SEGURIDAD DEL PACIENTE

GENERALIDADES

MODULO 1
 2
1 A pesar de que han pasado
15 años desde que el
Instituto de Medicina de los La seguridad del paciente
Estados Unidos publicó el sigue siendo en la
reporte “Errar es humano”, actualidad una prioridad
aún se reporta en la global.
literatura mundial una alta
prevalencia de eventos
adversos.
¿POR QUÉ
HABLAMOS DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE?

La OMS creó la antigua

Colombia cuenta con una Alianza Mundial por la
política Nacional de Seguridad del paciente, hoy
seguridad del paciente, Programa de Seguridad del
liderada por el Sistema Paciente de la OMS y
Obligatorio de Garantía de conminó a los países
Calidad de la Atención en miembros a trabajar en el
Salud. tema para evitar eventos
4 3 adversos prevenibles.
 POLÍTICA NACIONAL DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE.

Colombia impulsa una Política de

Seguridad del Paciente, liderada por el
Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención en Salud, cuyo
objetivo es prevenir la ocurrencia de
situaciones que afecten la seguridad del
paciente, reducir y de ser posible eliminar
la ocurrencia de Eventos adversos para
contar con instituciones seguras y
competitivas internacionalmente.
 1 Enfoque de atención centrado en el usuario.

2 Cultura de seguridad.

3 Integración con el sistema de garantía de la calidad de la

atención en salud.
PRINCIPIOS
ORIENTADORES 4 Multicausalidad.
DE LA POLÍTICA

5 Validez.

6 Alianza con el paciente y su familia.

7 Objetivos de la política institucional de seguridad del paciente.

 La ESE Hospital Universitario
Erasmo Meoz, mediante
¡Nuestra resolución 001024 de 30 de Julio
Política¡ de 2013, adopta la política de
seguridad del paciente acorde
con la normatividad vigente, la cual
se expresa a continuación: “La
ESE Hospital Universitario Erasmo
Meoz se compromete a desarrollar
acciones de buena fe, eficientes,
transparentes y responsables, que
permita reducir al mínimo los
errores en la atención del paciente
mediante la sensibilización,
educación, identificación de
riesgos, generación y
mantenimiento de
comportamientos y acciones
seguras en un entorno de
confidencialidad y confianza”
 PROGRAMA INSTITUCIONAL
DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

En cumplimiento a los lineamientos

nacionales la E.S.E. Hospital
Universitario Erasmo Meoz desarrolla el
programa de seguridad del paciente
cuyo principal objetivo es implementar
herramientas para el mejoramiento
continuo de los procesos institucionales,
que permita establecer mecanismos de
respuesta proactiva y eficaz que
contribuyan a la promoción y
mantenimiento de la seguridad del
paciente en la institución. El Programa
aplica a todos los funcionarios, procesos
y servicios .
 CONCEPTOS BÁSICOS.

Es el conjunto de elementos
estructurales, procesos, instrumentos y
metodologías basadas en evidencias
científicamente probadas que propenden
SEGURIDAD DEL PACIENTE.
por minimizar el riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de atención de
salud o de mitigar sus consecuencias.

Servicios recibidos por los individuos o las

ATENCIÓN EN SALUD. poblaciones para promover, mantener,
monitorizar o restaurar la salud.

Un acontecimiento o una circunstancia

INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA que pueden alertar acerca del incremento
del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso.

FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD.
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES
INSEGURAS.
FALLAS LATENTES.
CONCEPTOS BÁSICOS.
Una deficiencia para realizar una acción
prevista según lo programado o la
utilización de un plan incorrecto. Las fallas
son por definición no intencionales.
Son acciones u omisiones que tiene el
potencial de generar daño o evento
adverso. Es una conducta que ocurre
durante el proceso de atención en salud
por miembros del equipo misional de salud
(enfermeras, médicos, regente de
farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos,
auxiliares de laboratorio, auxiliar de
enfermería, odontólogos etc).
Son acciones u omisiones que se dan
durante el proceso de atención en salud
por miembros de los procesos de apoyo
(Personal administrativo).
 CONCEPTOS BÁSICOS.
RIESGO. Es la probabilidad que un incidente o
evento adverso ocurra.
Lesión o muerte causada al paciente
durante cualquier fase de su atención,
EVENTO ADVERSO. generalmente prevenible y no relacionado
directamente con su patología o condición
clínica, debe estar asociado a actos
inseguros por parte del equipo tratante o la
organización.
Riesgo de lesión o muerte al que se
sometió al paciente durante cualquier fase
INCIDENTE. de su atención sin que le ocurriera nada,
debe estar asociado a actos inseguros por
parte del equipo tratante o la organización.
Es el daño o resultado clínico no esperado
COMPLICACIÓN. no atribuible a la atención en salud sino a
la enfermedad o a las condiciones propias
del paciente.

BARRERA DE SEGURIDAD.
SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO
ADVERSO.
ACCIONES DE REDUCCIÓN DE RIESGO.
FACTOR CONTRIBUTIVO.
CONCEPTOS BÁSICOS.
Una acción o circunstancia que reduce la
probabilidad de presentación del incidente
o evento adverso.
Se define como el conjunto de
herramientas, procedimientos y acciones
utilizadas para identificar y analizar la
progresión de una falla a la producción de
daño al paciente, con el propósito de
prevenir o mitigar sus consecuencias.
Son todas aquellas intervenciones que se
hacen en estructuras o en procesos de
atención en salud para minimizar la
probabilidad de ocurrencia de un
incidente o evento adverso.
Condiciones que facilitaron o
predispusieron a una acción insegura.
 SISTEMA DE REPORTE DE
Son estrategias que permiten INCIDENTES O EVENTOS
la recolección de datos sobre
los eventos adversos e ADVERSOS.
incidentes ocurridos en el
ambiente intrahospitalario.

La finalidad de la notificación
es el aprendizaje a partir de las
fallas encontradas, si bien los
incidentes o eventos son
El Sistema de reporte particulares, es muy probable
institucional es en esencia encontrar similitudes en las
voluntario y recogerá aquellos fuentes del riesgo que pueden
eventos originados en cada pasar desapercibidas si no se
uno de los servicios. notifican ni se analizan.
 PARA TENER EN CUENTA…

“La política de seguridad del paciente, no fomenta la

impunidad cuando la acción insegura se deba a negligencia o
impericia o hay intención de hacer daño y respeta por lo tanto
el marco legal del país. Pero de igual manera procura
proteger al profesional que de manera ética y responsable
analiza las fallas de la atención y los eventos adversos para
desarrollar barreras de seguridad que protejan al paciente”

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. Lineamientos para la

implementación de la política de seguridad del paciente en la república de Colombia
(2008).
 GESTIÓN DE RIESGOS.

“El Estado colombiano,

mediante el Decreto 1537 …uno de ellos es la
de 2001, estableció una “Administración del Riesgo”,
serie de elementos técnicos considerando que la
requeridos para el identificación y análisis del
desarrollo adecuado y riesgo entrega información
fortalecimiento del Sistema suficiente y objetiva que les
de Control Interno de las permitirá aumentar la
diferentes entidades y probabilidad de alcanzar sus
organismos de la objetivos institucionales”.
Administración Pública…
Por ser la E.S.E HUEM una institución pública, usa la metodología para la administración del
riesgo DAFP (Departamento Administrativo de la Función Pública).
Para ello se integran cinco Elementos de Control.

1 2 3
La Identificación de
Contexto Estratégico que Riesgos que define las
permite establecer los causas (factores internos o El Análisis de Riesgos que
factores internos y externos externos) y efectos de las aporta probabilidad de
que generan posibles situaciones de riesgo. ocurrencia.
situaciones de riesgo.

4 Las Políticas de 5
Administración de Riesgos
La Valoración de Riesgos
identifican las opciones para
para medir la exposición de
tratar y manejar los riesgos
la entidad a los impactos del
basadas en la valoración de
riesgo.
los mismos, permiten tomar
decisiones adecuadas.
 CONSULTAR
GUÍA PARA LA
Tomado de la guía para la ADMINISTRACIÓN
administración del riesgo. DEL RIESGO
 METODOLOGIA DE ANÁLISIS
CAUSAL.

La ESE HUEM, adopta

como metodología de
análisis causal, el
Protocolo de Londres,
cuyo “propósito es facilitar
la investigación clara y
objetiva de los incidentes
clínicos, e implica ir
mucho más allá de
simplemente identificar la
falla o de establecer
quién tuvo la culpa”.
Tomado del Ministerio de Salud y protección social
República de Colombia.
 BIBLIOGRAFIA

LINEAMIENTOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

EN LA REPÚBLICA DE COLOMBIA, Bogotá, 11 de junio de 2008, DISPONIBLE EN :
https://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/CalidadAtenci%C3%B3nEnSalud/LINEAMIENTOS%2
0PARA%20LA%20IMPLEMENTACI%C3%93N%20DE%20LA%20POL%C3%8DTICA%20DE%20SE
GURIDAD%20DEL%20PACIENTE%20EN%20LA.pdf

GUÍA PARA LA ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO, Departamento Administrativo de la Función Pública

(DAFP), Dirección de Control Interno y Racionalización de Trámites, Bogotá, D.C., septiembre de
2011, cuarta edición, disponible en :
http://www.funcionpublica.gov.co/documents/418537/506911/1592.pdf/73e5a159-2d8f-41aa-8182-
eb99e8c4f3ba

SEGURIDAD DEL PACIENTE Y LA ATENCIÓN SEGURA, paquetes instruccionales guía técnica

“buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud", versión 2.0. Ministerio de
Salud y Protección Social, disponible en:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/Guia-buenas-practicas-
seguridad-paciente.pdf

PROGRAMA INSTITUCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE, E.S.E. Hospital Universitario

Erasmo Meoz.