Sndrome escrotal

agudo
Cruz Sanchez, Isabel
Sachun Sanchez, Jennifer

CONCEPTO
El sndrome escrotal agudo es un cuadro clnico caracterizado

por la aparicin brusca de dolor intenso junto con inflamacin

escrotal, que se puede acompaar de otras manifestaciones
clnicas segn la etiologa del proceso.
Su manejo est basado, fundamentalmente, en la anamnesis
y exploracin fsica para hacer un diagnstico diferencial lo
ms rpido posible, porque de ello depender la viabilidad
funcional del testculo en algunos casos.

RECUENTO ANATOMICO

TESTCULOS
Aspecto
macroscpico

ANATOMIA

El testculo promedio mide casi 4x3x2.5 cm.

Tiene una recubierta de fascia densa a la que se le

denomina tnica albugnea de los testculos, que , mas
adelante, se invagina un poco en el cuerpo de estos
para formar el mediastino de los testculos.

Este medio fibroso enva tabiques fibroso a los

testculos, con los que los separa en casi 250 lobulillos.

Los testculos estan recubiertos en el sentido anterior

y lateral por la capa visceral de la tnica vaginal
serosa, que es continuacion de la capa parietal que
separa a los testculos de la pared escrotal.

Por lo general, existe una pequea cantidad de liquido

dentro del saco de la tnica vaginal, en el polo
superior de los testculos esta el apndice de los
testculos, un pequeo cuerpo pedunculado o ssil de
aspecto similar al apndice del epiddimo.

HISTOLOGA

Cada lobulillo contiene de 1 a 4 tbulos seminferos contorneados,

cada uno de los cuales mide casi 60 cm de largo. Estos conductos
convergen en el mediastino de los testculos, donde se conectan,
con los conductos eferentes que drenan en el epiddimo.
El tbulo seminfero tiene una membrana basal que contiene
tejido conjuntivo y elstico. Esto da soporte a las clulas
seminferas que son de 2 tipos:
1. clulas de Sertoli (sustentaculares)
2. Clulas espermatognicas
El estroma entre los tbulos seminferos contiene tejido conjuntivo
en el que se encuentran las clulas intersticiales de Leydig.

IRRIGACION SANGUINEA
ARTERIAL
Las arterias de los testculos (espermticas internas) surgen de la aorta, justo
debajo de las arterias renales y viajan por los cordones espermticos a los
testculos , donde hacen anastomosis con las arterias de los vasos deferentes que
se ramifican a partir de la arteria iliaca interna (hipogstrica).
VENOSA
La sangre de los testculos regresa en el plexo pampiniforme del cordn
espermtico. En el anillo inguinal interno, el plexo pampiniforme da forma a la
vena espermtica.
La vena espermtica derecha entra en la vena cava justo debajo de la vena renal
derecha; la vena espermtica izquierda se vaca en la vena renal izquierda.

VASOS LINFATICOS
Los vasos linfticos de los testculos pasan a los ganglios linfticos
lumbares, que a su vez estan conectados con los ganglios mediastinales.

ESCROTO
Aspecto macroscpico :
Debajo de la piel corrugada del escroto se encuentra el musculo dartos.
En sentido profundo este se encuentran 3 capas de la fascia que

derivan de la pared abdominal, debajo de estas se encuentra la capa

parietal de la tnica vaginal.
El escroto esta dividido en 2 sacos por un tabique de tejido conjuntivo.
El escroto no solo da soporte al testculo sino que tambien ayuda, por
relajacin o contraccin de su capa muscular a regular su temperatura.

IRRIGACION SANGUINEA
ARTERIAL
Las arterias que inervan el escroto surgen de las
arterias femoral, pudenda internay epigstrica
inferior.
VENOSA
Las venas tienen arterias colaterales
VASOS LINFATICOS
Los vasos linfticos drenan a los ganglio inguinal y su inguinal superficiales.

CLASIFICACION ETIOLOGICA

Torsin
testicular
o
funicular.

Torsin
de
apndice
s
testicular
es

Orquitis
y/o
epidimiti
s.

Traumati
smos.

Otras causas que producen dolor testicular pero en los que la aparicin del
dolor no es de forma brusca y es menos intenso pero que tambin pueden
plantear el diagnstico diferencial: tumores testiculares, hidrocele y
varicocele

En un 95% de los casos, el origen ser la torsin

Lo ms importante es saber cundo es necesario llevar

del cordnrealizar
espermtico,
la
orquiepididimitis
Es fundamental
a cabo un tratamiento
una
mdico
buena
conservador
historia clnica,
o un as
aguda
y
la
torsin
de
los
apndices
testiculares
como
tratamiento
la exploracin
quirrgico
fsica,
inmediato.
en la queYhay
esto
que
no incluir
resultala
(sobre
todo
la
torsin
de
la
hidtide
ssil de
inspeccin
fcil, porylo
laque
palpacin
en muchas
del abdomen,
ocasioneslos
es testculos,
necesario
el
Morgagni).
recurrir a pruebas
escroto
complementarias
y la
regin inguinal.
poco disponibles,
en general, en atencin primaria.

Torsin del cordn espermtico

Es el proceso agudo que afecta al contenido escrotal.

La incidencia es aproximadamente de 1 por cada

4.000 varones menores de 25 aos, y es la causa ms
frecuente de prdida testicular en el varn joven.

Principalmente, aparece en los primeros meses de vida o intratero,

as como alrededor de los 15 aos de edad (entre 12 y 18 aos),
justo despus de la pubertad, debido al aumento de tamao de los
testculos en estas edades, aunque la torsin puede aparecer a
cualquier edad.

3
1
Suele producirse en los primeros aos
de vida (ocasionalmente intratero),
debido a la ausencia o la debilidad del
ligamento escrotal; ello permite al
testculo que se halla libre en la
cavidad escrotal girar sobre su eje y
torsionar el cordn espermtico y el
pedculo vascular, lo que constituye la
llamada torsin extravaginal.

Esta ltima est favorecida por el

esfuerzo fsico intenso, el coito, el
fro, el sueo (ereccin nocturna), la
defecacin, la tos o los traumatismos
que originan una contraccin del
cremster.

FISIOPATOLOGIA

2
En otras ocasiones, se produce una
anomala de fijacin
epididimotesticular y el testculo
queda anclado de forma elevada y
oscilante, lo que facilita el giro y la
torsin; es la llamada torsin
intravaginal, que constituye el 94%
de todas las torsiones.

El cuadro clnico se
caracteriza por la
presencia de un dolor
testicular de
comienzo sbito,
aunque a veces es
gradual

Frecuentemente
ocasionado por algn
factor
desencadenante:
1.pequeo
traumatismo
2.esfuerzo fsico
3.las relaciones
sexuales
4.el estado de
excitacin prolongado

Generalmente es un
dolor irradiado a la
regin hipogstrica o
inguinal, junto con
una tumefaccin
escrotal, que a veces
se acompaa de
nuseas y vmitos.

Particularmente en nios, es
despertarse en mitad de la noche
o por la maana con dolor
escrotal, generalmente producido
por la contraccin cremastrica
por la estimulacin sexual
nocturna de la fase REM.

En muchas ocasiones, la torsin

est precedida de episodios de
un dolor escrotal brusco
autolimitado, de resolucin
espontnea, que podran
corresponder a subtorsiones.

En la exploracin fsica aparece una tumefaccin escrotal, con la

elevacin del testculo hacia el anillo inguinal y horizontalizado (signo
de Governeur), muy doloroso al tacto, incluso aumentado de tamao
debido a la congestin vascular y el edema.

EXAMEN FISICO

Con el ascenso del testculo no disminuye el dolor (signo Prehn

negativo).

A la palpacin, el cordn espermtico tiene una consistencia blanda y

algo congestiva por la torsin; asimismo, se demuestra la ausencia del
reflejo cremastrico. A continuacin, siempre debemos palpar el
testculo contralateral, junto con ambas regiones inguinales y el
abdomen.

En la consulta o en un centro de atencin primaria podemos realizar al paciente un

anlisis de orina, para comprobar la normalidad de los parmetros

1. La viabilidad del testculo

torsionado
guarda
una
estrecha relacin con el tiempo
transcurrido entre el episodio
agudo
y
la
intervencin
quirrgica.
2. As, la tasa de viabilidad para
testes tratados antes de las 6
h est prxima al 100%, entre
las 6 y las 12 h es alrededor
del 70%, y slo del 20% para
aquellos tratados pasadas las
12 h desde el inicio del cuadro

Dependiendo del grado de necrosis testicular, puede verse comprometida la futura funcin
reproductora del paciente, incluso si el testculo contralateral es normal, debido a la
formacin de autoanticuerpos contra los antgenos de clulas germinales y espermatozoides
del teste afectado, que se liberaran a la circulacin general y afectaran, a su vez, al
testculo sano.
En los nios, sobre todo en neonatos, los sntomas suelen diferir de los anteriormente
expuestos, y aparecer inquietud, insomnio, rechazo de las tomas y edema escrotal.

Plan Dx:
SIGNO DE ANGELL
Bilateral, se explora al paciente de pie y en los casos de torsin
existe una horizontalizacin del testculo contra lateral sano.

SIGNO DE GER
Consiste en la aparicin de una depresin
piel escrotal del lado afecto.

u hoyuelo en la

SIGNO DE GOUVERNUR
Consiste en la ascensin y proyeccin hacia delante del
bloque ddimo-epididimario afectado.

SIGNO DE PREHN
La elevacin manual del hemiescroto y testculo afectado
origina un aumento del dolor testicular cuando se trata ele una
torsin del cordn espermtico.

ECO-DOPPLER

Tratamiento
Detorsin manual incruenta

Detorsin quirrgica
Orquiectoma

orquidopexia bilateral

Torsin de la hidtide de
Morgagni
El apndice testicular, o hidtide de
Morgagni, es el remanente embriolgico
del conducto de Mller; situado en la
zona anterosuperior del testculo, mide
0,3 cm y es pediculado, lo que
predispone a su torsin

El 80% de las torsiones ocurre entre los

7 y 14 aos, con una media de edad de
10,6 aos, siendo la primera causa de
patologa escrotal aguda en la infancia.

El cuadro clnico

se caracteriza por la presencia de un dolor de

comienzo sbito, menor que la torsin del
cordn espermtico, sin gran afeccin del
estado general, sino ms bien una sensacin
de malestar de los pacientes.

En la exploracin aparece un hidrocele

reactivo; en las fases iniciales, mediante la
transiluminacin, aparece un punto azul
caracterstico en el polo superior testicular,
que es la zona dolorosa. El resto de la
exploracin suele ser normal.

Plan Dx:
En la evaluacin es importante la utilizacin de una ECOGRAFADOPPLER TESTICULAR: Generalmente la visin ecografa de la hidtide
es compleja y no concluyente ya que no se aprecian imgenes
patognomnicas de esta lesin. Adems muchas veces los ecografistas no
pueden identificar claramente la hidtide. Por lo que ms que para
identificar las lesiones propias de la hidatiditis, el estudio ecogrfico es
fundamental para demostrar la indemnidad vascular del testculo y
descartar el diagnstico diferencial de torsin testicular y/o cncer de
testculo.

Tratamiento:
El manejo de la hidatiditis depende de la sintomatologa. En caso de dolor
leve o moderado, se puede intentar manejo con medicamentos
antiinflamatorios orales.
Si el dolor persiste y el cuadro se vuelve muy sintomtico se puede optar por
tratamiento quirrgico.
En la resolucin quirrgica se considera necesaria la exploracin
contralateral para realizar una HIDATIDECTOMA PROFILCTICA. Las
condiciones que desencadenaron la hidatiditis generalmente se reproducen
contra lateralmente.

Epididimitis aguda

La epididimitis aguda
es una de las
principales causas de
escroto agudo, y
puede llegar a
representar hasta un
35% de los casos de
dolor escrotal
tratados en el servicio
de urgencias.

La etiologa
depende del grupo
de edad.
En los nios tiene
una relacin con la
disfuncin vesical,
principalmente
producida por
microorganismos
coliformes.
En los varones
mayores de 50
aos tambin suele
estar producida por
los mismos
microorganismos,
pero esta vez la
causa fundamental
es la HBP

En el grupo de
varones
sexualmente
activos, est
causada por
microorganismos
transmitidos por
va sexual de
origen uretral (N.
gonorrhoeaeyC.
trachomatis)
En los varones
homosexuales con
relaciones anales
los
microorganismos
suelen ser
coliformes yH.
influenzae.

La clnica del paciente consiste en:

Dolor intenso de instauracin progresiva sobre el hemiescroto
afectado, as como en el epiddimo y el deferente.

frecuentemente acompaado de fiebre alta, escalofros y sntomas

urinarios secundarios a una infeccin urinaria.

Es comn observar, junto con la epididimitis, una afeccin

prosttica, principalmente en los pacientes mayores. En casos muy
avanzados, frecuentemente se presenta dolor testicular y
tumefaccin (orquiepididimitis), con lo que la torsin del cordn
debe ser considerada como diagnstico diferencial. En el anlisis de
orina se puede constatar la presencia de piuria y/o bacteriuria,
aunque no es un hallazgo constante.

Plan Dx:

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Analtica
Hemograma destaca la presencia de
leucocitosis con desviacin izquierda
En el sedimento urinario se
detectar piuria en la mayor parte
de los casos.

Ecografa Testicular

Se objetiva un aumento del volumen

global o parcial del epiddimo y un
patrn ecognico heterogneo

Tratamiento
En pacientes mayores de 40 aos:
-Amoxicilina-clavulnico (500/125)
/ 8 horas VO dos semanas.
- Fluorquinolonas como ciprofloxacino
500 mg VO / 12 horas dos semanas.

En casos de dolor resistente o recidivante la

infiltracin del cordn espermtico con anestsicos
locales

En pacientes menores de 40 aos (excepto nios):

- Doxiciclina 100 mg / 12 horas VO dos semanas.
-Fluorquinolonas como ciprofloxacino
500 mg VO / 12 horas dos semanas.
-Azitromicina 250 mg / 12 horas VO durante 3 d
as, descansar 7 das y repetir el ciclo
dos veces ms.

ORQUITIS
Definicin
Inflamacin del epiddimo o
del escroto, con o en
ausencia de infeccin
Aguda: <6 semanas con dolor e inflamacin
Crnica: >3 meses con dolor sin
inflamacin
Subaguda

Epidemiologa
Epididimitis es la 1 causa de inflamacin testicular
1 de cada 144 hombres
Edad: 18 a 50 aos (20-24)
58% se presentan ambas patologas
Orquitis aislada es rara y tpica de parotiditis

Fisiopatologa
Irritacin por reflujo
urinario secundario a
bacterias
Ascenso retrgrado
La orquitis se produce
por contigidad

Causas infecciosas
Epididimitis:
14- 35 aos: Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis
Prcticas sexuales anales: Coliformes
Mycobacterium tuberculosis comn en pacientes con VIH

<14 y >35 aos: E.coli y uropatgenos

Generalmente asociados a defectos anatmicos

Orquitis:
Contigidad: Mismos patgenos
Infeccin hematgena es la 1 causa de
orquitis
En el 30% pacientes con parotiditis

aislada

Causas no infecciosas
Reaccin inflamatoria postinfecciosa
Mycoplasma pneumoniae
Enterovirus
Adenovirus

Frmacolgica por Amiodarona

11% de pacientes en tx con amiodarona
Acumulacin de desetilamiodarona

Cuadro clnico
Epididimitis:
Sintomatologa urinaria
Dolor gradual posterior a testculo irradia a
abdomen bajo
Unilateral

Orquitis
(Aislada) Presentacin abrupta del dolor

Exploracin fsica
Inspeccin
Palpacin
Reflejo cremasteriano
Signo de Prehn

Diagnstico|
Clnica
Laboratoriales
Citometra hemtica
Buscar marcadores de inflamacin
Imagen
Ultrasonido Doppler (S:70%, E: 88%)
Bacteriolgico o infeccioso:
Tincin de Gram y cultivos ureterales
PCR

Ultrasonido Doppler

Tratamiento
Analgesia, reposo y elevacin del testculo, uso de
coldpack, seguimiento.
Infeccin gonoccica o por chlamydia:
Ceftriaxona 250 mg IM DU + Doxiciclina 100 mg c/ 12 hr por
10 das
La doxiciclina se puede sustituir por Azitromicina 1gr DU

Microorganismos entricos y coliformes y alrgicos:

Ofloxacino 300 mg c/12 hr por 10 das
Levofloxacino 500 mg por 10 das

Orquitis viral remite en 3-10 das espontneamente

Hidrocele

Clasificacin

Factores de Riesgo

Fisiopatologa

Manifestaciones Clnicas:

Diagnostico

Tratamiento

Tratamiento

Diagnostico Diferencial

VARICOCELE

Definicin
Es una dilatacin
de las venas del
plexo
pampiniforme en
el escroto
En el 90% de los casos afecta el
testculo izquierdo
Adolescent Varicoceles. PEDIATRIC UROLOGY 72: 7780, 2008.

Epidemiologa
Incidencia de 15% de la
poblacin
Pubertad temprana
35% de los hombres con
infertilidad primaria.
69-81% con infertilidad
secundaria.
Adult varicocele. CURRENT OPINION IN UROLOGY 2008, 18:608

Etiologa
PRIMARIA O IDIOPTICA

SECUNDARIA

Fisiopatologa
REFLUJO
VENOSO

Ausencia
de vlvulas

Relacin
anatmica

Fenmeno
nutcraker

Varicocele: current concepts in pathophysiology, diagnosis, and treatment. UROL CLIN N AM 29 (2002) 921

Aorta

A.
suprarrena
izquierda
l

A. y v.
frnicainferior izquierda

Tronco celaco
V. cava inferior
V. suprarrenal derecha ---

Rin izquierdo
Urter
izquierdo,
porcin
abdominal

j;.llll!!'c:=---'-~~:----

Vasos

testiculares
izquierdos

A. y V. sacra
media
A. gltea superior
A. sacra lateral derecha
izquierda
Ramas anteriores
Plexo sacro

de la A. y V. ilaca intem

Rect
o

A. umbilical derecha,

A. y V. ilaca externa izquierda

Vejiga
urinaria

Snfis
is del
pubis

Lig. umbilical
medio

Urter, pocin
plvica

Fisiopatologa

VARICOCELE = DISFUNCIN TESTICULAR

Hipertermia

Hipoxia

Reflujo de
metabolitos

Varicocele: current concepts in pathophysiology, diagnosis, and treatment. UROL CLIN N AM 29 (2002) 921

Varicocele: current concepts in pathophysiology, diagnosis, and treatment. UROL CLIN N AM 29 (2002) 921

Cuadro clnico
Signos

Sntomas
Asintomtico

Inspeccin de
pie y en
decbito

Masa escrotal
alargada indolora
Bolsa con
gusanos

Palpacin
con y sin
maniobra de
Valsalva

Diagnstico
Examen fsico
Ultrasonido Doppler
Venografa
Pruebas hormonales
FSH elevada
LH elevada

Espermatobioscopia
Oligospermia
Azospermia

Clasificacin de Amelar y Dubin

Grado 1:
No visible, palpable slo con
maniobra de Valsalva

Grado 2:
Palpable sin maniobra de
Valsalva y poco visible con el
paciente de pie

Grado 3:
Visible sobre la piel del
escroto

Varicocele: current concepts in pathophysiology, diagnosis, and treatment. UROL CLIN N AM 29 (2002) 921

Diagnstico
A

Val salva
Fig. 14. Varicocele.
Longitudinal
color Doppler sonogram of the left scrotum at rest (A) shows dilated veins
with
interna! echoes representing slow venous flow (arrowhead) but no color Doppler signal. With Valsalva (8),
the
veins distend and there is marked color Doppler flow.

Diagnstico

DIAGNSTICO Y
TERAPUTICO

Varicogram (A) of left

varicocele, catheter in
left testicular vein. (B)
Following therapeutic
embolization

Tratamiento
La Asociacin Americana de Urologa
recomienda el tratamiento quirrgico en
los siguientes casos:

Varicocele Grado III

Parmetros anormales en el semen
Dolor testicular
Atrofia importante
Infertilidad
Varicocele bilateral
Alteraciones hormonales

Tratamiento
Analgsico
Ligadura del plexo
pampiniforme

Inguinal
Retroperitoneal
Subinguinal
Laparoscopia

Esleroterapia

Tratamiento
Se identifican venas
dilatadas
Se separan
Se ligan vasos con seda
2-0
O se colocan hemoclips

Tratamiento

Vista laparoscpica durante la repacin de un varicocele, ilustrando el cordn

espermtico y conductos deferentes

Otras causas de escroto agudo

Los principales grupos son:
Traumatismos escrotales
Sus principales causas son los
accidentes laborales, de trfico y los
deportes de contacto. Diferenciamos
entre lesiones no penetrantes,
penetrantes y por avulsin:

1.Hematoma
escrotal.
Hemorragia
en
escroto, cuyo tratamiento es conservador
con compresas fras, elevacin escrotal y
analgsicos/antiinflamatorios. Puede precisar
drenaje y su tamao es grande.
2.Hematocele.
Hidrocele
reactivo
sanguinolento causado por una hemorragia
en la tnica vaginal, que puede estar
relacionado con la rotura testicular. Se debe
drenar y administrar antibioterapia.
3.Rotura testicular. Requiere
primario de la albugnea rota.

el

cierre

Lesiones no penetrantes.

4.Luxacin testicular. Su forma ms frecuente es

la luxacin superficial (testculo en situacin
inguinal superficial), que requiere una reduccin
quirrgica.

GANGRENA PENEANOESCROTAL (GANGRENA DE FOURNIER)

Cuadro grave que consiste en la necrosis de la piel

peneanoescrotal que se puede extender hasta la regin
perineal e inguinal que suele incidir en individuos
inmunodeprimidos, con mayor frecuencia diabticos, cuya
mortalidad oscila entre un 10-30%, pero que lo desencadena
un foco sptico cercano urolgico (sonda permanente,
prostatitis, uretritis, ciruga) o colorrectal (fstula anal,
absceso
anal,
carcinoma
colorrectal).

Los grmenes causantes ms frecuentes son enterobacterias

(Coli y proteus) y anaerobios (Bacteroides fragilis), dando
lugar a una isquemia de la regin peneanoescrotal por una
endoarteritis obliterante infecciosa de las arterias pudendas.

El tratamiento es quirrgico con desbridamiento de todo el tejido

Clnicamente
hay ununa
aumento
del tamao
escrotal se
conpensar
reas de en
Posteriormente
vez remitido
el cuadro
necrtico de forma amplia, con lavados de agua oxigenada y
necrosis y crepitacin por
acumulacin
de
gases
en
el
tejido
celular
ciruga
reconstructiva.
antibioterapia que
asocia
a aminoglucsidos, penicilina G,
subcutneo debido
al metabolismo
anaerobio.
Se recomienda
el ingreso
con
aislamiento
en casos de
clindamicina
o metronidazol.

pacientes inmunodeprimidos.

Lesiones penetrantes.Precisan exploracin

lesiones presentes y antibioterapia.

quirrgica,

hemostasia,

reparacin

de

Lesiones por avulsin.Conllevan la prdida de la pared escrotal. Obligan a devolver los

testculos a una posicin subcutnea con un cierre primario y un injerto cutneo si se
precisa.
Hernia inguinoscrotal
Tumores testiculares
Aunque raro, puede ocurrir una
Se
presentan,
de
forma
herniacin del intestino o del
ocasional, como un dolor de
epipln en el escroto de forma
instauracin
brusca,
aguda.
Debido
a
su
principalmente causado por
estrangulacin,
si
el
cuadro
una hemorragia intratumoral
evoluciona,
podra
aparecer
(sobre todo el coriocarcinoma).
distensin abdominal, nuseas,
Prpura de Schnlein Henoch
vmitos
Es una vasculitis caracterizada por la
presencia
de
prpura
no
trombocitopnica,
artralgias,
nefropata,
dolor
abdominal,
hemorragia
gastrointestinal
y,
ocasionalmente, dolor escrotal.