (por ejemplo, ideas delirantes,
alucinaciones, manías, depresión, ansiedad,
intoxicación por sustancias o síntomas
neurocognitivos) y que provisionalmente se
definirán como un trastorno "no especificado" de
esa categoría, a la espera! de poder hacer un
diagnóstico diferencial completo.
Definición de trastorno
mental

Cada uno de los trastornos identificados

en la Sección II del manual (excepto los
de los capítulos titulados "Trastornos
motores inducidos por medicamentos y
otros efectos adversos de los
medicamentos" y "Otros problemas que
pueden ser objeto de atención clínica")
debe cumplir la definición i de trastorno
mental. Aunque ninguna definición puede
abarcar todos los aspectos de todos los
tras- j tornos que contiene el DSM-5, se
deben cumplir los siguientes elementos:
Un trastorno mental

Es un síndrome caracterizado por

una alteración clínicamente
significativa del estado cognitivo, la
regulación emocional o el
comportamiento del individuo que
refleja una disfunción de los
procesos psicológicos, biológicos o
del desarrollo que subyacen en su
función mental. Habitualmente, los
trastornos mentales Van asociados a
un estrés significativo o a
discapacidad, ya sea social, laboral o
de otras actividades importantes.
Una respuesta predecible o
culturalmente aceptable ante un estrés
usual o una pérdida, tal como la
muerte de un ser querido, no
constituye un trastorno mental. Los
comportamientos socialmente
anómalos (ya sean políticos, religiosos
o sexuales) y los conflictos existentes
principalmente entre el individuo y la
sociedad no son trastornos mentales,
salvo que la anomalía o el conflicto se
deba a una disfunción del individuo
como las descritas anteriormente.
El diagnóstico del trastorno mental debe tener
una utilidad clínica: debe ser útil para que el
medico determine el pronóstico, los planes de
tratamiento y los posibles resultados
terapéuticos en sus pacientes. Sin embargo, el
diagnóstico de un trastorno mental no
equivale a una necesidad de tratamiento. La
necesidad de tratamiento es una decisión
clínica compleja que debe tomar en
consideración la gravedad del síntoma, su
significado (p. ejv la presencia de ideas de
suicidio), el sufrimiento del paciente (dolor
mental) asociado al síntoma, la discapacidad
que implican dichos síntomas, los riesgos y los
beneficios de los tratamientos
disponibles, y otros factores (p. ej., los
síntomas psiquiátricos que complican
otras enfermedades). Por eso, a
veces, el médico se encuentra con
pacientes cuyos síntomas no cumplen
todos los criterios de determinado
trastorno mental, pero que claramente
necesitan tratamiento o asistencia. El
hecho de que algunos individuos no
presenten todos los síntomas
característicos de un diagnóstico no se
debe utilizar para justificar la limitación
de su acceso a una asistencia
adecuada.
El abordaje para validar los criterios diagnósticos
de las distintas ¡categorías de trastornos mentales
se ha basado en los siguientes tipos de evidencia:
factores validantes de los antecedentes
(marcadores genéticos similares, rasgos familiares,
temperamento y exposición al entorno), factores
validantes simultáneos (sustratos neurales
similares, biomarcadores, procesamiento
emocional y cognitivo, y similitud de síntomas) y
factores validantes predictivos (curso clínico y
respuesta al tratamiento, similares).
Los datos existentes demuestran que, si bien estos
factores validantes sobrepasan los límites actuales
del diagnóstico, tienden a congregarse con mayor
frecuencia dentro de los capítulos adyacentes del
DSM-5 y entre ellos. Hasta que se identifiquen de
forma incontestable los mecanismos etiológicos
o fisiopatoíógicos que permitan validar por
completo un trastorno o un espectro de trastornos
específico, la regla más importante para establecer
los criterios del trastorno del DSM-5 será su utilidad
clínica para valorar su curso y la respuesta de los
individuos agrupados en función de un conjunto
dado de criterios diagnósticos.
Criterios de significación clínica

El comité elaborador del DSM-5 y la

Organización Mundial de la Salud (OMS) han
hecho importantes esfuerzos para separar los
conceptos de trastorno mental y de
discapacidad (desequilibrios en áreas socíales
laborales u otras áreas importantes). En el
sistema de la OMS, la Clasificación Internacional
de enfermedades (CIE) abarca todas las
enfermedades y trastornos, mientras que la
Clasificación Internacional del Funcionamiento,
de la Discapacidad y de la Salud (CIF) constituye
una clasificación independiente para la
discapacidad global.
A su vez se ha demostrado que el
cuestionario para evaluar la discapacidad
¡a OMS (WHODAS), que se basa en la CIF,
es una medida estandarizada útil de la
discapacidad causada por los trastornos
mentales. Sin embargo, en ausencia de
marcadores biológicos claros o de medidas
clínicas útiles de la gravedad de muchos
trastornos mentales, no ha sido posible
separar por completo las expresiones de
los síntomas normales y patológicos que se
incluyen en los criterios diagnósticos.
Esta carencia de información es especialmente
problemática en las situaciones clínicas en que el
síntoma que presenta el paciente no es, en sí mismo
(especialmente en grados leves), inherentemente
patológico y puede encontrarse en individuos para los
que un diagnóstico de "trastorno mental" sería
inadecuado.
Por eso se ha utilizado el criterio general de exigir que
haya malestar significativo- o discapacidad al
determinar los umbrales del trastorno; habitualmente
se dice que "el trastornó provoca un malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes de la actividad del
individuo". El texto obtenido tras la definición revisada
de trastorno mental destaca que este Criterio puede
ser especialmente útil para determinar la necesidad de
tratamiento del paciente.
Elementos de un diagnóstico

Criterios diagnósticos y elementos

descriptivos
Los criterios diagnósticos se plantean como
directrices para establecer un diagnóstico y su
utilización debe estar presidida por el juicio clínico.
Las descripciones en forma de texto del DSM-5,
incluidas las secciones introductorias de cada
capítulo, pueden ayudar a cimentar el diagnóstico
(p. ej., aportando diagnósticos diferenciales o
detallando mejor los criterios en el apartado
"Características diagnósticas").
Una vez hecha la evaluación de los criterios
diagnósticos, será el médico quien decida la
aplicación de los subtipos y/o especificadores
del trastorno que considere más adecuados.
Hay que citar los especificad ores de la
gravedad y del curso para definir el estado
actual del individuo, pero sólo cuando se
cumplan todos los criterios. Si no se cumplen
todos los criterios, el clínico deberá considerar
si la presentación de los síntomas cumple los
criterios para poder ser denominada "otra
especificada" o "no especificada".
Siempre que sea posible se indicarán los
criterios específicos para definir la gravedad
del trastorno (es decir, leve, moderado,
grave, extremo), sus características
descriptivas (p. ej., con introspección buena
o aceptable, en un entorno controlado) y su
curso (p. ej., en remisión parcial, en
remisión total, recidiva). En función de la
entrevista clínica, las descripciones del
texto, los criterios y el juicio clínico se hace
el diagnóstico final. El acuerdo general del
DSM-5 es permitir que se asignen múltiples
diagnósticos a los cuadros que reúnan los
criterios de más de un trastorno del DSM-5.
Subtipos y especificadores
Se indican subtipos y especificadores (algunos
codificados en el cuarto, quinto o sexto dígito)
para incrementar la especificidad. Los subtipos
se definen como subgrupos fenomenológicos
del diagnóstico, mutuamente exclusivos y en
conjunto exhaustivos, y se indican con la
instrucción "especificar si dentro del conjunto
de criterios. Por el contrario, los especificadores
no pretenden ser mutuamente exclusivos o en
conjunto exhaustivos y, en consecuencia, se
puede citar más de un especificador. Los
especificadores se indican con la instrucción
"especificar" o "especificar si" dentro del
conjunto de criterios. Los especificadores
ofrecen la oportunidad de definir un subgrupo
más homogéneo
 Cuando existen, se indican especificadores de
gravedad para ayudar al médico a clasificar la
intensidad, la frecuencia, la duración, el número de
síntomas y otros indicadores de la gravedad. Las
especificaciones de la gravedad están indicadas con
la instrucción "especificar la gravedad actual" en el
conjunto de criterios e incluyen definiciones
específicas de los trastornos. También se han
incluido especificadores descriptivos en el conjunto
de criterios, que aportan información adicional capaz
de fundamentar la planificación del tratamiento (p.
ej., trastorno obsesivo-compulsivo con escasa
introspección). No todos los trastornos contienen
especificadores del curso, la gravedad y sus
características descriptivas.
Diagnóstico principal
Cuando un paciente hospitalizado recibe más
de un diagnóstico, el diagnóstico principal es
la afección que se establece como causa
fundamental del ingreso del paciente. Cuando
un paciente ambulatorio recibe más de un
diagnóstico, el motivo de la visita es la
afección fundamental responsable de la
asistencia médica ambulatoria recibida
durante la visita. En la mayoría de los casos,
el diagnóstico principal o el motivo de la visita
también es el principal foco de atención o de
tratamiento.
Mirando al futuro: herramientas
de evaluación y seguimiento

Los diversos componentes del DSM-5 pretenden

facilitar la evaluación del paciente y ayudar en el
proceso de formulación del caso de forma integral.
Mientras que los criterios de diagnóstico de la
Sección II son medidas bien definidas que han
pasado por una amplia revisión, se considera que
las herramientas de evaluación, la entrevista
adaptada a los aspectos culturales y las afecciones
que necesitan más estudio, que se incluyen en la
Sección III, no disponen todavía de pruebas
científica" suficientes para avalar su aplicación
generalizada en la clínica. Estas ayudas y criterios
de diagnósticos se incluyen para destacar la
evolución y dirección de los avances científicos en
estas áreas, y para estimular que se siga
investigando.
Cada una de las medidas de la Sección III se
ofrece como ayuda para hacer una evaluación
integral de los individuos que contribuirá al
diagnóstico y a diseñar un plan de. tratamiento
ajustado al cuadro clínico y a su contexto.
Dado que la dinámica cultural es especialmente
importante para el evaluado; y el diagnóstico,
la entrevista adaptada a los aspectos culturales
se debería considerar un elemento de ayuda
útil para comunicarse con el individuo. Los
síntomas diagnósticos transversales y las
escalas de gravedad específicas de los
diagnósticos suponen una clasificación
cuantitativa de importante en áreas clínicas y
están diseñadas para utilizarse en la primera
evaluación y poder establecer así una
situación inicial que permita su
comparación con las clasificaciones,
para hacer un seguimiento en las-
visitas posteriores y fundamentar la
planificación del tratamiento. . La
aplicación de estas medidas sin duda
será más fácil gracias a la tecnología
digital; las escalas de medida se
incluyen en la Sección III para que sean
evaluadas y desarrolladas. Igual que en
cada edición del DSM, los criterios
diagnósticos y la clasificación de los
trastornos mentales del DSM-5 reflejan
el consenso actual sobre la evolución de
los conocimientos en este campo.