EVENTO ADVERSO Y SU

NOTIFICACIÓN

DIRECCIÓN NACIONAL DE CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD

COORDINACIÓN ZONAL DE SALUD
“La seguridad del paciente es
una dimensión clínica de la
calidad asistencial”
TAXONOMÍA EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
En enero de 2009 la OMS publicó el Glosario de
Conceptos y Referencias para la Seguridad del
Paciente

EVENTO ADVERSO
1- NO INTENCIONAL
2. PRODUCE DAÑO
3. ASOCIADO A LA ATENCION EN SALUD
NO A LA PATOLOGÍA BASE

Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de

Salud. MSP 2016.
TAXONOMÍA EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

CUASI EVENTO ADVERSO

Error que llega al paciente y no produce daño

EVENTO ADVERSO
Error que llega al paciente y produce daño

EVENTO CENTINELA
Es un evento adverso perse, que
produce lesión o daño severo
(incluyendo la muerte) que llega al paciente
producto de un error

Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de

Salud. MSP 2016.
TAXONOMÍA EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
Evento adverso EVITABLE

lesión o daño no intencional causado por la intervención

asistencial ejecutada con error, no por la patología de
base. Es un evento adverso prevenible.

Evento adverso NO EVITABLE

lesión o daño no intencional causado por la intervención

asistencial ejecutada sin error, no por la patología de
base. Se presenta a pesar del cumplimiento de los
estándares del cuidado asistencial. Es un evento adverso
NO prevenible.

Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de

Salud. MSP 2016.
 ¿De que hablamos?
Evento Adverso evitable?

CUASI EVENTO
Evento Adverso no evitable?
Cuasi evento ?
Evento Centinela ?

Paciente a quien se le
administra un medicamento
equivocado, que no le produce
ninguna alteración o daño.
 ¿De que hablamos?
Evento Adverso evitable?
EVENTO
Evento Adverso no evitable?
Cuasi evento ?
Evento Centinela ?
ADVERSO
EVITABLE
Paciente de 72 años que durante
la hospitalización se cae de su
cama lo que ocasiona fractura
de cadera.
 ¿De que hablamos?
Evento Adverso evitable?
EVENTO
Evento Adverso no evitable?
Cuasi evento ?
Evento Centinela ?
ADVERSO
NO EVITABLE
Paciente a quien se le administra
un medicamento cumpliendo
correctamente el protocolo; 10
minutos después presenta una
reacción adversa al medicamento.
¿De que hablamos?
Evento Adverso
EVENTO
Cuasi evento ?
Evento Centinela ?
CENTINELA

Paciente que habría sido sometido a una

cirugía, durante la hospitalización el paciente
presenta cuadro febril intenso, se realiza una
radiografía y se evidencia este hallazgo,
fallece durante la hospitalización por sepsis.
¿De que hablamos?
Evento Adverso? NO SE RELACIONA
Cuasi evento ? CON LA ATENCIÓN
Evento Centinela ? DE SALUD

NO APLICA
Paciente que saliendo de la
consulta de oftalmología, al
cruzar la calle sufre
atropellamiento por accidente
de tránsito.
No solo es contabilizar …
 ENFOQUE AL SISTEMA

(«An Introduction to Human Error Theory», RCA ToolKit NPSA).

 DEFINICIONES CLAVE PARA EL ANÁLISIS DE
EVENTOS ADVERSOS

FALLAS LATENTES

Error que es precipitado por una consecuencia de

procesos de gestión y organización y representa el
máximo peligro para los sistemas complejos. Los fallos
latentes no se pueden prever, pero si se detectan pueden
corregirse antes de que contribuyan a causar percances.

Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de Salud. MSP 2016.

Organización Mundial de la Salud. Marco conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente.
Versión 1.1. Informe técnico definitivo. OMS; 2009.
 DEFINICIONES CLAVE PARA EL ANÁLISIS DE
EVENTOS ADVERSOS

FACTORES CONTRIBUTIVOS

Condiciones que pueden afectar el desempeño de las

personas, precipitar errores y afectar los resultados para
el paciente, predisponiendo a una acción insegura (falla
activa).

Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de Salud. MSP 2016.

Organización Mundial de la Salud. Marco conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente.
Versión 1.1. Informe técnico definitivo. OMS; 2009.
 DEFINICIONES CLAVE PARA EL ANÁLISIS DE
EVENTOS ADVERSOS

FALLAS ACTIVAS

Conducta que ocurre durante el proceso de atención en

salud, usualmente por acción u omisión de miembros del
equipo. Son acciones inseguras

Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de Salud. MSP 2016.

Organización Mundial de la Salud. Marco conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente.
Versión 1.1. Informe técnico definitivo. OMS; 2009.
 DEFINICIONES CLAVE PARA EL ANÁLISIS DE
EVENTOS ADVERSOS

ERROR

acto de comisión u omisión que causó la lesión

involuntaria o contribuyó a causarla.

Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de Salud. MSP 2016.

Organización Mundial de la Salud. Marco conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente.
Versión 1.1. Informe técnico definitivo. OMS; 2009.
 DEFINICIONES CLAVE PARA EL ANÁLISIS DE
EVENTOS ADVERSOS

BARRERA DE SEGURIDAD

Acción o circunstancia que reduce la probabilidad de

presentación del cuasi evento o evento adverso. Factores
atenuantes o de defensa.

Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de Salud. MSP 2016.

Organización Mundial de la Salud. Marco conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente.
Versión 1.1. Informe técnico definitivo. OMS; 2009.
 ANÁLISIS CAUSAL
GESTIÓN DEL EVENTO

(«An Introduction to Human Error Theory», RCA ToolKit NPSA).

 ENFOQUE AL SISTEMA

(«An Introduction to Human Error Theory», RCA ToolKit NPSA).

FACTORES CONTRIBUTIVOS
CULTURA DE SEGURIDAD Y APRENDIZAJE

Acción de mejora: acción adoptada o una

circunstancia alterada para mejorar o compensar
cualquier daño derivado de un evento.
 PROTOCOLO DE LONDRES
COMO HERRAMIENTA METODOLÓGICA PARA EL ANÁLISIS DE EVENTOS
ADVERSOS

Es una metodología de análisis causa –

raíz, que enfoca el proceso de
investigación, análisis y recomendaciones

Finalidad: INVESTIGAR cuáles son las causas

subyacentes al evento para implantar medidas de
mejora o barreras de seguridad
El Protocolo de Londres tiene que desligarse, hasta donde sea posible, de
procedimientos disciplinarios y de aquellos diseñados para enfrentar el mal
desempeño individual permanente.
A PROPÓSITO DE UN CASO
¿De que hablamos?
EVENTO
Evento Adverso?
Cuasi evento ? CENTINELA
Evento Centinela ?

Paciente que acude a tratamiento

ambulatorio de quimioterapia, luego
de administración de medicación
manifiesta pérdida de sensibilidad de
los miembros inferiores y fallece
después de pocas horas.
 EN RELACIÓN AL CASO…..
CUÁL FUE LA ACCIÓN INSEGURA?
EN RELACIÓN AL CASO…..
CUÁLES FUERON LOS FACTORES
CONTRIBUYENTES?
 X
En relación con el caso:

¿EXISTIÓ ADHERENCIA A PROTOCOLOS Y GUIAS DE PRACTICA CLINICA ?

 En su lugar de trabajo…..

¿Dispone de directrices y procedimientos

de atención estandarizados ?
Se cumple? Si no es así porque?
Podrían ustedes elaborarlos si
aun no están implantados?
Su lugar de trabajo ….

Dispone de algún mecanismo que garantice

que se conocen los procedimientos locales?
 En relación con el caso:

X
¿HUBO FORMACIÓN Y
ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL?
Su lugar de trabajo ….

Cuenta con mecanismos para asegurar que el

personal sanitario se mantiene al día en sus
competencias y ejerce de manera segura?
 Su lugar de trabajo ….

Tiene alguna forma de evaluar a sus compañeros

de trabajo para asegurarse de su competencia ?
En su lugar de trabajo ….

Sabe lo que tiene que hacer si duda de la

competencia de algún colega y de la seguridad
de su labor asistencial?
En su lugar de trabajo ….

Dispondría de apoyo si planteara

estas dudas?
 En relación con el caso:

X
¿EXISTIÓ COMUNICACIÓN Y
TRABAJO EN EQUIPO EFICACES?
En su lugar de trabajo ….

Hay buena comunicación entre los compañeros

que forman parte de un mismo equipo
multidisciplinario?
En su lugar de trabajo ….

Puede acceder el personal a sus superiores y

plantearles preguntas acerca de la seguridad de
una determinada situación?
EXISTIÓ UN ETIQUETADO CORRECTO DE LOS
MEDICAMENTOS Y PRECISIÓN EN LA
INFORMACIÓN DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS
En su lugar de trabajo ….

Disponen de información en su lugar de trabajo

sobre la seguridad de los medicamentos?
En su lugar de trabajo ….

Las notas de los médicos son accesibles, se

actualizan periódicamente y son fácilmente
legibles?
En su lugar de trabajo ….

Hay una política acerca de cómo manejar los

medicamentos de alto riesgo?
En su lugar de trabajo ….

Hay sistemas que aseguren que los medicamentos

de alto riesgo solo pueden ser administrados por
personal debidamente capacitado?
 X
EXISITÓ PARTICIPACIÓN DE LA PACIENTE
EN SU PROCESO DE ATENCIÓN ??
En su lugar de trabajo ….

Hacen participar a los pacientes

en su propia atención?
En su lugar de trabajo ….

Que podría hacer su organización para que el

paciente y/o su familia tenga un papel más
activo?
En su lugar de trabajo ….

Podría utilizar otros medios para lograr la

participación de los pacientes tales como
carteleras, folletos y tarjetas de tratamiento?
X

Pichincha 9 17D05 001779

Hospital Eugenio Espejo

Emergencia 15 12 2016 12:00

 JANE HUGUES

41 X 3267980

QUIMIOTERAPIA Z51.1
 X

15 12 2016
X
X
 X
X
X

Paciente oncológica que es atendida para administración

intravenosa de metotrexate y vincristina, es ingresada por
emergencia a solicitud de médico de cabecera, se prepara la
paciente y se administra vincristina vía intratecal.
X
 Débil adherencia a procedimientos y guías de
Error en la vía administración práctica clínica relacionadas con el
tratamiento ambulatorio oncológico
de medicamento
Insuficiente formación del personal en
la administración de quimioterapia

Insuficiente comunicación y
trabajo en equipo

Nula participación del paciente

en su tratamiento médico
 Socialización de
Institucionalización las GPC y 13 -03 – 2017 21-03 - 2017 Dr. Fernando Báez
del uso de la procedimientos.
evidencia científica Auditoría al
para el manejo cumplimiento de
ambulatorio de los procedimiento
pacientes y aplicación de
oncológicos y sus GPC
Reconocimiento al
procedimientos equipo con mayor
adherencia a
protocolos y GPC
Participación
activa del Elaboración de
paciente instructivo del
manejo que fomente
durante la la participación activa
quimioterapia del pcte.
 Jackeline Armas 1803463015

Líder de Enfermería
Oncología
La Notificación de eventos (cuasi eventos,
eventos adversos y eventos centinela) constituye
una parte de la “cultura de seguridad”,
entendidos como una oportunidad para
aprender y mejorar más que como fallos que
deben ser escondidos
 MANUAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE/USUARIO PARA
EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD DEL ECUADOR

PRÁCTICAS SEGURAS ADMINISTRATIVAS - ASISTENCIALES

SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS
RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Características del sistema de notificación de eventos
✔ No punitivo
✔ Voluntario
✔ Confidencial
✔ Independiente
✔ Análisis por expertos
✔ Análisis a tiempo
✔ Orientación sistémica
✔ Capacidad de respuesta

Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de

Salud. MSP 2016.
 PRÁCTICAS SEGURAS ADMINISTRATIVAS / ASISTENCIAL

SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS RELACIONADOS

CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Proceso de identificación, notificación y gestión de los eventos producidos en el ámbito
sanitario

NOTIFICACIÓN DEL EVENTO GESTIÓN DEL EVENTO

*Qué se notifica: sospecha de cuasi

evento, eventos adversos y eventos *Aplicación de herramientas
centinela metodológicas
*Quién notifica: todos los grupos de *Difusión y Aprendizaje
interés.
*Comunicación al paciente y familia
*Cómo se notifica: formulario de
notificación de eventos relacionados
con la seguridad del paciente
Manual de Seguridad del Paciente/Usuario para el Sistema Nacional de
Salud. MSP 2016.
SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS
RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE

Garantizar la confidencialidad
y protección de los datos
IMPULSAR EL CAMBIO
INICIATIVAS PARA INVOLUCRAR A LOS
PACIENTES
PRACTICA SEGURA
« … Lo peor no es
cometer un error, sino
tratar de justificarlo,
en vez de
aprovecharlo como
aviso providencial de
nuestra ligereza o
ignorancia…»

Santiago Ramón y Cajal (1852 – 1934)

Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906
detectar los errores
aprender de ellos (en vez de ocultarlos)

colocan la seguridad de los pacientes como

una prioridad en la atención de salud