Cuidarnos para poder cuidar, y acompañar el proceso de

morir.

Capitulo del Libro “La Muerte y el morir” Editorial Escola de Vida
Barcelona Nov. 2018. ISBN978-84-945396-5-7 pp 201-223

Enric Benito
benitoenric@gmail.com

Para cuidar en el proceso de morir

y aportar serenidad y confianza, debes:
conectar contigo mismo, para ver en profundidad,
más allá de las apariencias, y entenderás que:
“los vivos cierran los ojos de los muertos
y los muertos abren los ojos de los vivos”.

Nuestro estado emocional condiciona nuestra percepción de la realidad:

Era un viernes al mediodía, y mientras el Dr. Gómez y su equipo preparaban

las altas del fin de semana, pensando ya en acabar la jornada, llego a su equipo
de cuidados paliativos, una petición de interconsulta procedente del servicio de
nefrología. Pedían valorar a una paciente de 44 años, y decidir su posible
traslado a cuidados paliativos. Aunque la petición se cursó el día anterior,
vieron que no era una urgencia, la paciente estaba atendida y prefirieron
esperar al lunes para verla con tiempo.

El lunes, el médico y la enfermera fueron a nefrología a ver a Fátima, de origen

magrebí, madre de dos hijas de 19 y 16 años, llevaba años en la ciudad y era
tratada de una insuficiencia renal crónica, y según el criterio del nefrólogo
podría tratarse de una enferma “terminal”, como les gusta llamar en algunos
servicios a los pacientes que derivan a cuidados paliativos. José Gómez sabía
nefrología y al revisar la historia se sorprendió al comprobar de que Fátima, no
solo no era para “pasar a paliativos”, sino que tenia criterios para estar en la
lista de espera para un trasplante renal!, su percepción fue que no solo no era
“terminal” sino que podía recuperarse y quizás conocer a sus nietos!!.... Fue
enseguida a buscar al médico que había firmado la petición, para discutir la

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indicación y… para su sorpresa, los compañeros le dijeron que desde el viernes
este médico, que llevaba una temporada mal, se había dado de baja por
depresión!.

Esta historia real, sugiere algunas reflexiones: Los médicos (y cualquier

profesional sanitario) estamos frecuentemente expuestos al sufrimiento y si no
tenemos recursos podemos claudicar. Cuando no estamos bien, no “lo vemos”
bien, ni lo hacemos bien. Y las consecuencias de nuestro malestar, para los
pacientes, pueden ser muy importantes.

La medicina científica no reconoce la conciencia.

La enseñanza de la medicina y en general todas las profesiones sanitarias,

sufren serias carencias en la formación de los aspectos subjetivos del proceso
de enfermar y su influencia en el curso clínico. No nos han enseñado a
entender y atender las emociones de los pacientes y familiares, ni al mundo
interior de las personas, pacientes familiares y los propios profesionales que
nos movemos en este ámbito.

El entorno académico trata de formar a los profesionales a partir del paradigma

biomédico, basado en el método científico y en una visión mecanicista de la
realidad, en la que la persona es vista como su cuerpo, y la enfermedad como la
alteración de este cuerpo. Esta visión decimonónica, aunque esta ampliamente
extendida y es poco criticada (es bastante irónico que se hable de medicina
personalizada, refiriéndose a la genómica, e identificando persona con sus
genes!), esta visión, es completamente incapaz de atender las autenticas
necesidades de las personas, máxime cuando lo que se cuida no es una
enfermedad orgánica, sino un proceso existencial de profundo calado
antropológico, como es el proceso de morir.

En la medida que la ciencia ha excluido la conciencia de su ámbito de estudio,

tenemos una medicina sin conciencia, es decir donde el mundo interior de la
persona enferma, (sus miedos, preocupaciones, incertidumbres y en general
emociones) y las de los propios profesionales, son evitadas y negadas en el
ambiente clínico. Y buena parte del sufrimiento añadido en este ámbito
(incluido el de los profesionales) surge de esta negación, bloqueo o represión
de la realidad de lo que somos. Esta falta de conciencia y la mirada

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exclusivamente orgánica del enfermo, son frecuentemente responsables de
aplicar medidas físicas o químicas a problemas que trascienden esta dimensión
y son de orden psicológico o espiritual.

La realidad es tozuda y se impone aunque la neguemos, y las personas, -

enfermos y profesionales- estamos dotados de un sofisticado y sutil sistema de
conexión con el entorno, intangible de momento para la ciencia, del cual las
emociones son un sistema de aviso de aquellos temas importantes para nuestra
supervivencia.

La falta de formación de los profesionales en la atención y gestión emocional

no es punible, si tenemos en cuenta que las primeras aproximaciones
académicas al ámbito de las emociones es muy reciente. Solovey y cols.
publicaron el constructo de inteligencia emocional en 1990, que luego divulgó
ampliamente Daniel Goleman.

En este tiempo se ha avanzado considerablemente en la comprensión de su

función, expresión y regulación y disponemos de mucha evidencia de la
importancia de la gestión emocional, como proceso de integración de las
experiencias que nos vemos abocados a vivir, si queremos hacerlo de manera
saludable. Así mismo conocemos formas de aumentar nuestro nivel de
conciencia para gestionar mejor los “avisos” que suponen las emociones que
percibimos.

Recientemente las universidades mas abiertas están introduciendo programas

de “medicina centrada en la persona”, que incluyen formación de los
profesionales orientados a adquirir recursos que les capaciten para afrontar y
cuidar los aspectos subjetivos de las personas que atienden.

Los enfermos tiene derecho a sentirse mal y a tener emociones, aunque

esto puede ser “contagioso”.

El proceso de morir, en la medida que nos confronta con nuestra finitud y

supera nuestras posibilidades de control, es fuente de preocupación, miedo y
ansiedad. Los profesionales enfrentados cotidianamente al proceso de morir, no
somos ajenos a estos sentimientos.

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La enfermedad crónica avanzada de las personas que se enfrentan con la
proximidad de la muerte, suele asociarse a la perdida de autonomía, de roles y
con frecuencia al sufrimiento, entendido como la amenaza a la integridad de la
persona, que se encuentra sin recursos suficientes para afrontarla, y se
acompaña de un cortejo emocional, apenas considerado en el paradigma
biomédico, a pesar de que las emociones impregnan toda la relación médico-
paciente.

Los profesionales sanitarios generalmente responden a las necesidades y

emociones de los pacientes con sus propias emociones, a veces desde la
necesidad de recuperar el paciente, o con un sentimiento de fracaso y
frustración cuando la enfermedad del paciente progresa, o un sentimiento de
perdida de poder de control delante de la enfermedad y las perdidas que su
progresión conlleva, la tristeza, el miedo de enfermar uno mismo, así como un
deseo de separarse de y de evitar al paciente para huir de estos sentimientos y
también la sensación de culpa por sentirse incapaz.

Estos sentimientos pueden afectar tanto la calidad de la atención médica como

la propia sensación de bienestar del médico, las emociones de las que no se
toma conciencia y se elaboran pueden conducir al profesional al distress, el
desinterés, el burn out que incluye el cinismo, la despersonalización y perdida
de motivación laboral y finalmente pueden interferir con la capacidad de juicio
clínico.

Aunque es normal que tengamos sentimientos al tratar a pacientes, los

profesionales sanitarios necesitamos identificar y gestionar las emociones
activamente.

En los momentos de alta densidad emocional, la mayor ayuda que podemos

ofrecer a las personas que atendemos es mantenernos despiertos, íntegros y
emocionalmente equilibrados y desde esta claridad, presencia y empatía poder
ofrecer respuestas constructivas a las necesidades de las personas que
servimos, aunque estas respuestas no supongan “resolver el problema”.

Sin embargo estas habilidades no se enseñan apenas en las facultades, y son

todavía pocos los que pueden ofrecer esta ayuda.

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Sabíamos que el mundo interior del enfermo era importante, pero no
como explorarlo y atenderlo sin exponernos a sufrir.

Aunque las evidencias en este ámbito son recientes, siempre se ha sabido que
una parte importante de la tarea de los profesionales sanitarios era conocer y
ayudar a gestionar las necesidades subjetivas de la persona enferma.

Así uno de los padres de la medicina moderna William Osler en 1906 decía en
un discurso a los estudiantes de medicina: “Comprended claramente los
propósitos y objetivos que cada uno de vosotros debe tener en mente, un
conocimiento de la enfermedad y de su cura, y un conocimiento de vosotros
mismos. Por un lado, la educación especial hará de vosotros un médico
práctico; por el otro, la educación interior hará de vosotros una persona
verdaderamente buena, de una pieza y sin tacha. Para el médico ninguna
cualidad es comparable con la ecuanimidad” y mas adelante en su discurso
describe la ecuanimidad o imperturbabilidad, citando a Marco Aurelio cuando
dice: “Debes ser como un promontorio en el mar, contra el cual las olas baten
continuamente, pero resiste, y en su cercanía las crecidas olas se tranquilizan
y aquietan”.

Unos 70 años mas tarde otro maestro, autor con otros de la “biblia de la
Medicina Interna”, Harrison, al hablar de la relación médico paciente dice:

Para cuidar a los que sufren, el médico necesita destreza técnica,

conocimientos científicos y comprensión humana. El médico empieza a tratar
con éxito a sus pacientes cuando el alcanza su madurez emocional.
Las emociones poseen la capacidad de ejercer presión, y por tanto
poder modificar la conducta, incluyendo los procesos bioquímicos del
organismo.
Cualquier trastorno del estado de salud implica una amenaza potencial
de desintegración física, invalidez o incapacidad, y ni al paciente mas
inteligente y mejor informado debe considerársele libre de temores y
presentimientos simplemente porque evite referirse a ellos. Es sumamente
importante tener en cuenta estos temores cuando se esta tratando un enfermo
en el que la muerte se encuentra cerca.

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Desafortunadamente ni Osler ni Harrison, conscientes de que el buen
profesional es quien debe acercarse con ecuanimidad para explorar y atender el
mundo interior del enfermo, no podían ofrecer una pedagogía para cultivar esta
habilidad, y simplemente señalaban como métodos, la admiración de los
mejores y la autocritica.

El conocimiento de cómo se puede entender y atender el mundo interior de los

pacientes con eficiencia y sin “contagio” ha surgido recientemente.

Los profesionales sanitarios somos “material sensible y expuesto”

Freudenberger en 1974 observó cómo los voluntarios que trabajaban con

toxicómanos, tras un tiempo en su puesto de trabajo, sufrían una pérdida de
energía, llegaban al agotamiento y la desmotivación por su labor. A este cuadro
lo llamo “estar quemado”, lo que en inglés se conoce como “burnout” (BO).

Posteriormente se ha reconocido como síndrome de fatiga emocional que cursa

con la sensación de agotamiento, decepción y pérdida de interés por la
actividad laboral, que surge especialmente en aquellos que se dedican a
profesiones cuyo objeto de trabajo son las personas.

El burnout un síndrome relacionado con el trabajo que se manifiesta como

resultado de la interacción entre el profesional y la organización (y no tanto
con la relación con los pacientes, una diferencia importante con el trauma
indirecto que veremos mas adelante) y se caracteriza por tres dominios
centrales de síntomas: 1.- agotamiento físico y emocional, 2.- cinismo y
despersonalización (sensación de desvinculación), y 3.-bajo sentido de logro
profesional (sensación de ineficacia).

No es una enfermedad, es un proceso estable, crónico e insidioso que se inicia

con agotamiento físico y síntomas emocionales negativos y se desarrolla
lentamente en el transcurso del tiempo siempre que los estresores
ocupacionales e interpersonales persistan.

La prevalencia de este síndrome entre los profesionales de la salud parece que

va en aumento, llegando a adquirir dimensiones preocupantes ya que se
alcanzan cifras de entre el 28 y el 70% según diferentes estudios.

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Un estudio reciente nuestro país sobre prevalencia de burnout en los
profesionales de Atención Primaria mostro cifras del 39,3%, concluyendo que
cerca de un tercio de los profesionales de Atención Primaria mostraba niveles
altos de burnout, asociado principalmente con el área de trabajo, el y tamaño
del cupo.

Hay otra profesiones mas marcadas por ejemplo un articulo de 2017 publicado
por la ASCO (Asociación Americana de Oncología Clínica) estima que
aproximadamente 45% a 80% de los oncólogos en ejercicio en países como
Estados Unidos, Europa y Australia muestran síntomas asociados con burnout.

Trabajar en un entorno donde el sufrimiento es intenso requiere algunos

recursos y habilidades personales que no se enseñan en las facultades de
ciencias de la salud, y hacerlo sin ellas es exponerse al riesgo de enfermar
mentalmente.

En el año 1990 McCann y Pearlman dieron a conocer el concepto de Trauma

Indirecto, o trauma vicario, que definieron como " la transformación negativa
en la experiencia interna del terapeuta, que se produce como resultado del
compromiso empático con el material traumático de los clientes" es decir los
efectos acumulativos y transformadores sobre los terapeutas que empatizan con
pacientes con sufrimiento.

Algunos años mas tarde entre 1995 y 2002 Figley identificó una construcción
relacionada, el estrés traumático secundario (STS), que describió en términos
de "el coste de cuidar el dolor emocional de otros" que lleva a los médicos a
abandonar el su trabajo con personas traumatizadas. Según Figley, la
exposición directa e indirecta a acontecimientos traumáticos puede ser
traumático y provocar un conjunto de síntomas similares a los del síndrome de
estrés postraumático. Con poca fortuna, mas tarde a este concepto le daría otro
nombre que se ha hecho popular, a pesar de su inexactitud, el de “fatiga por
compasión”. ( Debería llamarse fatiga por empatía o simplemente estrés post
traumático secundario).

La importancia de trabajar muy despierto!

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El clínico debe manejar una gran cantidad de información, referida no sólo a
los aspectos biológicos de la enfermedad, a los resultados de las pruebas
complementarias, o a los síntomas del paciente, sino también a las emociones
del paciente y la familia y las suyas propias, y las que surgen del encuentro
clínico, en el que además debe tomar decisiones, a veces en medio de elevada
incertidumbre. El profesional a menudo debe informar de forma sensible sobre
aspectos pronósticos y evaluar la capacidad del paciente para recibir
información negativa etc..

Todo ello en un espacio reducido de tiempo, y sometido a la presión de que

cada problema es único y a veces vital para cada paciente, mientras él debe
cuidar de muchos y de forma continuada. Se necesita una gran capacidad, es
decir un nivel elevado de conciencia, para moverse con ligereza, flexibilidad y
eficiencia y no quedar atrapado en alguna de las situaciones complejas que a
veces nos desbordan.

El reconocimiento y gestión de las propias emociones, el equilibrio emocional

que permite conjugar la compasión y la ecuanimidad, depende del desarrollo de
un buen balance atencional, cognitivo y axiológico o ético y estos suelen ser
fruto de la madurez y de un elevado nivel de autoconciencia.

Novack, en el año 1997, consciente de las amenazas de trabajar en esta ámbito,

comenta la necesidad de calibrar la herramienta terapéutica que es el propio
clínico y propone la conciencia personal (self-awareness) como la habilidad
que puede mejorar su efectividad. Define la autoconciencia del clínico como un
reconocimiento de cómo las propias experiencias y emociones influyen en la
relación y comunicación con los pacientes y su familia e incluso con los
compañeros de trabajo.

El grado de conciencia personal del profesional, ha sido repetidamente

reconocido como uno de los factores determinantes, tanto en la relación
terapéutica como en como en la calidad de vida del profesional.

Según Kearney la autoconciencia implica un autoconocimiento y el desarrollo

de una conciencia dual o testigo, que permite al clínico atender
simultáneamente y evaluar las necesidades del paciente, el entorno de trabajo y
su propia experiencia subjetiva.

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Este autor en 2011 propone un modelo (el autocuidado basado en la
autoconciencia), según el cual la autoconciencia seria un factor determinante
para establecer una diferencia entre profesionales que “sufren, se contagian y
se sienten quemados por el trabajo” y aquellos que en el mismo entorno
aprenden, disfrutan y encuentran sentido a su difícil profesión.

En 2015 en nuestro equipo, Noemí Sansó lidero un estudio que puso a prueba
esta hipótesis, la del autocuidado basado en la autoconciencia. En una serie de
387 profesionales de cuidados paliativos españoles, se estudiaron las relaciones
entre la competencia profesional para afrontar la muerte, la autoconciencia, la
satisfacción de compasión, el estrés traumático secundario, el burnout y el
autocuidado.

Los resultados confirmaron claramente que el autocuidado y la autoconciencia

predijeron de forma positiva la competencia de afrontamiento de los
profesionales ante la muerte, y éstas a la vez predijeron positivamente la
satisfacción de compasión y negativamente la fatiga de compasión y el
burnout.

La autoconciencia definida como la capacidad de un clínico de combinar el

autoconocimiento y un doble la conciencia de su propia experiencia subjetiva y
las necesidades del paciente, es el factor más importante para tener capacidad
de funcionar bien ante estresores personales y profesionales.

En resumen el grado de autoconciencia- que como veremos puede entrenarse-

es el factor que marca una diferencia entre “sufrir o disfrutar en el trabajo”.

Una conexión bastante real

La Dra. Manuela Robles, joven experta en cuidados paliativos, apenas había

dormido unas horas, la pequeña había tenido fiebre y estuvo cuidándola,
coincidía con un viaje de su marido, y por la mañana tuvo que levantarse antes
para dejar a la niña con su madre. En el hospital el día era intenso estuvo toda
la mañana acogiendo los ingresos y sobre las doce empezó a encontrarse
incomoda, recordó que llevaba horas sin ir al baño y que el cansancio que
sentía debía ser en parte a que, apenas había desayunado un café con leche y
unas galletas.

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Decidió tomar un descanso y fue al office, al llegar se encontró a una
enfermera llorando a la que otras estaban consolando, al parecer un familiar
nervioso, había insultado al equipo por retrasarse en atender el timbre de la
habitación. Estaban todas furiosas.

Uf pensó!, menuda mañana, esto es insoportable!, y encima al acabar tenemos

este curso de “cultivo de la compasión”, al que me apunte sin pensar mucho,
… espero que me expliquen como vamos a ser compasivos con los enfermos,
con esta presión y la incomprensión y las agresiones de sus familiares!.
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Tres meses mas tarde la Dra. Robles había encontrado en el cultivo de la

atención, en la meditación diaria, un espacio de serenidad, de paz, de quietud,
donde se conectaba con esta fuente interior de la que salía con mas equilibrio y
bienestar. El curso había sido un descubrimiento, al principio le costó vencer
las resistencias iniciales y adquirir el hábito, después fue descubriendo este
nuevo estado, una práctica sencilla que le permitía en pocos minutos centrarse,
recogerse, serenarse y conectar con esta fuente de serenidad, siempre
disponible, y reconfortante. Lo empleaba a menudo en los intervalos entre las
consultas, había incorporado la práctica regular diaria, viendo que le ayudaba a
aumentar su estabilidad emocional, y además le parecía que estaba mas
presente y había recuperado su habitual empatía con los enfermos.

Eran las 12,45 pasando visita se encontró en la habitación de Vicente, un varón

de 69 años con cáncer de próstata avanzado, llevaba ya varios días sin
levantarse de la cama, con buen control del dolor y un deterioro físico
progresivo, apenas tomaba algunos líquidos, y se pasaba muchas horas
durmiendo acompañado siempre de su esposa a quien se veía cansada.

Manuela tenia una especial ternura para este paciente que le recordaba a su
abuelo, quien también había muerto de cáncer de próstata, intuía que esta
“familiaridad” podía ser un problema si se “implicaba”. Esta mañana él se
encontraba mas lúcido. Ella se sentó al borde de la cama, y le tomó de la mano
y él pidió a su esposa que saliera un momento, “quiero hablar con la
doctora”!, y con voz reseca le preguntó:

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-Doctora dígame la verdad, me estoy muriendo, no?, necesito saberlo!.
Esto para un médico es un “asalto” a su rol, y ella que en otro momento
hubiera huido o se hubiera protegido con alguna generalización, respiro, se
centró, le miro a los ojos, y relajadamente le contestó con ternura:
-Vicente, que te hace pensar esto, porque crees que estas en esta fase?

Y procuró dejar después de esta frase un silencio acogedor para que el lo

pudiera llenar. Vicente no tardo en contestar

-Veo que me han retirado los tratamientos que me daban para el cáncer, solo
me dan calmantes, veo a mi esposa muy triste y mi cuerpo me avisa de que esto
no va bien…. usted que ha visto a muchos debe saberlo... me gustaría saber
cuanto tiempo me queda.

Manuela sabia que eran mas importantes los silencios y las miradas, y dejar
espacio que tratar de “tapar con palabras” su -de momento- débil intuición,
para que él mismo fuera confirmándola y acoger las emociones que surgieran
de esta confirmación, que podía ser dolorosa.

-Eres muy consciente, y ves lo que esta pasando, efectivamente no tratamos ya

la enfermedad, que no responde a los tratamientos,…. ahora nos interesa tu
bienestar estamos cuidando tu confort procurando que no tengas tu dolor.

Aquí se centro de nuevo, ya que tenia que elegir bien las palabras para no
mentir ni huir, y sobre todo mantener el contacto íntimo con él y esta ternura
especial que sentía por este enfermo para mantener el flujo de esta conexión
profunda e inefable que se estaba dando. Y siguió

- Y efectivamente, los médicos hemos visto muchos casos y tenemos cierta

intuición de cómo pueden ir las cosas, pero lo cierto es que los pacientes,
especialmente cuando están tan conscientes como tú, también tienen
intuiciones y estas suelen ser mas precisas que las de los médicos, y desde esta
perspectiva, déjame que te pregunte, yo a ti…¿ tu cuanto tiempo crees que
tienes?

Se hizo un silencio en el que ella acarició la mano de Vicente y mantuvo la

mirada afectuosa hacia este hombre que le recordaba a su abuelo, conectando

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con la tristeza que surgía de él y que le estaba llegando con intensidad, volvió a
recoger su atención a recordar que era la médico, a conectar consigo misma ,
mas que con esta tristeza que le iba llegando, y desde esta paz interna acoger
con presencia y compasión sin perder su centro la mirada de quien estaba
confirmado, gracias al coraje de la medico lo que ya sabía aunque había
evitado afrontar.

Vicente se fue conmoviendo, fue un momento de un silencio intenso que se

alargo y que Manuela iba acogiendo con presencia y quietud lo que se estaba
dando allí.

-Ya me lo parecía, aunque algo en mi no quería verlo, no creo que me quede

mas de varias semanas todo lo mas ... un mes,….Silencio.

Manuela se alegraba de ver el proceso que se iba dando y de confirmar lo que

había descubierto algún tiempo atrás, que cuando la verdad entra en una
habitación, todo se relaja y aquieta. Y que es peor la incertidumbre que genera
inquietud y miedo, que la verdad que permite adaptarse y vivir en la realidad.
Y que la compasión y la ternura, aplicadas con coraje ayudan y al final tienen
premio. Y siguió

-Bueno y si fuera verdad esto que intuyes,, que te gustaría hacer mientras?

Vicente quedo un rato en silencio y contestó:

- Me gustaría poder ir a casa unos días, tengo cosas para ordenar y explicar a
mis hijos y quizás después podría volver y prepararme para lo que venga. Aquí
me siento mas seguro que en casa.

Estaba yendo bien, ella tuvo que regular varias veces su tristeza y las
emociones que surgían de ver el coraje y la entereza de este hombre que ahora
se sobreponía a su miserable estado físico para pensar en los demás y en como
cerrar su historia.

- Bien creo que ajustando un poco el tratamiento podemos mandarte unos días
a casa y ….. quieres que le digamos a tu esposa esto que estamos hablando?.

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- Si. Muchas gracias doctora, me seguirá llevando usted cuando vuelva a
ingresar?

Ella le apretó la mano, se sentía conmovida, y serena al mismo tiempo,

agradecida a este trabajo tan hermoso que le permitía vivir momentos como
este. Salió de la habitación respiro hondo fue a lavarse las manos, solo por
buscar un momento de conexión con su centro, consigo misma, para a
continuación abrir la puerta de otra habitación y ver que le esperaba.

Al volver a casa sentía gratitud por el día y aplico lo que aprendió en el curso,
dejar los enfermos y sus historia en el hospital, poner limites claros ya que en
casa le esperaba su hija y su marido, y hoy tocaba fiesta de disfraces en el
colegio!

Como cultivar un nivel elevado de conciencia?

El nivel de autoconciencia puede promoverse y cultivarse, con técnicas que

surgen de prácticas contemplativas que ofrecen las diferentes tradiciones de
sabiduría y religiones. Desde finales de los años 70 la adaptación a occidente
de estas técnicas y su divulgación en el ámbito sanitario a permitido evaluar su
impacto.

La avalancha de publicaciones a favor de la promoción del cultivo de la

atención plena, y el mindfulness, para trabajar de forma ecuánime en entornos
de elevada demanda, está promoviendo la inclusión de estas prácticas en los
programas docentes de las profesiones sanitarias.

Los avances aportados por la neurociencia, y la psicología de como

“funcionamos” al contactar con el sufrimiento, nos permiten entender la
relación de ayuda dentro del paradigma científico.

La aparición de nuevas tecnologías ( FMRI, PET, etc) ha dado a conocer

nuestra enorme capacidad de modular y transformar nuestro cerebro a través de
la experiencia, la neuroplasticidad, que abre una nueva perspectiva para
cultivar habilidades que se creía que eran innatas o estables e inmodificables.

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Estos avances aplicados al estudio de aspectos hasta ahora inasequibles, como
las emociones, la empatía o la compasión, etc.. han ido generando
conocimiento que nos permite actualmente entender mejor las bases
neurobiológicas y los circuitos de la empatía y la compasión, del contagio y la
regulación emocional, tan importantes en las relación terapéutica que se
establece en clínica.

Simultáneamente la introducción en occidente de prácticas de cultivo de la

atención, de la compasión o de la gestión emocional adaptadas a partir de
practicas contemplativas orientales como el MBSR © el CEB © o el CCT© ,
la posterior validación de su eficiencia y la reciente evidencia sobre los
beneficios de estas practicas, en la mejora de la calidad de vida de los
profesionales que trabajan en entornos de alta densidad emocional, abren la
puerta a una nueva generación de herramientas. Algunas ya están siendo
introducidas con éxito en la formación de los profesionales sanitarios en
algunas universidades punteras.

Aunque los mecanismos explicativos de cómo funcionan las prácticas de

cultivo de la atención son motivo de debate, Vago y Hölzel de Harvard
proponen que la atención plena conduce a cambios en auto procesamiento, a
través del desarrollo de la autoconciencia (meta-conciencia), autorregulación
(modulación del comportamiento), y autotrascendencia (ampliar la perspectiva
personal ( autocentrada) y ser capaz de verse a si mismo en un contexto mas
amplio y adquirir una actitud prosocial vgr.: compasión ).

Hozël en 2011 propuso que la atención plena desarrolla su efectos a través de

cambios plásticos de las funciones mentales y cerebrales relacionado con la
regulación de la atención, la conciencia del cuerpo (interocepción), la
regulación emocional y la toma de auto-perspectiva.

Sabemos que el nivel de autoconciencia del profesional cuando es elevado

permite mediante la interocepción, atender y entender las emociones que
surgen del encuentro y acompañarlas, con ecuanimidad, sabiduría y compasión.

Mantenerse ecuánime pasa por observar y cuidar lo que pensamos y sentimos.

Y encontrar este espacio interno de seguridad y confianza que no se ve

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afectado por lo que ocurre en el entorno, y para ello, es fundamental desarrollar
un nivel elevado de autoconciencia.

La práctica de la autoconciencia se refiere a un proceso de una cuidadosa

observación de lo que, momento a momento, se va produciendo en nosotros y
en nuestro alrededor, mientras se mantiene una actitud abierta, sin juicios,
simplemente viendo lo que sucede en la realidad.

Aprender a observarse y estar atento al propio proceso interno ayuda a tener un

mayor dominio de las situaciones y de uno mismo.

Hoy podemos recomendar dos métodos útiles para aumentar la autoconciencia

y de los que se poseen datos empíricos que apoyan su efectividad, estos son la
meditación y la escritura reflexiva. Evidentemente como cualquier nivel de
experiencia, requiere una dedicación y una practica regular. Nadie se hace
médico o enfermera en un cursillo de 8 semanas, ni nadie aprende a conocer y
utilizar sabiamente el potencial que yace en su interior si no dedica unos años a
esta práctica.

Los avances citados suponen el reconocimiento de que la vida interior, y la

propia espiritualidad del profesional, su conciencia despierta, su ecuanimidad,
sabiduría y compasión y suponen la fuente de consistencia del profesional y
este es un material mas valioso a reconocer y cuidar.

La apuesta personal para cultivar la propia conciencia, es un reto que si se

asume puede llegar a transformar nuestra capacidad de estar presentes en el
encuentro terapéutico, y en la propia vida. Y como recuerda Ken Wilber, si
cultivas diariamente tu atención, dentro de diez años podrás ser mucho mas
sabio, si no lo haces serás solamente 10 años mas viejo!.

Como puede la autoconciencia protegernos del sufrimiento?

Un clínico que adopta un enfoque basado en la autoconciencia, en estar

presente en lo que sucede aquí y ahora, puede permanecer emocionalmente
sereno y ecuánime incluso en las situaciones clínicas más estresantes.

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Ser conscientes, estar conectados con la propia experiencia interna, permite
poder elegir cómo queremos actuar, en lugar de utilizar patrones de conducta
reactivos y automáticos. Se avanza en el camino de la libertad si aceptamos que
hay cosas que no podemos cambiar, si tenemos el coraje de cambiar lo que sí
se puede cambiar y la sabiduría de identificar la diferencia.

El clínico debe estar por una parte abierto a la experiencia que se da en el

encuentro terapéutico, en el que el paciente debe poder sentir, expresar y
elaborar sus emociones, miedos e incertidumbres ( es decir el clínico está
expuesto a la intemperie de las emociones que surgen del encuentro) y al
mismo tiempo debe mantener la ecuanimidad, estar centrado y desde esta
presencia serena ofrecer al paciente un espacio de seguridad y confianza en el
que la persona se permite, al sentirse acompañado, explorar y poder ir
elaborando las perdidas, gestionando las emociones o aceptando realidades que
en principio no son agradables.

El autocuidado como propone lúcidamente Kearney, no es algo que se hace al

salir del trabajo, sino que consiste precisamente en el momento de la relación,
y desde la conciencia despierta mantener una actitud compasiva con el que
sufre (sin huir ni protegerse), y con la sabiduría de tener los limites claros entre
el paciente y uno mismo, saber atender, acoger y aceptar la situación que se
esta dando sin hacerla personal. Dejar fluir lo que esta sucediendo sin
“personalizar” es decir trabajando desde una posición “transpersonal”,
situándose en profundidad en si mismo en lo mas profundo de si, en este lugar
de estabilidad lucidez y paz que se ofrece para que el otro pueda conectar con
esta dimensión de si mismo.

Si el paciente consigue conectar con su propios recursos, y es capaz de verse a

si mismo, no como lo que le esta pasando, sino como lo que es y puede aceptar
lo que le esta pasando, sin quedar atrapado en ello, y trascender su situación es
posible que encuentre sentido, y descubra aspectos de su vida que ante de su
enfermedad no había conocido, esto es lo que Balfour Mount y otros describen
como proceso de sanación.

El acompañamiento del profesional ecuánime y compasivo puede facilitar esta

experiencia que surge como fruto de la conexión del enfermo con sus propios
recursos internos. Cuando se da este proceso la experiencia es muy

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enriquecedora para ambos, paciente y terapeuta y ocurre lo que decía Martin
Buber, : ”A Dios nadie le ha visto, pero cuando alguien sufre y otro se acerca
para ayudarle, a menudo se da una Presencia entre ellos que los trasforma a
ambos”.

Decía un psiquiatra citado en un articulo de Harrison “Realmente puedo

encontrar sustento y nutrición en el trabajo en sí mismo, estando lo más
presente y conectado con el cliente. Doy un paso al frente en vez de alejarme, y
siento que esta es una forma de protegerme contra el trauma secundario. La
conexión es la parte que ayuda, y el antídoto contra el horror de lo que puedo
estar oyendo. Todo consiste en trabajar con el corazón desde la calidez, la
preocupación e incluso el amor”

Cómo cuidarnos para trabajar en el entorno del sufrimiento

De forma resumida, el profesional que trabaja en este entorno, en principio

debería haber elegido este trabajo, es decir debe sentir que este es un trabajo
que le interesa y le puede ser de ayuda para aprender y madurar profesional y
personalmente. Debe ser consciente del riesgo y la oportunidad de trabajar en
este entorno.

Sabemos que el grado de realización personal a través del trabajo, es uno de los
factores de resiliencia, es decir que nos permite afrontar situaciones de alta
demanda, con mayor fortaleza, flexibilidad y satisfacción.

En segundo lugar debe revisar el paradigma desde el cual trabaja, es decir su

cosmovisión, que significa para el/ella la vida, el proceso de morir, el
sufrimiento, y cual es el papel del profesional que acompaña este proceso.

Tenemos evidencias de que este paradigma determina en gran manera la

diferencia entre el burnout y la satisfacción laboral, el mismo Kearney
encuentra estas diferencias al observar como los profesionales que trabajan
desde un modelo mas “materialista”, que ven la muerte como una amenaza y
tratan de “resolver” los problemas de los pacientes, sienten mayor frustración
que aquellos ven la muerte: no como un fracaso personal, sino como un
proceso natural y como la oportunidad de acompañar y procurar la mayor
calidad de vida de las personas que cuidan. Estos últimos se acercan mas,

17
acompañan y viven frecuentemente la experiencia de sanación de sus pacientes
(experiencia de crecimiento y transformación saludable en mitad de la crisis) y
disfrutan del gozo de cuidar.

Otro punto importante como estrategia de autocuidado es que el profesional y

su entorno valoren su propia seguridad y su propio bienestar. En este entorno
no es infrecuente que algunos confundan “ser bueno” con dejarse avasallar, es
decir parecer flojo, y ser abusado por el propio sistema.

El profesional debe valorar y defender asertivamente el no sobrepasar las

cargas de trabajo que no son razonables para una persona. Esta claro que en la
medida que las emociones “no existen” oficialmente en el entorno sanitario, se
suelen aplicar los mismos estándares para todos. Mientras las áreas de mayor
intensidad emocional (oncología, hematología, intensivos, cuidados paliativos
etc ) deberían reconocerse como espacios en los que el tiempo y el equipo y las
reuniones para discernir lo mejor para el paciente, es una tecnología necesaria
para trabajar. No se puede informar o gestionar las noticias de impacto sin
tiempo, deprisa o en los pasillos sin hacerlo mal! Y cuando un buen profesional
se ve forzado a hacerlo mal, se siente mal!.

El autocuidado requiere también que se implique la organización. Ahora se

habla mucho de la humanización de la atención sanitaria, que esta muy bien, si
bien estos programas deberían empezar por cuidar humanamente a los seres
humanos que dan la atención es decir los propios profesionales.

A nivel personal, pero también como equipo, es conveniente que los

profesionales tengan una practica espiritual que les ayude a cultivar la atención,
tomar conciencia de sus límites, y promover la resiliencia necesaria para
diariamente enfrentarse con tanta carga de sufrimiento.

Es importante establecer espacios personales claros y diferenciados entre vida

profesional y vida personal y social. Llevarse trabajo emocional a casa no es
una buena estrategia para cuidarse.

Ya que vivimos un trabajo de alta densidad emocional, esto no debería ser un

problema sino una oportunidad y ser profesional en este entorno debería ser

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visto como una excelente oportunidad de hacerse un experto en la gestión de
las emociones, lo que supone:

• Identificarlas, en los demás ( micorexpresiones faciales, prosodia, ) en

uno mismo ( a través de la interocepción) .

• Ponerles nombre ( tomar conciencia= evitar el secuestro por ellas)

• Aceptarlas, es normal sentir emociones, ver si podemos entender de

donde surgen y sabiendo que son mensajeros que nos quieren avisar de
algo, atender la causa y finalmente soltarlas, (a veces esta bien
expresarlas en palabras).

• Si no resulta fácil intentar dar un paso atrás, tomar un tiempo antes de

responder o si se “enquista” el tema, buscar ayuda o supervisión de otro
compañero para expresar, compartir y elaborar la situación.

• Responder a la situación desde nuestros valores no reaccionando

automáticamente desde el estimulo emocional.

Para cuidarse en este ambiente el equipo es una herramienta fundamental.

Trabajar en equipo y cuidar el equipo como un “nosotros”, que buscando el
mismo objetivo, cuando ponemos en común la conciencia que nos mueve,
tenemos una gran capacidad de elaborar, entender y atender con mayor
sabiduría y aprender de los “conflictos” que suelen ser puertas de acceso a una
mayor comprensión de la realidad.

Cuidar la vida “fuera del trabajo”: Responsabilizarse de uno mismo supone

además de mantener una separación clara entre vida profesional y
social/familiar:

• Mantener actividad personal sana que incluya: alimentación, sueño, deporte,

practicar o disfrutar actividades artísticas, conexión con la naturaleza,
actividades lúdicas, y/o gratificantes.
• Mantener una red social de apoyo saludable: amigos y familia, son una
potente fuente de bienestar personal a cuidar

19
CONCLUSION

El profesional que cuida y acompaña de forma habitual el proceso de morir,

puede ser alguien que se contagie del malestar que “flota” en el ambiente, sufra
y sienta que pierde su energía, y se “queme”, o puede ser alguien que atraído
por la intensidad del entorno y conectado con su propia profundidad, aprenda a
cuidarse y a cuidar y madure y disfrute del gozo de cuidar y del privilegio de
asomarse al borde mismo del misterio, donde la intensidad de la realidad es
enorme, la experiencia inefable y el aprendizaje humano y personal es
constante e inagotable.

Es claro que para hacer esto se necesita trabajar desde la realidad y con toda la
realidad. Las dimensiones orgánica, física y e incluso psicológica del proceso
de enfermar y morir se contemplan muy bien en el modelo decimonónico con
el que seguimos practicando la medicina. Este modelo que no contempla y
aprovecha la conciencia, el mundo interior de las personas: enfermos,
familiares y profesionales, este modelo no sirve ni funciona en el
acompañamiento al proceso de morir, donde la realidad se manifiesta con todo
su esplendor.

Lo que venimos descubriendo en cuidados paliativos, el modelo integral

centrado en la persona, la integración de la familia en el proceso, el equipo
profesional como herramienta de trabajo y de cuidado, la integración de las
dimensiones psicológica, social y espiritual en los cuidados, y los resultados
de este modelo, junto con otras evidencias comentadas, esta ofreciendo un
modelo de atención integral, que puede ser un modelo útil para abrir el
estreñido paradigma actual hacia otro mas abierto que incluya nuestra
conciencia como elemento esencial del ser persona.

Mientras tanto algunos (de momento parece que muchos) desde el miedo a la
muerte y la ignorancia de nuestra naturaleza esencial, seguirán añadiendo
sufrimiento tratando de “resolver” el proceso de morir, que no es un problema,
sino como decía Borges: ”una costumbre que tiene la gente” , es decir algo
natural, que hay que entender para atender.

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TABLA RESUMEN DE ESTRATEGIAS DE AUTOCUIDADO

• En el trabajo:
o Procurar tener cargas de trabajos razonables.
o Cultivar buenas relaciones profesionales con los compañeros
o Evitar el aislamiento en el trabajo.
o Compartir los factores estresantes del trabajo con compañeros de
confianza.
o Compartir experiencias de trabajo positivas con el equipo
o Trabajar en equipo y cuidar el equipo, establecer una dinámica de
apoyo y de resolución de conflictos. Buscar la supervisión experta en
caso de situaciones complejas.
o Mantenerme actualizado en conocimiento profesional
o Participar en eventos sociales y comunitarios relacionados con el
trabajo
o Evitar el compromiso excesivo con las responsabilidades laborales

• En mi vida personal

o Tener una visión integrada de la vida, de la muerte y de nuestro

trabajo como cuidadores que sea realista.
o Ser consciente y cuidar de mantener claros los límites personales,
evitando mezclar los ámbitos profesional y personal /familiar.
o Ser consciente de mis sentimientos y necesidades.
o Supervisar los sentimientos y reacciones hacia los pacientes.
o Ser consciente de los factores que aumentan el estrés profesional. .
o Hacerse un experto en la gestión de las emociones, a través de su
identificación ( consciencia), etiquetado, aceptación, expresión
constructiva de las mismas.
o Tener una practica espiritual que de solidez personal y permita
cultivar nuestra atención, nuestra sabiduría y compasión. Desde esta
practica analizar y evaluar la vida profesional como oportunidad de
aprendizaje

• En mi vida Social:

21
 o Cuidar la vida “fuera del trabajo”. Responsabilizarse de uno mismo
supone adema de mantener una separación clara entre vida
profesional y social/familiar:
o Mantener actividad personal sana que incluya: autocuidado físico,
alimentación sana, sueño de calidad, deporte o actividad física
regular, practicar o disfrutar actividades artísticas, conexión con la
naturaleza, actividades lúdicas, o gratificantes)
o Mantener una red social de apoyo saludable ( amigos y familia, son
una potente fuente de bienestar personal a cuidar )
o Pasar tiempo con personas cuya compañía disfruto.
o Pasar tiempo con mi familia o amigos.

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BILIBOGRAFIA

BENITO E, ARRANZ P, CANCIO H, Herramientas para el autocuidado del profesional

que atiende a personas que sufren. Formación Medica Continuada (FMC) .
2011;18(2):59-65

COLE TR, CARLIN N. The suffering of physicians. The Lancet. 2009; 374: 1414-15.

FIGLEY CR. COMPASSION FATIGUE: coping with secondary traumatic stress disorder in
those who treat the traumatized. New York (NY): Brunner/Mazel; 1995

GORLIN R, ZUCKER HD. Physicians’ reactions to patients: a key to teaching humanistic
medicine. N Engl J Med. 1983; 308: 1059-1063.

HARRISON RL, WESTWOOD MJ. Preventing vicarious traumatization of mental health
therapists: identifying protective practices. Psychotherapy 2009;46:203-219.

KEARNEY MK, WEININGER RB, VACHON MLS, HARRISON RL, MOUNT BM. Self care of
physicians caring for patients at the end of life. Being connected… A key to my survival.
JAMA. 2009; 301: 1155-64.

KEARNEY M, WEININGER R. (2011). Whole person self-care: self-care from the inside
out. In: Whole person care. Hutchinson TA. Montreal Québec: Springer; 2011: 109-125

MEIER DE, BACK AL, MORRISON RS. The inner life of physicians and care the seriously
ill. JAMA. 2001; 286(23): 3007-3014.

NOVACK DH, SUCHMAN AL, CLARK W, EPSTEIN R M, NAJBERGM E, KAPLAN C.
Calibrating the physician: personal awareness and effective patient care. JAMA. 1997;
278: 502-509.

SANSO N, GALIANA L, OLIVER A, PASCUAL A, SINCLAIR S, BENITO E. Palliative care
professionals’ inner life: exploring the relationship among awareness, self-care,
compassion satisfaction and fatigue, burn out, and coping with death. J. Pain Symptom.
Manag. 2015: 50: 200-207.

Y ALGUN VIDEO

El cultivo del curriculum interior

https://www.youtube.com/watch?v=k5WEMZHs4KM

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