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Notificación y gestión de eventos MEJORAMIENTO CONTINUO

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1. OBJETIVO

Favorecer un entorno de atención segura mediante la notificación y gestión de eventos

adversos determinando su frecuencia e impacto para generar las barreras de seguridad que
conduzcan a disminuir su ocurrencia.

2. ALCANCE

El procedimiento se inicia con la notificación del indicio de evento adverso hasta el seguimiento
de las barreras de seguridad identificadas.

3. DEFINICIONES

Además de las definidas en el manual de seguridad del paciente.

SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos

y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar
el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias.

EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional

produjo daño.

EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado

mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento
determinado.

EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a

pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.

INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que

no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.

RIESGO: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA: Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar

acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.

BARRERA DE SEGURIDAD: Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de

presentación del incidente o evento adverso.

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EVENTO ADVERSO CENTINELA: Es un tipo de evento adverso en donde está presente una
muerte o un daño físico o psicológico severo de carácter permanente, que no estaba presente
anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio permanente de estilo de vida

ATENCION SEGURA: Es una atención en Salud que se brinda minimizando los riesgos de
ocurrencia de un evento adverso y a la cual se han incorporado las barreras de seguridad
requeridas de acuerdo al proceso de atención

4. ACTIVIDADES

4.1 Identificación del suceso o indicio de atención insegura

Verificar que el suceso o indicio de atención insegura este o se homologue con el listado
definido en el manual de seguridad del paciente.

4.2 Clasifique el indicio de atención insegura

Clasifique el indicio de atención insegura teniendo en cuenta los siguientes puntos y el

flujograma respectivo.

o Identifique si se presentó daño en el paciente. Los daños pueden ser físicos, psicológicos y
morales. Si no hay daño en el paciente no hay evento adverso.
o Si no hay daño en el paciente, identifique si hubo riesgo de daño en el paciente. Puede
tratarse de un casi evento adverso.
o Si existe riesgo de daño en el paciente, proceda al análisis como si fuera un evento adverso.
La utilidad de estos eventos es la capacidad de prevención del daño y evitar consecuencias
lamentables.
o Si no existe daño ni riesgo de daño, la conclusión es que se trata de una atención en salud
sin evento adverso.
o Si se presentó daño en el paciente, identifique cuales son los daños. En un mismo caso
pueden coexistir varios daños. Es importante tenerlos todos en cuenta, pues cada uno de
ellos pueden tener causas diferentes y su análisis individual puede ayudar a prevenir
diferentes eventos.
o Con base en la identificación del daño establezca una tipificación de la severidad del evento.

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Indicio de
Atencion
Insegura

SI NO
Lesion Lesion

SI NO NO
Evento adverso SI
Incidente Atencion Segura
Prevenible

Atribuible al
Atencion en Salud
Usuario
Evento Adverso No
Evento Adverso
Prevenible
Prevenible

Si es un incidente hay que analizar si se cumple las características del Evento Adverso:
1. Hay daño
2. Es atribuible a la atención en salud
3. Es involuntario

Si el evento adverso es centinela se analiza de manera inmediata.

4.3 Diligenciar el formato de reporte de evento adverso

Diligenciar todos los campos que tiene el formato reporte de evento adverso. Se le remite al
líder de seguridad del paciente.

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4.4 Analizar el evento adverso

El líder de seguridad del paciente analiza el evento adverso, y convoca al equipo de trabajo en
caso que él lo considere pertinente y eficaz para el análisis. Se diligencia el formato análisis de
eventos adversos.

De acuerdo a la metodología de análisis definida en este procedimiento, las variables y causas

estandarizadas en el análisis de eventos adversos son:

Condiciones del Paciente:

1. Edad
2. Discapacidad física o cognitiva
3. Alteración del estado de conciencia
4. No informar adecuadamente estado de salud o alergias previas

Equipo de salud:
1. Relaciones interpersonales
2. Cansancio – Sobrecarga laboral – Estrés
3. Falta de capacitación o entrenamiento

Método - Procedimiento:
1. No existencia de procesos documentados
2. No adherencia a los procesos documentados
3. Documentación no entendida o comprendida
4. Inadecuada comunicación en el equipo de trabajo
5. Historia clínica mal diligenciada o incompleta

Equipos:
1. Falta de un equipo o accesorio
2. Inadecuado mantenimiento preventivo o correctivo de equipos
3. Falta de conocimiento o entrenamiento en el uso del equipo

Materiales e insumos:
1. No disponibilidad de medicamentos o dispositivos médicos
2. Medicamentos vencidos o deteriorados
3. Mal uso de medicamentos o dispositivos médicos

Ambiente:
1. Iluminación
2. Ruido
3. Espacios no cómodos para circulación o maniobra
4. Temperatura ambiente

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De las posibles causas identificadas en el análisis el líder de seguridad del paciente escoge una o
dos de gran impacto.

4.5 Diseño y seguimiento al plan de mejora identificando las barreras de seguridad a

implementar

En el registro identificación, implementación y seguimiento a barreras de seguridad, se

relaciona el plan de mejora a implementar, así como el seguimiento y cierre del mismo, en
busca de la mitigación de los eventos adversos. Se considera evento adverso gestionado
cuando se elabora el plan de mejora.

5. ANEXOS

o Reporte de evento adverso

o Análisis de eventos adversos
o Identificación, implementación y seguimiento a barreras de seguridad

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