DIABETES

GESTACIONAL Y
PREGESTACIONAL
DR. ALAN DAVID ELIAS AGUILAR
MARTINEZ
JEFE DE SERVICIO MEDICINA MATERNO
FETAL HMI VICENTE GUERRERO
INSTITUTO NACIONAL DE
PERINATOLOGIA
DIABETES MELLITUS EN EL MUNDO
 Diabetes gestacional (DG) es una alteración en
el metabolismo de los hidratos de carbono que
se detecta por primera vez durante el embarazo,
y traduce una insuficiente adaptación a la
insulinresistencia que se produce en la gestante.
DIABETES PREGESTACIONAL
• La diabetes pregestacional es aquella ya
determinada antes del embarazo.
• Se refiere a pacientes ya conocidas con diabetes
tipo 1 o 2 que se embarazan o las detectada antes
de la semana 20 de gestación.
DIABETES PREGESTACIONAL
FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES GESTACIONAL
Tasa de deteccion: 90%
 DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

Tasa de deteccion: 95%

TRATAMIENTO DE
DIABETES
GESTACIONAL
 DIABETES GESTACIONAL
CONTENIDO

Tratamiento médico nutricional

Tratamiento farmacológico: INSULINA
-. Criterios glicémicos y ultrasonográficos
-. Esquemas sugeridos
Papel del ejercicio en la embarazada diabética
Control glicémico y sus implicaciones perinatales
Protocolo de manejo anteparto
A) Evaluación fetal anteparto
B) Evaluación de madurez pulmonar fetal
C) Tiempo y vía del parto
 DIABETES GESTACIONAL
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

 Morbi-mortalidad materna perinatal

Control prenatal adecuado

Educación

Control metabólico

Atención obstétrica y neonatal

Langer O, Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control;
Endocrinol Metab Clin N Am 35:2006: 56-78
 DIABETES GESTACIONAL
PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

Educación

Participación activa de la gestante y su familia

Control dietético
Control metabólico
Manejo de insulina
Importancia control prenatal
Reconocimiento precoz de signos de alarma
y complicaciones

Langer O,Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control;
Endocrinol Metab Clin N Am 35:2006: 56-78
 DIABETES GESTACIONAL
PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

Control metabólico

Glicemia capilar pre-prandial 60 a 90 mg/dL

Glicemia capilar post-prandial <120 mg/dL
Glicemia media semanal 80 – 100 mg/dL
HbA1C < 6,6%
Hipoglicemias Ausentes
Cetonurias Negativas

Langer O,Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control;
Endocrinol Metab Clin N Am 35:2006: 56-78
 DIABETES GESTACIONAL
PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

Dieta

Diseñado para conseguir:

Adecuada ganancia de peso.

Evitar la cetosis.

Control glucémico óptimo.

Menor excreción postprandial de glucosa.

La piedra angular de cuidado de un embarazo que es complicado por la diabetes es la dieta
GEIL P., SHANE-MCWHORTER L. Dietary Supplements in the Management of Diabetes: Potential Risks and Benefits. .J Am
Diet Assoc.apropiada
2008;108:S59-S65.
ACOG, Practice Bulletin, Septiember 2001
 DIABETES GESTACIONAL
GANANCIA DE PESO

Bajo peso Peso normal Sobrepeso Obesas

IMC < 19.8 19.8 - 26 26.1-29 >29

Kg/m2 Kg/m2 Kg/m2 Kg/m2

Ganancia
de peso
12.5 – 18 11.5 - 16 7 – 11.5 Hasta 7
Kg.

Cifuentes R. Texto de Obstetricia y Ginecología.. 2004.ed. Médica

 DIABETES GESTACIONAL
PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN
Dieta

De peso insuficiente ó Bajo peso

35
[BMI] < 19.8)
Peso corporal normal
30
Peso actual (BMI 19.8–29.9)
Sobrepeso
Calorías (BMI 30-40)
Totales Obesas
(BMI >40)
25
Kcal/kg/día
40% Carbohidratos
35% Grasas
25% Proteínas
GEIL P., SHANE-MCWHORTER L. Dietary Supplements in the Management of Diabetes: Potential Risks and Benefits. .
J Am Diet Assoc. 2008;108:S59-S65.
Griffith J., Care of diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256
PUNTO NUMERO 1: COMO CALCULAR LA DIETA EN
LA MUJER CON DIABETES GESTACIONAL
• La dieta de la paciente embarazada con DMG debe de considerar
el PESO IDEAL que la paciente deberia de tener de acuerdo a su
talla y de acuerdo a los requerimientos por semanas de gestación
de acuerdo a las tablas ya establecidas.

• Se calcula a razon de 30 Cal x Kg de peso ideal, si el porcentaje

de sobrepeso no es mayor del 30%, si el sobrepeso es mayor del
30% se calcula a razon de 25 Calx Kg de PESO IDEAL.
PUNTO NUMERO DOS: ¿COMO CALCULO EL PESO
IDEAL?
PUNTO NUMERO 3. ¿CÓMO CALCULO EL INDICE
DE SOBREPESO?
• EJEMPLO: FEMENINO CON EMBARAZO DE 25 SEMANAS DE GESTACION Y DIABETES
GESTACIONAL.
• PESO REAL----------------120 KG
• TALLA------------------------1.65 MTS

• PESO IDEAL: 67.100 GRS (TABLA A + TABLA B)

• INDICE DE SOBREPESO:

% SOBREPESO: 120 X 100

67.100
1.7
8
INDICE DE SOBREPESO:
78%
• ENTONCES, LA DIETA PARA ESTA PACIENTE SERIA DE LA SIGUIENTE MANERA:

• 67.100 (peso ideal) X 25KCAL = 1675

kcal.
• Tip: no pueden existir dietas menores a 1500 kcal; los requerimientos de las
pacientes en el embarazo son mayores, y por lo tanto no es adecuado dietas
menores a 1500 kcal. Ahora, para evitar “fugas” en la dieta, se sugiere el
redondeo de la misma , o sea, en este caso, la dieta seria de 1700 kcal.
 DIABETES GESTACIONAL
PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN
Dieta
Dieta Euglicemica para diabéticas gestacionales
Distribución Calórica Para Conservar Normoglicemia

FRACCION
COMIDA HORA
Kcal/24 horas
DESAYUNO 8:00 AM 30
COLACION 10:00 AM 10
COMIDA 14:00 PM 20
CENA 20:00 PM 30
COLACION 23:00 PM 10

GEIL P., SHANE-MCWHORTER L. Dietary Supplements in the Management of Diabetes: Potential Risks and Benefits. .
J Am Diet Assoc. 2008;108:S59-S65.
Griffith J., Care of diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256
 Evaluar si el tratamiento DMG

 complicaciones perinatales

Efectos de tratamiento en el resultado materno y fetal

Crowther CA., Hiller JE. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med
2005;352:2477-86.
 DIABETES GESTACIONAL
ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

Crowther CA., Hiller JE. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med
2005;352:2477-86.
 DIABETES GESTACIONAL
ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

Conclusiones

El tratamiento de la diabetes gestacional, incluyendo

consejo dietético, monitoreo de glucosa en sangre, y la
terapia con insulina reduce la tasa de resultados
perinatales serios del 4 % al 1 %:
Muerte
Distocia de hombros
Fractura de hueso y
Parálisis de nervios

Crowther CA., Hiller JE. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med
2005;352:2477-86.
 DIABETES GESTACIONAL
PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

Ejercicio

Efectos hipoglucemiantes

Muscular:  rápido en la captación de glucosa, independiente de

insulina.

Insulina:  la sensibilidad y la respuesta a la insulina durante 48 horas.

Glut-4:  la concentración en membrana mejorando las señales de

insulina y el control glucémico.

Carpenter Clin Obstet Gynecol, Volume 43(1) March 2000

Artal, R. Exercise: The Alternative Therapeutic Intervention for Gestational Diabetes. Clin Obst and gyn, Volume 46,
Number 2, 479–487 © 2003
 DIABETES GESTACIONAL
PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

Ejercicio
Seguridad Fetal

La seguridad del ejercicio materno moderado esta bien demostrada.

No efectos fetales adversos (bradicardia) con ejercicios aeróbicos

que no  más de 150 lat/min. la FC materna, con duración < 1
hora, 3 veces / semana.

El ejercicio de entrenamiento no predispone al parto pretérmino.

Carpenter Clin Obstet Gynecol, Volume 43(1) March 2000

Artal, R. Exercise: The Alternative Therapeutic Intervention for Gestational Diabetes. Clin Obst and gyn, Volume 46,
Number 2, 479–487 © 2003
 DIABETES GESTACIONAL
PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

Control glucémico óptimo

¿Cuánto tiempo esperar con dieta?

Dieta 2 semanas:

85% 15%

Ayunas <95mg% Ayunas >95mg%

Glicemia capilar pre-prandial 60 a 90 mg/dL

Glicemia capilar 2h post-prandial <120 mg/dL
Glicemia media semanal 80 – 100 mg/dL
Griffith J., Care of diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256
 DIABETES GESTACIONAL
PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

Insulina

CRITERIOS CRITERIOS
GLUCÉMICOS ECOGRÁFICOS

ADA Diabetes Care, Vol 26 January 2003

Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab
Clin N Am 35 (2006) 53–78
 DIABETES GESTACIONAL
Insulina PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

MAÑANA
2/3 NPH
2/3
1/3 Cristalina TARDE

2/3 NPH NOCHE

1/3
1/3 Cristalina
MADRUGADA

AYUNAS 11:00 h 15:00 h 20:00 h 02:00 h

Griffith J., Care of diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256
 Mañana Tarde Noche Insulina Rapida 2h [6h]

NPH
8h [18h]
Insulina

7 am 12 pm 6 pm 8 pm

Gabe S. Management of Diabetes Mellitus Complicating Pregnancy.

Am Col Obstet Gynecol 2006. 284-286
 DIABETES GESTACIONAL
Insulina PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN

Tratamiento de Elección

Fracaso de Dieta

Dosis Individuales Según Perfil Glucémico

NPH
RAPIDA 0.5-1UI/Kg/día
1er trimestre 0.7u x Peso actual
Dosis total 2do trimestre 0.8u x Peso actual
Insulina/ día 3er trimestre 0.9-1u x Peso actual
Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab
Clin N Am 35 (2006) 53–78
 INSULINAS
• Criterios para inicio de Insulina:
• La diabetes gestacional se divide en 3 grupos de acuerdo a la
clasificacion de Norbert Freinkel:
•
• A1…….. Menos de 105mg de la glicemia de ayuno en la curva
con que se diagnostico
• A2…….. entre 105- 130 mg%
• B1…….. mas de 130 mg.
INSULINAS
• A QUIENES SE LES INICIA MANEJO CON INSULINA ?
• 1.- Pacientes con DMI que ya la utilizan y que se ajustara de acuerdo a las cifras de
glicemias de vigilancia.

• 2.- Pacientes con DM II que lo requieran de acuerdo a la evaluación al momento en

que la paciente acuda al control, pudiera iniciarse únicamente con dieta, si
responde adecuadamente solo vigilancia sin embargo cuando las cifras de glicemia
durante la vigilancia no son adecuadas se iniciara manejo con insulina.

• 3.- Pacientes con DMG B1 (mas de 130mg% en la cifra de ayuno de la CTOG con
que se hace el diagnostico) o pacientes que sean A2 o A1 ( mas raramente lo
requieren) que no logren buen control con dieta únicamente.
INSULINAS
• Objetivo del manejo con Insulinas:

• El monitoreo de glicemia debe de realizarse a intervalos

frecuentes con por lo menos 3 determinaciones ( ayuno y 2 hs
post prandial ) a menos que cada caso amerite vigilancia mas
estrecha, en el desayuno, comida y cena.
• Las cifras consideradas como de buen control son :
• AYUNO……. Menos de 95mg
• 2 HS POST PRANDIAL…. Menos de 120 mg
• El manejo de la insulina en la paciente embarazada NO ES UN DOGMA ya que
existen múltiples formas de calculo de insulina de acuerdo a diversas escuelas
y de acuerdo a diferentes tendencias.

• Una de las formas mas aceptadas en la literatura internacional es el calculo

de la insulina de acuerdo al PESO REAL de la paciente en ese momento y la
dosis por kilo de peso varia desde 0.3 – 1 UI xK de peso real, ante esto cabria
hacer algunas consideraciones.

• Una forma sencilla es iniciar la dosis de insulina a 0.5 UI por kg de peso, ya que
es una dosis que todas las pacientes toleran y se irán modificando de acuerdo
a los monitoreos de glucosa.
• EJEMPLO: PACIENTE EMBARAZADA DE 25 SDG TUVO UNA GLICEMIA DE AYUNO DE
200MG, SE ESTABLECE EL DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL Y SE DECIDE
INICIAR INSULINA.
• PESO REAL-------------------120 KG.

• 120 KG X 0.5 UI = 60 UI.

• Este calculo nos va a dar una dosis TOTAL de

insulina que debe de ser fraccionada 2/3 por la
manana y 1/3 por la noche.
• VA A QUEDAR DE LA SIGUIENTE MANERA:

• 60 UI DIVIDIDO ENTRE TRES: 20 UNIDADES, DE ACUERDO A

LA DISTRIBUCION 2/3 MAÑANA Y 1/3 TARDE:

• 40 UNIDADES POR LA MAÑANA (2/3)

• 20 UNIDADES POR LA TARDE (1/3).
• Cada una de estas dosis deben de ser fraccionadas de acuerdo al tipo de
insulinas que se utilizan ( Acción intermedia y acción rápida ) y se fraccionan
por la mañana en relación de 2 a 1 a favor de la NPH (intermedia) y por la
tarde se divide en una relación de 1 a 1 .

• EN NUESTRO EJEMPLO:
• EN LA MAÑANA QUEDARON 40 UNIDADES DE INSULINA; ESTA CIFRA LA
DIVIDIMOS ENTRE TRES (RELACION DOS A UNO) QUEDANDO ASI:
• INSULINA ANTES DE DESAYUNAR NPH 27 IAR 13
• Y EN LA TARDE LA RELACION ES DE 1 A 1, QUEDARIAN DE LA
SIGUIENTE MANERA:

• ANTES DE CENAR: NPH 10 IAR 10.

TIPS! LA MAYOR PARTE DE LAS JERINGA MANEJAN NUMEROS

PARES, POR LO TANTO SI QUEDAN LAS INSULINAS EN NUMEROS
NONES REDONDEAR.
COMO DEBO DE MODIFICAR LAS INSULINAS.

• Debemos de recordar que la insulina de acuerdo al tipo tiene un tiempo de efecto

máximo que para la NPH va de 6-8 hrs y para la rápida de 2-4 Hr por lo cual esto nos
ayuda para verificar cual de las insulinas debo modificar.

•ALTERACIÓN DE GLICEMIA DE AYUNO: Modificar NPH vespertina

•ALTERACIÓN DE GLICEMIA 2 HS PP : Modificar insulina de acción rápida matutina
•ALTERACIÓN DE GLICEMIA VESPERTINA: Modificar NPH matutina
•ALTERACIÓN DE GLICEMIA NOCTURNA : Modificar insulina acción rápida
vespertina.
• CUANTO DEBO DE AUMENTAR O DISMINUIR LA
INSULINA ?

• Generalmente se acepta que para modificar 10mg en

la cifra de glucemia debo de aumentar en promedio 2U
de insulina de acuerdo a la cifra que deseo modificar
sera el horario y el tipo de insulina que modifique
 DIABETES GESTACIONAL
PROTOCOLO DE MANEJO ANTE-PARTO

• Frecuencia de visitas
• Exploraciones
Crecimiento fetal (Curvas)
Bienestar fetal
Líquido amniótico Control ambulatorio
Control hospitalario
Semanal durante el control Finalización de la
metabólico
Cada 3 semanas hasta 34 semanas gestación
Cada dos semanas hasta sem 38
Semanal hasta el término

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VIGILANCIA PRUEBAS SIN ESTRÉS.

•EN LA PACIENTE TRATADA CON

DIETA:
•1 VEZ A LA SEMANA A PARTIR DE LA
SEMANA 33.

•EN LA PACIENTE TRATADA CON

DIETA MAS INSULINA
•1 VEZ CADA TRES DIAS.

•**DETERMINAR CON
HEMOGLUCOTEST PREVIO A LA
PRUEBA SIN ESTRÉS.
TOMA DE DECISIONES EN LAS PRUEBAS DE
VIGILANCIA FETAL
10
MIN
PSS 20 MIN ESTIMULACION
PEVA
NO REACTIVA MANUAL
PSS
NR
10
MIN

PEVA
VIGILANCIA REACTIVA NEGATIVA

PERFIL
BIOFISICO
ULTRASONOGRAFIA
 1ER TRIMESTRE (SEMANA 12 A 13.6 SDG)
 2DO TRIMESTRE (SEMANA 18 A 23 SDG)
 3ER TRIMESTRE (SEMANA 27 A LA 30 SDG)
 A LA SEMANA 36 SDG.

 FETOS ARRIBA DE TRES SEMANAS CON RESPECTO A SU USG MAS

TEMPRANO SOSPECHAR MACROSOMIA (>PERCENTIL 90).
OTRAS VIGILANCIAS:

PERFIL BIOFISICO VELOCIMETRIA DOPPLER

• Solo si lo amerita ante • Solo si lo amerita ante
una PSS con datos datos de restricción del
ominosos y PEVA crecimiento intrauterino,
negativa en dos macrosomia, etc.
ocasiones.
 DIABETES GESTACIONAL
PROTOCOLO DE MANEJO ANTE-PARTO

• Criterios de ingreso
• Controles
INGRESO:
Mal control metabólico
Necesidad de entrenamiento
intensivo Control ambulatorio
Negligencia
Pre-eclampsia
Control hospitalario
Pielonefritis u otra infección. Finalización de la
Amenaza de parto pretérmino.
Restricción de crecimiento fetal gestación
Sufrimiento fetal

CONTROLES:
Al ingreso
Diarios
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 DIABETES GESTACIONAL
PROTOCOLO DE MANEJO ANTE-PARTO

Fecha de parto. . . o cesárea ?

"Adelantar" o "esperar" ?
"Madurar" vs. "muerte in útero"

DMG de control excelente:

39 - 40 sem. + parto
espontáneo vaginal

DMG de control inadecuado:

37 - 38 sem.
(evaluar madurez pulmonar)
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Clin N Am 35 (2006) 53–78
 DIABETES GESTACIONAL
PROTOCOLO DE MANEJO ANTE-PARTO

Fecha de parto. . .
Las indicaciones :

Incapacidad para lograr niveles adecuados de

glucosa
Incumplimiento de visitas médicas
Prescripción del tratamiento
Antecedente de óbito fetal
Antecedentes de preeclampsia.
Presencia de complicaciones vasculares

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 Control y DIABETES GESTACIONAL
vigilancia TIEMPO Y VÍA DEL PARTO
DMG 38 ss

Peso fetal estimado x

ECo
41 ss

3,600 gr. 2,500 - 3,600 gr. 40 ss Parto para todos

Peso fetal estimado x

ECo
Macrosomia
≥ 4,000 gr.

2,700 - 3,999 gr.

Griffith J., Care

of diabetes in
Juicio clínico &
pregnancy. Bishop Score
Obstet Gynecol
Clin N Am 31
(2004) 243– 256
Desfavorable Favorable

Inducción del parto Cesárea Fallido Inducción del parto

Hawkins S, Casey B. Labor and Delivery Management for Women With Diabetes. Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 323–
334
• El control con curva de tolerancia a la glucosa
debe de realizarse a las 6 semanas post parto en
la diabetes gestacional.
• Mas de un 30% de las pacientes que tuvo
diabetes gestacional desarrollara diabetes
mellitus en 8 años.