DRA KAREN N.

JUSTINIANO
CEBALLOS R3ORL
INTRODUCCIÓN
Las patologías de la orbita pueden clasificarse como intraconales
o extraconales basadas en su relacion con el cono muscular
extraocular.
oLas lesiones intraconales se presentan con una pérdida de la visión
aguda, compromiso de la movilidad ocular y proptosis axial.
oLas lesiones extraconales tienden a causar proptosis como una
manifestación temprana y pérdida dela visión como una manifestación
tardía.
La excisión de las lesiones orbitarias puede ser retador,
requiriendo la experiencia combinada de más de un
especialista, incluyendo oftalmologos, neurocirujanos y
otorrinolaringologos.
El prinicipio para la preservación de la visión cuando se elige
el mejor abordaje es evitar la manipulación quirúrgica de los
nervios óptico y oculomotor.
Patologías laterales al nervio óptico deben abordarse por orbitotomías
laterales
Patologias mediales via orbitotomías mediales.
OBJETIVO
Describir un algoritmo para guiar a los cirujanos en la
elección del abordaje más apropiado para la patología
orbitaria.
Presentar un algoritmo para seleccionar el corredor
anatómico apropiado en patologias orbitarias.
Seleccionando un amplio rango de abordajes que hacen
que la órbita sea accesible desde 360 grados.
MÉTODOS
Expedientes de 12 pacientes seleccionados que se sometieron a
atratamiento de patologias orbitarias en un periodo de 3 años de april de
2008 a abril 2011.
Se registraron los datos demograficos, signos, sintomas a la presentación
asi como el diagnóstico histologico.
 Localización de la lesión:
 Intraconal, extraconal o intracanalicular.

La RMN/TC de los pacientes se comparo usando un “modelo de reloj·de

la orbita derecha con su centro en el nervio optico.
 Para las lesiones izquierdas los estudios se les realizo una imagen en espejo para
poder ser leidas en “dirección del rejo”.
Abordajes: Craniotomia frontotemporal
Externos Orbitotomia +/- osteotomia cigomatica
Orbitotomia lateral
Microorbitotomia anteromedial

Endonasal
endoscópic
o
Combinado
 TÉCNICAS
CRANIOTOMÍA FRONTOTEMPORAL CON
OSTEOTOMÍA ORBITOCIGOMÁTICA
INICISIÓN
EN PIEL
Incisión curvilínea anterior al
trago y hacia la linea media del
ápex de la linea anterior del
cabello.
Se puede extender el abordaje
medianamente a la órbita
superior o inferolateralmente
con una incisión bicoronal
modificada de trago a trago o
hacia la linea temporal superior
contralateral.
 ELEVACIÓN DE
TEJIDOS BLANDOS E
IDENTIFICACIÓN DE
ESTRUCTURAS
Un flap diferencial (scalp y músculo
temporal) se realiza, elevando el colchón de
grasa entre las capas superficial y profunda
de la fascia temporal para proteger las ramas
frontales del nervio facial.
Dependiendo del grado de acceso inferior
requerido, se expone el cigoma
El masetero se desinserta de su borde
inferior.
 ELEVACIÓN
DEL
TEMPORAL
Corte inferior y paralelo a la
linea temporal superior
El segundo corte se realiza
perpendicular al primero y se
continua hacia la raíz del
cigoma.
DISECCIÓN
PERIORBITARIA Y
EXPOSICIÓN DE
HUESO.

Se realiza una disección

subperiostica en la órbita y
alrededor del borde,
disecando la periorbita de la
órbita interna.
El paquete neurovascular
supraorbitario se diseca o se
libera del foramen con unas
osteotomias diagonales,
dirigidas lejos del nervio.
Se diseca la dura desde el techo de la
orbita y la periorbita se diseca del techo
interno.
Dos retractores maleables se insertan a
lo largo de estos planos en cada lado del
techo ordinario mientras las osteotomias
se realizan con una sierra.
Osteotomías:
El corte medial se realiza en o
lateral al nodo supraorbitario.
El corte lateral se realiza de la
fisura orbitaria inferior a un nivel
justo arriba (osteotomía orbitaria
supralateral) o debajo (osteotomía
orbitocigomática) de la
prominencia cigomática.
CRANIOTOMÍA FRONTOTEMPORAL CON
OSTEOTOMÍA ORBITOCIGOMÁTICA
Los tumores intraorbitarios se pueden identificar con
palpación digital, guía por imágenes o ecografía
intraoperatoria.
Limitar la apertura periorbitaria inicial a un poco más del
tumor puede limitar la hernia de grasa.
Si hay un tumor en el espacio intraconal medial o superior
o que afecta el nervio óptico, el anillo de Zinn debe
abrirse medial a los musculos rectos para evitar una lesión
del nervio
Puede ser difícil preservar el nervio troclear con este
abordaje, pero debe intentarse. Por estas razones,
limitamos el acceso lateral a medial aproximadamente a
la posición de la 1 en punto.
Se utilizan técnicas microquirúrgicas estándar para la
disección y remoción de tumores.
ORBITOTOM
ÍA LATERAL
La incisión en la piel
Incisión en la ceja o cantolisis
 Incisión en piel en el párpado superior
con extension al canto lateral.
ORBITOTOMÍA LATERAL
Identificación del músculo Recto Lateral

Disección a nivel del periostio del hueso

frontal y cigomático en el borde orbitario
lateral.
Se eleva el periostio y el musculo
temporal y se disecan del borde orbitario
lateral.
Se incide en la fascia temporal y se
levanta el músculo temporal

Separación de la periorbita
Se realizan 2 osteotomias
transversas en el hueso
ordinario lateral usando una
sierra.
• Sutura Frontocigomática
• Arriba del origen del arco
cigomático.
Este hueso orbitario lateral
se puede perforar, agrietar
con un osteótomo, o
fracturar posteriormente al
agarrar el borde con una
pinza gubia.
 El ala del esfenoides
La periorbita se abre
expuesta se quita con un
paralela al músculo recto
taladro de alta velocidad y Identificación del Recto
lateral dependiendo de la
gubias según sea necesario Medial
ubicación del tumor dentro
para alcanzar el nivel del
del cono muscular.
ápice orbital.

Como con todos los

Si hay afectación del nervio
enfoques, se utilizan
óptico por el tumor, el
técnicas microquirúrgicas
nervio óptico debe
estándar para la
identificarse proximal y
citorreducción y resección
distal al tumor.
del tumor.
 MICRO-ORBITOTOMIA
ANTEROMEDIAL

La micro-orbitotomia medial da acceso a tumores localizados en la orbita medial y anterior.

Se realiza una preparación oftálmica de la órbita y del área circundante y se coloca un retractor del párpado.
Se realiza una peritomía conjuntival 90 grados alrededor de la córnea.
El recto medial se aisla y se fija con una sutura doble en su sitio de inserción en el globo después de que se
realizan incisiones conjuntivales relajadas superior e inferior al músculo.
El musculo después es
Para lesiones localizadas
liberado de su septo Se utilizan retractores
mas inferiormente, el
intermuscular y sus para retraer el globo
músculo recto inferior
ligamentos distales son lateralmente y el recto
puede necesitar ser
cortados de su sitio de medial medialmente.
retraído o desinsertado
inserción.

La grasa orbitaria se
diseca bajo el
miscoscopio quirúrgico
usando cotonoides
hisopos para la retracción
de la grasa orbitaria.
ABORDAJE ENDONASAL
ENDOSCÓPICO (AEE)
Se utiliza un endoscopio de 0
grados
 A veces puede ser necesario uno de
45 grados para abordar el ápex
orbitario
Se debe exponer la pared medial
e inferior orbitarias:
 Uncinectomía completa
 Antrostomía maxilar
• En este caso el cornete medio ipsilateral a
 Etmoidectomías anterior y posterior
 Esfenoidotomía
Un abordaje uninarial con
preservación del cornete medio se
puede utilizar, particularmente en
casos de tumores extraconales
pequeños de la órbita medial.
Un abordaje binarial provee espacio
para manipular los instrumentos
cuando se requiere disección del
ápex orbitario o se realizara algo
intraconal.
la patología es removido con el septum
nasal posterior y se abre el rostrum del
esfenoides.
La lamina papiracea es removida para
proporcionar acceso a la orbita medial y el
nervio óptico y la arteria carótida son
identificados posteriormente.
En tumores extraconales localizados
inferiormente (4-7 horas) una
maxilectomia medial se realiza
anteriormente para dar acceso al piso de la
órbita, al recto inferior y a los contenidos
de la órbita hacia arriba.
La fosa pterigopalatina es disecada para identificar la segunda
división del nervio trigémino y evitar dañarlo.
Si un tumor se extiende a la caverna de Meckel es
particularmente importante evitar el daño a la rama oftálmica
durante la disección, ya que el nervio vidiano puede ya haberse
lesionado en la disección de la fosa pterigopalatina.
La perdida de la sensación córnea, junto con una disminución del
lagrimeo son muy propensos a causar morbilidad córneal significativa,
por lo que la preservación del nervio vidiano debe procurarse siempre que
sea posible.
Para lesiones intraconales inferiores/mediales
la disección del corredor nasal es entre los
rectos medial e inferior.
La periorbita se abre paralela al musculo recto
medial. La grasa extraconal se puede
cauterizar utilizando un bipolar si es que esta
se hernia hacia el campo quirúrgico, y los
músculos rectos han sido identificados.
Un hisopo puede servir como un excelente
retractor de grasa orbitaria de manera
endonasal.
El mas grande reto cuando se trabaja en el espacio
intraconal es mantener el corredor de disección abierto
por que los contenidos ordinarios son móviles y
compresibles.
Este problema puede superarse cuando se trabaja en
conjunto con un cirujano oculoplastico quien pueda
acceder y retraer los rectos a través de una peritomia
externa.
Las inserciones de los rectos al globo son identificados
y controlados con pinzas vasculares.
 Ayudar a la identificación endoscópica de los músculos
 Brinda retracción muscula anterior y abre una ventana entre
ellos hacia el ápex orbitario.
Otra manera de controlar los musculos rectos incluye
la desinserción del músculo recto medial del globo,
asegurando con una sutura de seda y pasando la
sutura desde la órbita hacia la cavidad nasal.
Esto abre la órbita medial como un libro con el
pediculo del recto medial posteriormente en el
annulus de Zinn.
Después de la resección tumoral, el
musculo recto se recoloca y se sutura
de nuevo al globo sin perdida de la
función.
Se puede reconstruir la pared medial de
la órbita usando un flap
mucopericondrico de pedículo
nasoseptal para prevenir la
cicatrización excesiva alrededor de los
músculos rectos resultando en
restricción de los movimientos y
diplopia.
CASOS
CLÍNICOS
HEMANGIOMA
CAVERNOSO INTRACONAL
12-1 HORAS:
CRANIOTOMÍA
FRONTOTEMPORAL Y
ORBITOTOMIA.
Masculino de 48 años que desarrollo
perdida de la visión progresiva debido
a un hemangioma cavernoso situado
entre el recto superior y el oblicuo
superior.
Localización superior al nervio óptico
y casi tocando el techo nasal.
La lesion se resecó completamente y
la visión del ojo afectado mejoró.
 CUERPO EXTRAÑO
EXTRACONAL, 1-2 HORAS;
ABORDAJE ENDOSCÓPICO
ENDONASAL
Masculino de 15 años quien sufre caida en un palo de madera que
pentró la fosa craneal anterior pasando a través de la orbita, la
limina papiracea y la lámina cribiforme.
No presento déficit neurológico preoperatoriamente.
Se realizó un abordaje endoscópico nasal.
La parte distal del palo se liberó, recomiendo parte de la lámina
cribiforme y la lámina papiracea.
Una vez liberado se extrajo externamente por su punto de entrada.
El abordaje endoscópico permitio la reparación de la durotomía de
la base del craneo así como de la fístula de LCR.
El paciente tuvo función orbtitaria intacta PO
CUERPO
EXTRAÑO
ORBITARIO, 2-3
HORAS:
MICROORBITOTO
MÍA MEDIAL
Masculino de 17 años HPAF.
Dolor a la movilización de la mirada,
fotofogia, agudeza visual y campos
visuales intactos.
Localización anterior del cuerpo
extraño en relacion al ápex orbitario.
Dolor mejoró PO, sin embargo en el
seguimiento reportó fotofobia residual

Microorbitotomía Medial
ANGIOLEIOMIO
MA, 3-4 HORAS:
ABORDAJE
ENDOSCÓPICO
ENDONASAL
Mascuino de 26 años que
presentó perdida gradual de la
visión debido a compresión del
nervio óptico por una lesión
localizada en el lado medial del
ápex orbitario.
Por su proximidad con el apex
orbitario, se realizo una
resección endoscópica nasal.
La visión del paciente mejoró
postoperatoriamente.
OSTEOMA ORBITARIO:
ABORDAJE
ENDOSCÓPICO
ENDONASAL
Masculino de 25 años que desarrollo
una proptosis debido a un osteoma
orbitario medial.
Se removió por completo el osteoma
con desaparición de la proptosis sin
complicaciones
 METÁSTASIS
INTRACONAL 4-6
HORAS: ABORDAJE
ENDONASAL Y
ABORDAJE
MEDIAL
TRANSCONJUNTIV
Masculino de 57 años presento proptosis, deficit
AL
del recto inferior y diplopia.
Los sintomas no mejoraron con estereoides ni RT.
La lesion se localizo en el cono muscular en la
parte posterior de la orbita y parecia que invida el
M. Recto inferior.
Se realizo un resección endoscópica de la lesión
por visualización endoscópica.
La proptosis mejóro despues de la operación,
aunque el déficit del recto inferior y la diplopía
persistieron.
La histología demostro una lesión metástasica de
un carcinoma GI.
 MELANOCITOMA
INTRACONAL. 5-7
HORAS. ABORDAJE
ENDONASAL +
ABORDAJE MEDIAL
TRANSCONJUNTIVAL
Masculino de 60 años con proptosis moderada,
deterioro progresivo de la visión y entumecimiento en
el área de V1.
La apariencia radiológica demostro un proceso
maligno y le lesión involucraba el recto inferior.
Se realizo un abordaje endoscópico con la ayuda de un
abordaje medial transconjuntival para ayudar en la
retracción grasa y muscular.
La lesión se reseco macroscpicamente y la visión y
proptosis del paciente mejoraron. El entumecimiento
persistió.
El analisis histológico demostró un melanocitoma.
 ANGIOMA
CAVERNOSO
INTRACONAL, 6-8
HORAS:
CRANIOTOMIA
FRONTOTEMPORAL Y
OSTEOTOMIA
Femenina de 64 años que se quejaba de pérdida
ORBITOCIGOMÁTICA
de la visión rapidamente progresiva unilateral,
con el antecedente de ceguera en el ojo
contralateral por una catarata congénita.
RMN Angioma cavernoso lateral e inferior al
nervio optico y la arteria oftálmica en el ápex
orbitario.
Se realizó una descompresión orbitaria medial
endoscópica, la paciente demostro una
recuperación de la visión, sin embargo tras
suspender dexametasona el problema regreso.
Se realizo una reseccion de la lesión via una
craniotomia orbitocigomática.
ADENOMA PLEOMORFO
EXTRACONAL, ADENOMA
DE LA GLÁNDULA
LACRIMAL
8-10 HORAS: ORBITOTOMIA
LATERAL
Masculino de 68 años tx por un adenoma
hipofisiario secretor de hormona del
crecimiento.
Empexó con neuropatia optica unilateral leve,
con disminución de la saturación de luz,
aumento del lagrimeo, ptosis leve y estrabismo.
RMN –> Tumor bien circunstrico en el aspecto
lateral de la orbita, superficial a la ventana entre
el recto superior y el recto medial. Con
calcificaciones sugerente de una lesión benigna.
Se realizo una orbitotomia lateral, resecándose
toda la lesión, presentando mejoría de los
síntomas.
PROCESO
INFLAMATORIO NO
INFECCIOSO: 10-12
HORAS:
CRANIOTOMÍA
FRONTOTEMPORAL Y
ORBITOTOMÍA
Femenina de 49 años presento con
perdida visual progresiva y ptosis
pos una masa intraconal.
La lesión se localizaba superior y
lateral al nervio óptico, cerca del
ápex orbitario.
Se realizo una craniotomia +
orbitotomia supralateral.
Se realizo un un debulking de la
lesión debido a que se descartó la
naturaleza neoplásica de la lesión.
La visión no mejoró PO, sin embargo
la ptosis si mejoró.
MELANOMA SINONSASAL
RECURRENTE
EXTRACONAL. 12-6
HORAS: ABORDAJE
ENDOSCÓPICO NASAL +
CRANIOTOMÍA FRONTAL +
ORBITOTOMÍA
Femenina de 61 años con diplosia y
presión detrás del ojo por un melanoma
recurrente sinonasal, tratado de manera
endoscópica previamente.
Se decidio realizar un abordaje
endonasal combinado con una
craniotomia frontal y orbitotomia para
obtener margenes durales negativos.
El tumor se resecó completamente y los
sintomas mejoraros
postoperatoriamente.
INVASIVO
SECRETOR DE GH:
ABORDAJE
ENDOSCÓPICO
NASAL +
CRANIOTOMÍA
Femenina de 35 años que se habia
FRONTAL
sometido previamente a+ una resección
transesfenoidal de un adenoma invasivo
ORBITOTOMÍA
secretor de GH, seguido de una
craniotomía frontal.
Un año después desarrolló proptosis debido
a un tumor recurrente que se extendia de la
cavidad nasal hacia la órbita y la fosa
craneal anterior.
Debido a la extensión del tumor y para
evitar una retracción orbitaria excesiva, se
realizo una combinación de abordaje
endonasal, craniotoma frontal y
orbitotomia.
El tumor se resecó completamente y la
proptosis mejoró.
DISCUSIÓN

La localización de la patología dentro de la órbita, en relación al nervio óptico debe dictar la

elección del abordaje, este es el principio clave para los abordajes orbitarios.
Cuando se abordan lesiones localizados superiores o laterales al nervio óptico y la órbita, los
abordajes tradicionales neuroquirurgicls como la craniotomia frontotemporal +/- osteotomia
orbitocigomatica proveen excelente exposición.
Una variante menor de este abordaje es una micro-orbitotomia lateral que se reserva para
lesiones laterales al nervio óptico y al ápex.
Cuando se trata de patologías situadas muy anteriores y mediales a la órbita, los
oftalmólogos están mas familiarizados con la orbitotomia anteromedial la cual utiliza un
abordaje trasconjuntival, sin embargo esta limitado a lesiones localizadas en el plano
anterior a posterior del globo.
DISCUSIÓN
Cuando se abordan lesiones localizadas en la proximidad del ápex orbitario, la
exposición usualmente esta limitada significativamente por los tejidos infraorbitarios.
Una maniobra de ayuda en estos casos difíciles involucra la desinsercion del musculo
recto medial y la movilización del cono con una orbitotomia lateral. A pesar de esto, el
campo quirúrgico por lo general termina siendo un área profunda en forma de cono con
visibilidad subóptima en la profundidad del tumor.
La asistencia endoscopio a través de abordajes externos estándar se ha utilizado para
mejorar la visualización desde 1980.
El abordaje endoscópico endonasal (AEE) ahora es un abordaje aceptado para la
resección de tumores de base del craneo incluyendo tumores intradurales de la fosa
anterior, media y posterior.
 ABORDAJE ENDOSCÓPICO
ENDONASAL
Ventajas
• Aumento de la iluminación y
magnificación.
• Mejores resultados cosméticos
• Menor tiempo de hospitalización
• Provee vistas incomparables del ápex
orbitario medial y excelente acceso a
tumores orbitarios intraconales y
extraconales que son mediales e inferiores
al nervio óptico.
• Útil en casos de tumores de la órbita medial
con extension intracraneal media o en
tumores que se extienden inferior al nervio
óptico, hacia o mas allá del piso orbitario.
Desventajas
• Morbilidad nasal y la necesidad de dos
cirujanos expertos en cirugia endoscopica y
familiarizados con la anatomía de la órbita.
• En algunos casos 3 cirujanos pueden ser
necesarios, especialmente cuando se debe
lidiar con tumores intraconales, típicamente
un neurocirujano, otorrinolaringólogo y
oftalmólogo.
• Depende de instrumentos endoscópicos
especializados.
• Ausencia de retractores músculares
endonasales atraumáticos
CONCLUSIÓN

Lateral o
Medial al
nervio
óptico.
LESIONES
LATERALES
Lateral (8-10 horas)

• Microorbitotomía lateral

Lateral inferior (6-8

horas)
• + Osteotomía cigomática

Lateral superior o
intracraneal (9-1 horas)
• Craneotomía frontotemporal
LESIONES MEDIALES

Medial (1-6 horas)

• Microorbitotomia medial
anterior
Mediales con extensión
posterior (1-7 horas)
• Abordaje Endoscópico
Endonasal
CONCLUSIÓN
Al final, los enfoques no deben considerarse de forma aislada, sino
que a menudo deben combinarse para proporcionar un acceso de 360 ​
grados a toda la órbita intraconal y extraconal.
Como tal, el equipo debe sentirse cómodo con la aplicación de todos
los enfoques para ofrecer la mejor opción para una patología y un
paciente determinados.