1.curso de Factores Humanos en Aviación 1era Clase

UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES
FACULTAD DE INGENIERIA Y ARQUITECTURA
ESCUELA PROFESIONAL DE CIENCIAS AERONAUTICAS
CURSO
FACTORES HUMANOS EN LA AVIACIÓN
DOCENTE
GERARDO MARTIN NOEL HERRERA
CONTENIDOS
1. Definiendo los factores humanos.

2. Factores humanos en aviación. Concepto, significado e
importancia.
3. Error humano.
4. Modelos Factores Humanos: SHELL, REASON, HFACS.
5. Aspectos cognitivos en el ámbito aeronáutico.
6. Aspectos sociales en el ámbito aeronáutico.
7. Complacencia
8. Factores humanos en el mantenimiento de aeronaves.
9. Breve historia de la psicología aeronáutica.
10. Áreas de intervención de la psicología aeronáutica.
11. Rol del psicólogo en la PREVAC.
1. DEFINIENDO LOS FACTORES HUMANOS
FACTORES
HUMANOS
FACTOR FACTORES
HUMANO HUMANOS
(Singular) (Plural)
Christophe Dejours en 1995, explica que el factor humano “es la

expresión con la que los ingenieros, los que se ocupan de la
confiabilidad de las instalaciones, los diseñadores, los que hacen
prevención, los especialistas en seguridad de las personas y de
las instalaciones, designan el comportamiento de los hombres y
las mujeres en el trabajo.”
Christophe Dejours agrega que el factor humano “se invoca

frecuentemente en el análisis de las catástrofes industriales
(Chernobyl, Bhopal…), de los accidentes de tren, de buques
petroleros o de avión, de los accidentes de trabajo, etc. Y en los
procesos judiciales o “comisiones de investigación”.
En general la noción de factor humano está asociada a la

idea de error, de falla, de falta cometida por los operadores.
Aslanides, M. Factores Humanos en Sistemas de Alto Riesgo. Ergonomía y Aviación.

Universidad de Granada. España.
Esta primera expresión está asociada por un lado,

al componente humano de los accidentes, desde
esa perspectiva, el factor que los explica
principalmente es la persona como fuente de fallo.
Esto es lo que se lee cuando se dice que el 80%

de los accidentes se deben al “Factor Humano”, si
nos basamos en los resultados de las
investigaciones de accidentes en la aviación y en
otros sectores de actividad, en los que la mirada
del investigador está orientada por este tipo de
modelo causal del accidente sistémico, en el que el
componente humano es el predominante.

Otras fuentes hablan de “Factores Humanos” en plural. Es

el caso de la OACI (1998) en sus anexos. Amalberti (2017)
asocia al “campo” de los factores humanos: "el estudio de
los "factores humanos es un campo más amplio en las
ciencias humanas…. Esta disciplina tiene como objetivo
tener en cuenta la interacción entre el hombre y su entorno
técnico. Esta es un área en la que la demanda está
aumentando fuertemente, y que a menudo implica trabajo
interdisciplinario.
El enfoque de los factores humanos concierne a muchas áreas. En medicina, se ha desarrollado con el objetivo de preservar
la salud física y psicológica en el trabajo: desarrollo de la medicina del trabajo. El enfoque "técnico" se centra en la
adaptación de los sistemas técnicos a los seres humanos (interfaces, controles, etc.) y en la fiabilidad de los sistemas
humano-máquina, según una lógica de las ciencias de la ingeniería.
SISTEMAS DE ALTO RIESGO
El estudio de los factores humanos en sistemas de alto riesgo implica que el objetivo es mejorar
la seguridad del sistema, es decir el resultado de la fiabilidad de los operadores, pero también
implica una condición que es considerar el sistema como sistema complejo, es decir con una
mirada sistémica que tome en cuenta todos los elementos del sistema y sus retroalimentaciones
múltiples.

Accidentes organizativos
• Centrales nucleares.
• Aviación comercial.
• Industria petroquímica.
• Plantas de proceso químico.
• Transporte marítimo o ferroviario
2. FACTORES HUMANOS.
Concepto, significado e importancia.
Accidente Tenerife
Accidente aéreo ocurrido el 27 de marzo de 1977, en el aeropuerto Los Rodeos (actual Tenerife-Norte), en el que
murieron 583 personas, al colisionar el KLM 4805, y el PANAM 1736. Es considerado el accidente aéreo con
mayor número de víctimas mortales de la historia de la aviación.
Accidente de Three Mile Island

El accidente de Three Mile Island fue un accidente
nuclear que sufrió la central nuclear del mismo
nombre el 28 de marzo de 1979. Ese día el reactor
TMI-2 sufrió una fusión parcial del núcleo del
reactor.
Bhopal: una de las peores catástrofes industriales

de la historia
El 2 de diciembre de 1984 la planta
de la compañía química
estadounidense Union Carbide en
Bhopal, en el centro de India,
expulsó por accidente gas cianuro al
aire en el comienzo de una de las
mayores catástrofes industriales de
la historia.
Accidente del Transbordador Espacial
El transbordador espacial Challenger fue el
Challenger segundo orbitador del programa del transbordador
espacial en entrar en servicio. Su primer vuelo se
realizó el 4 de abril de 1983, y completó nueve
misiones antes de desintegrarse en su décima
misión, el 28 de enero de 1986, causando la
muerte a sus siete tripulantes a los 73 segundos de
su lanzamiento.
Accidente de Chernóbil
Accidente nuclear ocurrido el 26 de abril de 1986 en la central nuclear Vladímir Ilich
Lenin (Ucrania). Es considerado el peor accidente nuclear de la historia, y junto con el
accidente nuclear de Fukushima I en Japón en 2011, como el más grave en la Escala
Internacional de Accidentes Nucleares (accidente mayor, nivel 7). Asimismo, suele ser
incluido entre los grandes desastres medioambientales de la historia.
Hundimiento del “HERALD OF FREE ENTERPRISE”

El 6 de marzo de 1987 naufragó el
buque de Herald of Free
Enterprise, zozobró justo a la
salida del puerto belga de
Zeebrugge, cuando se dirigía a
Dover, Inglaterra.
El incendio de KING’S CROSS de Londres

El incendio en la estación de King Cross de
Londres ocurrió el 18 de noviembre de 1987
y mató a 31 personas dejando también 100
heridos en uno de los incendios históricos
más importantes del Reino Unido.
Accidente en la plataforma petrolera PIPER ALPHA

Jerome Lederer:
“... el hombre promedio tiene sólo una cabeza, dos manos, dos pies,
dos ojos, la efectividad de su respuesta a demandas no puede ser
garantizada a más de 5%; su temperatura no puede ser variada por
más de algunos grados; sus bombas deben operar a presión y
temperatura constante; su sistema hidráulico está acostumbrado a
trabajar en condiciones relativamente estables; su control está sujeto
a la fatiga, enfermedad, falta de cuidado, ira, júbilo, inatención,
Este equipo fue diseñado
complacencia e impaciencia.
para operar en la Edad de Piedra…
…Desde entonces no ha sido mejorado. El problema consiste

entonces en permitir que un diseño tan antiguo opere dentro de
márgenes tan pequeños de tolerancia en un ambiente tan extraño
con un número tan variado de condiciones”.
Fuentes, R. Factores humanos en la aviación.

70 – 80% ACCIDENTES
ERROR HUMANO
¿Cuando se inicia la Historia de los Factores

Humanos?
● En los sepulcros egipcios

● En la antigua China: Kan
● En Persia: Rey Ke-Kaous
Mitología
Ovidio nos cuenta las aventuras de Dédalo e Icaro.

Es el primer ejemplo, aunque mitológico, de los Factores Humanos en la
Aviación (no atender los consejos dictados por la experiencia).
En el antiguo Perú
“En las leyendas andinas y costeña del Perú, se revela la presencia del mito del vuelo y sus
divinidades aladas. Los dioses progenitores vienen del cielo y casi todos establecen en las
alturas su residencia temporal o permanente, tanto en la fase teogónica, relacionada con el
origen de las divinidades, como en la antropogénica, relacionada con el origen del hombre”.
(Extracto del libro “Historia Aeronáutica del Perú” Coronel FAP ® Carlos A. de la Jara. Tomo I,
Página 29).
En el antiguo Perú
La leyenda de los hermanos Ayar, dice que Ayar Uchu tenía una onda de oro con la que lanzaba
piedras que hacían caer los cerros. Envidiosos sus hermanos, con engaños lo encierran en una
cueva, pero luego Ayar Ucho aparece volando convertido en una ave en el lugar donde fundarían el
Cusco.
La primera crónica que dio a conocer este mito de

origen, fue la de Juan Díez de Betanzos (1551), quien
residía en el Cusco y hablaba el idioma quechua, tuvo
como esposa a una princesa inca, ligada al linaje de
Pachacutec y Atahualpa, El historiador Luis E.
Valcárcel redactó una versión moderna de este mito en
1984, en su libro “Historia del Perú antiguo a través de
la fuente escrita”.
Durante los vuelos de ascensión o navegación realizados en globo, antes de advenimiento del
avión, se produjeron incidentes por la falta de oxígeno y disminución de la presión atmosférica, que
despertaron el interés de su estudio, sobre todo de los médicos.
El 4 de Junio de 1783 los Hermanos Montgolfier, realizaron el

primer vuelo en globo aerostático de la historia.
Los Hermanos Wilbur y Orville WRIGHT
El 17 de diciembre de 1903, con un biplano

propulsado a motor, en Kitty Hawk (Carolina del
Norte), Orville Wright “voló” durante una distancia
de 36 metros. Este pequeño salto marca el inicio
de la aviación.
Santos DUMOND
Desde el primer vuelo autopropulsado de los hermanos Wright en 1903, la aviación ha sufrido una
dramática transformación en la que muy a menudo se ha ido avanzando en base a errores
cometidos por otros, errores que muy frecuentemente desencadenaban en accidentes.
Después de la primera Guerra Mundial, cuando las estadísticas demostraron que solo un 3%
de las pérdidas de personal en los medios aéreos durante la misma, fueron en acciones de
combate, se atribuyó el resto de aquellas al ERROR HUMANO, encarándose desde entonces
el estudio y la búsqueda de soluciones a los problemas del hombre, relacionados con el vuelo.
1929: James Doolittle
James Doolittle (1896-1993), fue el primer piloto en experimentar el vuelo a ciegas. En esa
época los pilotos para atravesar una capa de nubes, entraban en tirabuzón, volar en capa les
producía desorientación espacial.
Doolittle comienza a experimentar y descubre que si bien

puede volar siguiendo el horizonte, la ubicación de los
instrumentos no era la óptima, ya que estaban ubicados en
forma desordenada y esto favoreció la desorientación
espacial.
1929: James Doolittle
Así se comienza a estudiar el diseño de las cabinas en relación con el operador y sus
necesidades, entre las primeras cosas que se definen es la “T” de vuelo (velocímetro,
horizonte, altímetro y giro direccional o compás magnético).
Cuando la tecnología comenzó a despuntar y a consolidarse, nos situamos en la 2da. Guerra

Mundial, las nuevas aeronaves más potentes y equipadas, exigieron cursos de pilotaje más
extensos y costosos, pero a la vez, comenzaron a detectarse, principalmente en situaciones de
estrés, problemas asociados a la complejidad de la cabina.
1939: Universidad CAMBRIDGE

Durante la Segunda Guerra Mundial, en CAMBRIDGE un

equipo de investigadores, dirigidos por R.Davis,
construyeron el simulador de una cabina de Spitfire,
conocido como “Cambridge Cockpit”, por medio del cual
estudiaron los efectos en el piloto de la fatiga, estrés,
diseño de aeronaves. etc.
A inicios de los años 40, la Ingeniería Humana comienza a estudiar el entorno Hombre-Máquina,
procurando dar a las máquinas y equipos una disposición que se adapte a las capacidades
humanas, haciendo posible una mayor eficiencia.
1950: Sociedad Ergonomía (GRAN BRETAÑA).
De lo que no hay duda que fueron los ingleses

quienes impusieron el rema en el mundo actual, dado
que fue Murrel quien lo lanzó y se adoptó en la
primera “Sociedad de Ergonomía” (Ergonomics
Research Society), fundada por los ingleses
(filósofos, psicólogos e ingenieros).
1957: Sociedad Factores Humanos (USA)

Difunde los conocimientos y la nueva profesión que en Europa se
denomina “Ergonomía”.
Durante las dos décadas siguientes a la segunda Guerra, las incidencias atribuidas a los fallos de
las aeronaves fueron descendiendo, tiempo durante el cual continuaron aumentando los problemas
atribuidos al error humano.
29-12-1972
L1011 EASTERN
Everglades, Florida, EEUU
28-12-1978
DC-8 UNITED AIRLINES
Portland, Oregon, EEUU
27-03-1977
KLM - PANAM
Los Rodeos Tenerife ESPAÑA
Vuelo 401 de EASTERN AIR LINES
https://www.youtube.com/watch?v=ICqPGkto3Yo
Vuelo 173 UNITED AIRLINES
https://www.youtube.com/watch?v=PKX9ENjLtwM
Accidente de Los Rodeos Causa: Colisión en pista debido a niebla densa y errores humanos.
Número de muertes: 583
Se conoce como accidente de Los Rodeos al Fecha: 27 de marzo, 1977
Operadores: KLM, Pan Am
choque entre dos aviones Boeing 747 en el
aeropuerto de Los Rodeos, en el norte de la isla
española de Tenerife.
https://www.google.com/search?q=accidente+de+teneri
fe+video&oq=accidente+de+tenerife+video&gs_lcrp=E
gZjaHJvbWUyBggAEEUYOTIICAEQABgWGB4yBggC
EEUYPNIBCTEyMTgzajBqN6gCALACAA&sourceid=ch
rome&ie=UTF-8#fpstate=ive&vld=cid:495dcbdc,vid:yxR
yAFJCAw8
Los especialistas en factores humanos comenzaron a tomar conciencia, de que la expresión

“errores del piloto”, no tenía suficiente significado por si misma, y no constituía ayuda para
prevenir incidentes o accidentes.
El Almirante Donald Enge, ex administrador de la FAA dijo en

el año 1986:
“Hemos empleado más de 50 años

en hacer una máquina fiable. Ya es
hora de que trabajemos con las
personas”.
Esta declaración estableció las bases que permitieron evaluar la necesidad del estudio de los factores
humanos en la industria del transporte aéreo”.
Circular 216-AN/131 OACI Resolución A26-9

sobre la Seguridad de Vuelo y los Factores
Humanos.
CIRCULAR 217- AN/32

COMPENDIO SOBRE FACTORES HUMANOS
Num. 2
INSTRUCCIÓN DE LA TRIPULACIÓN DE VUELO: GESTIÓN DE LOS
RECURSOS EN EL PUESTO DE PILOTAJE (CRM) E INSTRUCCIÓN DE
VUELO ORIENTADO A LA LINEA AÉREA LOFT
CIRCULAR 227-AN/136
Num. 3
INSTRUCCIÓN DEL PERSONAL OPERACIONAL EN FACTORES HUMANOS
CIRCULAR 229-AN/137
Num. 4
ACTAS DEL SEMINARIO DE LA OACI SOBRE FACTORES HUMANOS
CIRCULAR 234 - AN/142

Num. 10
FACTORES HUMANOS: GESTIÓN Y ORGANIZACIÓN
En la actualidad, la Organización Internacional de Aviación Civil (OACI), incluye como obligatoria la

instrucción en factores humanos de las tripulaciones de vuelo, y exige que sus programas de
instrucción contemplen instrucción relativa al conocimiento, pericia sobre la actuación y
limitaciones humanas.
El grupo de transporte de la Fuerza Aérea Canadiense, con motivo de la pérdida desde el año 1980
de 7 hércules C-130, en seis accidentes atribuibles al error humano, inició estudios sobre factores
humanos que le sirvieran para mejorar la seguridad de sus operaciones, y con posterioridad como
prototipo para aplicarlos a otros sistemas de armas.
Hoy 118 años después de aquel vuelo mítico, podemos afirmar que se ha alcanzado tal
madurez en la aviación, que no debería ser necesario esperar a que ocurriese un accidente,
un error, para darnos cuenta de que algo está fallando y reaccionar corrigiendo estas
deficiencias antes de la catástrofe.
https://www.youtube.com/watch?v=SqB5Ys37jkI
Sin embargo, es un hecho contrastado que en aviación los accidentes se siguen produciendo
con asombrosa continuidad y que cada accidente es la repetición total o parcial de otro que
ocurrió anteriormente.
Los Factores Humanos señalan el comportamiento y el

rendimiento de la persona como factores causantes de la
mayoría de los accidentes.
El elemento humano es la parte más

flexible, adaptable y valiosa del sistema
aeronáutico, pero es también la más
vulnerable a influencias, que pueden
afectar negativamente su comportamiento.
La comprensión de las capacidades y limitaciones humanas previsibles y la

aplicación de dicha comprensión, constituye el tema fundamental del estudio de los
factores humanos.
Los Factores Humanos representan un campo multidisciplinario que enfoca métodos y principios
de las ciencias humanas, para optimizar la performance humana y reducir el error del
hombre.
LAS DISCIPLINAS DE LOS FACTORES HUMANOS

Los FFHH constituyen un

campo de múltiples Psicología
disciplinas:
Antropometría Medicina
Ergonomía Ingeniería
Sociología
Psicología
Características sensoriales, normas perceptivas, principios
de aprendizaje, tramitación de la información, motivación,
emoción, métodos de investigación, aptitudes
psicomotoras, errores humanos.
Medicina
Efectos de las diversas fuerzas: agentes de radiación,
químicos y patógenos; métodos preventivos
apropiados para proteger la salud y bienestar.
Ingeniería
Concepción de aspectos hidráulicos,

mecánicos, estructurales y
aerodinámicos, análisis de sistemas,
simulación, óptica.
Sociología
Grupos grandes y pequeños de “equipos”,

composición de la tripulación, comportamiento de
los pasajeros en situaciones de emergencia.
Ergonomía
La ergonomía es un conjunto de técnicas,
cuyo fin es adecuar el puesto de trabajo a las
características de la persona, para conseguir
la máxima eficiencia, seguridad y confort.
Antropometría
Estudio del tamaño de los cuerpos humanos y de la fuerza de los
músculos.
➔ La fisiología.
➔ Economía.
➔ Biomecánica.
➔ Toxicología.
➔ Seguridad e higiene,
➔ entre otras.
Factores Humanos es
“En el mundo de la aviación la preocupación primaria de los
la comprensión de las capacidades y limitaciones humanas previsibles y
la aplicación de dicha comprensión”.
CAPACIDADES
Limitaciones de naturaleza física

Para realizar un trabajo en condiciones de
seguridad, se requiere una participación activa
de los sentidos, especialmente de la vista, que
controla el 90 % de nuestro trabajo, y del oído.
FACTORES Limitaciones de naturaleza fisiológica
HUMANOS Los límites fisiológicos, como los físicos, son muy

variables en función de la naturaleza de la
persona y están influidos por la fatiga, las drogas
(incluidas tabaco y alcohol), los productos
químicos, las enfermedades y las condiciones
ambientales.
Limitaciones de naturaleza psicológica

La seguridad y el rendimiento personal está
vinculado a factores de naturaleza psicológica; el
carácter y las emociones diferencian a las
personas de las máquinas.
LIMITACIONES
La competencia es aquella “habilidad” que luego de su
ejecución constante, se empieza a realizar con un grado de
experticia y excelencia. Es cuando la persona puede
realizar una acción de manera con dominio total de
Competencia ella y de una manera exitosa.
La habilidad es la capacidad de C
realizar una acción o actividad con
destreza y facilidad, es decir,
corresponde a la misma “capacidad
innata del ser humano” pero esta vez
llevada a la práctica. Habilidad
Capacidad
La capacidad es el potencial de aprender a realizar una acción,

corresponde a una serie de aptitudes que provienen de la naturaleza del ser
humano.
AUTOCONOCIMIENTO
MANEJO EMOCIONES/
PENSAMIENTO CRÍTICO
SENTIMIENTOS
PENSAMIENTO MANEJO
CREATIVO TENSIÓN/ESTRÉS
HABILIDADES
COMUNICACIÓN
TOMA DECISIONES
ASERTIVA
MANEJO CONFLICTOS EMPATÍA
RELACIONES
INTERPERSONALES
2. ERROR HUMANO
2. ERROR HUMANO
Componente normal de la condición humana

2. ERROR HUMANO
“Es toda acción o un conjunto de acciones humanas

que excede algún límite de aceptabilidad, definido en
base a la función del sistema del que forma parte. Es
una acción cuyo resultado está fuera de la tolerancia
del sistema”
2. ERROR HUMANO
“Una acción o inacción que conduce a una tripulación a un

desvío de las prácticas estándares”
“Ocasión en la cual una serie de actividades no

obtiene el resultado esperado”.
2. ERROR HUMANO
“Error es aquello que los humanos hacen que causa consecuencias negativas”
2. ERROR HUMANO
Errores. Acción u omisión, por parte de un miembro del personal de operaciones, que da
lugar a desviaciones de las intenciones o expectativas de organización o de un miembro del
personal de operaciones.
Doc. 9859 Manual de gestión de la seguridad operacional. OACI, 2018.
2. ERROR HUMANO
El error humano ocurre
➔ Errar es humano.
➔ Forma parte de su naturaleza.
➔ Para sobrevivir al error, se requiere competencias:
➔ Actitud.
➔ Conocimientos.
➔ Habilidades
2. ERROR HUMANO
https://www.youtube.com/watch?v=LO6MgJzk-nc
2. ERROR HUMANO
CLASIFICACIÓN DEL ERROR
INTENCIONALIDA ● ERROR
01 D ● VIOLACIÓN
EL MOMENTO EN QUE
● FALLAS ACTIVAS
02 SE PRODUCEN SUS
CONSECUENCIAS
● FALLAS LATENTES
● ERROR DE PROCESO
TIPO DE ACCIONES
03 EJECUTADAS
●
●
●
ERROR DE COMUNICACIÓN
ERROR POR COMPETENCIA
ERROR POR DECISIONES OPERACIONALES
2. ERROR HUMANO
Por su intencionalidad, el error puede clasificarse en:
ERROR VIOLACIÓN
Intencionalmente se
desvía de las
Acción se desvía de
regulaciones,
la intención
normas o
procedimientos
Es intencional,
puede convertirse en
Es no intencional
una norma
apropiada.
2. ERROR HUMANO
Por el momento en que se producen sus consecuencias, el error puede

clasificarse en:
Fallas Fallas
activas latentes
Pueden permanecer
Tienen un impacto
larvadas por largo
directo
tiempo
Son cometidas por Derivan de las

aquellos en contacto decisiones tomadas
directo con el en las esferas
sistema organizacionales.
2. ERROR HUMANO
Por el tipo de acciones ejecutadas, el error puede clasificarse en:
Error por
Error de Error de Error por
decisiones
proceso comunicación competencia
operacionales
Ocurre cuando la Ocurren cuando la Ocurre cuando se Ocurre cuando la
persona que esta información es realiza una acción tripulación toma una
llevando a cabo un incorrectamente equivocada producto de decisión que
procedimiento, transmitida o cuando es la falta de conocimiento, innecesariamente
cumpliendo una orden o incorrectamente falta de experiencia o aumenta el riesgo en la
siguiendo una norma interpretada. falta de habilidad. operación.
comete una
equivocación en la
ejecución de la misma.
3. MODELOS FACTORES HUMANOS
MODELO SHELL MODELO REASON
Fallas latentes
Fallas activas
Fallas latentes
Fallas latentes
MODELO HFACS
MODELO ERGONÓMICO O DE SISTEMAS (SHELL)
La fuente del error casi nunca es única, el ser humano interaccionan con numerosos
factores.
Elvyn Edwards en 1972

Hawkins 1975
MODELO SHELL
: Software =
Soporte lógico
: Hardware =
Soporte físico
: Environment =
Entorno
: Liveware =
Elemento humano
La versión española del Modelo SHELL, correspondería al conocido concepto:
MEDIO
HOMBRE MÁQUINA
NORMA
➔ Se encuentra al centro del modelo.

➔ Es el componente más crítico y flexible del
sistema.
L
Efectos de la presión
Limitaciones de los sentidos
Desorientación
Fatiga
Perturbación del sueño
Perturbación del ritmo circadiano
Atención y tratamiento de la información
Factores relativos a las actitudes
Percepción y conciencia de la situación
Estrés
Habilidades
Efectos de la nutrición, alcohol, drogas,
medicamentos, etc.
Mandos y presentación visual

- Diseño
- Errores comunes en la
interpretación y el control.
- Interferencia provocada por los
hábitos/normalización del
diseño.
Sistemas de alerta y advertencia

- Selección apropiada.
- Indicaciones falsas.
L H - Distracciones y reacciones.
Comodidad personal
- Temperatura,
iluminación
- Ajuste de la posición del
asiento y los mandos.
LOS FABRICANTES DE AERONAVES ESTUDIAN LA RELACIÓN L = H Visibilidad en el puesto de pilotaje

CUANDO DISEÑAN UNA NUEVA AERONAVE Y SUS COMPONENTES
FÍSICOS
Materiales impresos
- Errores en la interpretación y
empleo de mapas/cartas
- Principio de diseño y empleo
correcto de listas de verificaciones y
L S manuales.
Aspectos operacionales de la
automatización
- Carga excesiva/insuficiente.
- Equipo automatizado en vuelo.
Medio físico (interno)

- Temperatura, humedad
Ruido, vibración.
- Iluminación.
L E - Contaminantes.
Medio físico (externo)

- Terreno: montañas,
desierto, etc.
Condiciones atmosféricas: turbulencia,
engelamiento.
- Trafico aéreo.
- Hora
- Condiciones de despegue y aterrizaje,
condiciones de pista.
Medio socioeconómico
- Clima organizacional
- Relaciones familiares.
- Otras.
El sistema de aviación funciona dentro del contexto de amplias restricciones administrativas, políticas económicas y
fenómenos de la naturaleza que están fuera de control del elemento central.
L L
No necesariamente la integración de una tripulación consigue generar un resultado
óptimo de trabajo en equipo, para lograrlo exitosamente se necesita liderazgo, buena
comunicación, cooperación entre los tripulantes, trabajo solidario, etc.
- Tripulación del cockpit.

- Tripulación de cabina.
- Técnicos de mantenimiento.
- Control de las operaciones de
vuelo.
- Controlador de transito aéreo.
- Pasajeros.
L L
CAPITULO 4
CAPACITACIÓN SOBRE FACTORES HUMANOS
PARA LOS INVESTIGADORES DE LA
SEGURIDAD
Apéndice 1 del Capítulo 4

LISTA DE VERIFICACIONES DE FACTORES
HUMANOS
PILOTO
INSTRUCTO
R
70%
LISTA DE VERIFICACIÓN A LISTA DE VERIFICACIÓN
BASADA EN EL MODELO SHELL
• FACTORES RELACIONADOS CON EL
COMPORTAMIENTO • FACTORES RELATIVOS A LA PERSONA (elemento
• FACTORES MÉDICOS humano)
• FACTORES OPERACIONALES 1. FACTORES FÍSICOS
• FACTORES RELACIONADOS CON LAS TAREAS 2. FACTORES FISIOLÓGICOS
• FACTORES DE DISEÑO DEL EQUIPO 3. FACTORES PSICOLÓGICOS
• FACTORES AMBIENTALES 4. FACTORES PSICOSOCIALES
• FACTORES RELACIONADOS CON LA
TRANSFERENCIA DE LA INFORMACIÓN • FACTORES RELACIONADOS CON LAS PERSONAS
• FACTORES RELACIONADOS CON OTRO Y SU TRABAJO
PERSONAL
• FACTORES DE SUPERVIVENCIA
FACTORES RELACIONADOS
CON EL COMPORTAMIENTO
A. Planificación deficiente (previa al vuelo, en vuelo
B. Apresuramiento (salida apresurada, etc.)
C. Premura relacionada con las condiciones meteorológicas
D. Aburrimiento, inatención, distracción

E. Problemas personales (familiares, profesionales, financieros)
F. Exceso de confianza en si mismo, motivación excesiva
G. Falta de confianza
H. Aprensión/pánico
I. Violación de la disciplina de vuelo (se corren riesgos)
J. Error de juicio
K. Demora
L. Complacencia, falta de motivación, etc.
M. Tensión interpersonal
N. Manera inadecuada de resolver la tensión
O. Estupefacientes
P. Alcohol/estado, posterior a la ebriedad
Q. Personalidad, humor, carácter
R. Disposición mental de la memoria (situación esperada)
S. Costumbres
T. Percepciones o ilusiones
Carga de trabajo
• saturación de tareas
• carga inferior
LISTA DE VERIFICACIÓN •
•
establecimiento de prioridades
componentes de la tarea
BASADA EN EL MODELO SHELL
Experiencia/vigencia
FACTORES PSICOLÓGICOS • en el puesto
• en el tipo de aeronave, tiempo total
Atención
Percepciones • duración de la atención
• en los instrumentos
Tipos • en la ruta, aeródromo
• inatención (general, selectiva)
• falta de percepción • nocturna
• distracción (interna, externa)
• percepción errónea • procedimientos de emergencia
• atención canalizada
• percepción demorada • fascinación, fijación
• vigilancia, aburrimiento, monotonía Conocimientos
Tiempo de reacción • interferencia de las costumbres • competencia
• para detectar • sustitución de las costumbres • pericias/técnica
• para tomar una decisión apropiada • distorsión del tiempo • pilotaje
• para tomar la medida apropiada • procedimientos
Tratamiento de la información
Desorientación • capacidad mental
• conciencia de la situación • toma de decisiones
Instrucción
• espacial • inicial
• juicio
• visual • con el trabajo
• capacidad de la memoria
• temporal • em tierra
• olvido
• geográfica (estar perdido) • en vuelo
• coordinación-sincronización
• transferencia del aprendizaje repetitiva
• áreas de problema
• procedimientos de emergencia
LISTA DE VERIFICACIÓN Personalidad
BASADA EN EL MODELO SHELL •
•
tímida, gruñona, inflexible
hostil, sarcástica. negativa
• agresiva, afirmativa, impulsiva
• excitable, indiferente, sin madurez
• tendencia a correr riesgos, inseguro, que
FACTORES PSICOLÓGICOS sigue a los demás
Confianza
• desorganizada, tendencia al atraso,
Planificación - en la aeronave
tendencia la desorden
• - en el equipo •
previa al vuelo contrario a la autoridad, resignado
• - en sí mismo •
en vuelo invulnerable, “macho”.
- exceso de confianza,
exhibicionismo
Actitudes/estado de ánimo
• humor Estado mental/emocional
• motivación • estado emocional
• habito • ansiedad
• actitud • aprensión
• aburrimiento • pánico
FACTORES PSICOSOCIALES
• complacencia • nivel de incitación/reacciones
Situaciones esperadas • presión mental/tensión autoinducida • presión mental
- estado mental • conflicto interpersonal
- síndrome de intrepidez • pérdida personal
- toma de riesgos • problemas financieros
• cambios importantes en el estilo de vida
• presión familiar
MODELO ORGANIZACIONAL - JAMES REASON
Modelo del “queso suizo”
En torno de la organización en el que trabaja el personal está determinado por las

decisiones y los procesos administrativos que determinan, a su vez, la medida en que
dicho contexto laboral fomenta y previene errores y violaciones organizacionales.
Influencia
Supervisión organizacional
Precondiciones de los insegura
actos inseguros
Acto inseguro Falla latente
Falla latente
Falla latente
Falla activa
a. El tiempo que demoran en poner de manifiesto su efecto adverso:
Fallas activas Tienen un impacto

directo.
Fallas latentes Pueden permanecer

larvadas por largo
tiempo.
b. Quien crea las fallas:
Son cometidas por aquellos

en contacto directo con el
Fallas activas
sistema. Los que están en la
“línea de fuego”.
Fallas latentes Derivan de decisiones

tomadas en las esferas
organizacionales.
EL SISTEMA DE ANÁLISIS Y CLASIFICACIÓN DESDE

UNA PERSPECTIVA DE LOS FACTORES HUMANOS
(HFACS)
Wiegmann & Shapell

ACTOS INSEGUROS
Errores Violaciones
Errores de Errores de
Errores de Destreza Decisión Percepción Rutinarias Excepcionales
ERRORES VIOLACIONES
Errores de Destreza No se ciñó al briefing

Interrupción rastreo visual No uso radioaltímetro
No priorizar en la atención Volo aproximación no autorizada
Uso imprevisto de controles de vuelo Violó normas de entrenamiento
Paso omitido en procedimiento Violó una maniobra demasiado agresiva
No se preparó bien para el vuelo
Elemento omitido de lista de verificación Excedió intencionalmente los límites de la
Técnica deficiente aeronave
Sobrecontrol de la aeronave Continuo vuelo bajo altitud en VMC
Voló a baja altitud sin autorización
Errores de Decisión
Procedimiento incorrecto
Emergencia mal diagnosticada
Respuesta incorrecta a emergencia
Capacidad excedida
Maniobra inapropiada
Decisión deficiente
Errores de Percepción (debido a)

Distancia/Altitud/Velocidad determinada Ejemplos seleccionados de Actos Inseguros de Pilotos en calidad de
incorrectamente Operadores (Nota: no constituye una lista completa)
Desorientación espacial
Ilusión visual
PRECONDICIONES
DE ACTOS
INSEGUROS
Condiciones Prácticas
Subestándares de Subestándares de
Operadores Operadores
Estados Gestión de
Estados Mentales Limitaciones
Fisiológicos Recursos de Presteza personal
Adversos Físicas/Mentales
Adversos Tripulación
CONDICIONES SUBESTÁNDARES DE PRÁCTICA SUBESTÁNDAR DE LOS

LOS OPERADORES OPERADORES
Estados Mentales Adversos Gestión de Recursos de Tripulación

Atención Canalizada No respaldo
Complacencia No comunicó/coordino
Distracción No efectuó briefing adecuado
Fatiga mental No usó todos los recursos disponibles
Síndrome de querer irse a casa Falla de liderazgo
Precipitación Interpretación incorrecta de llamadas de tráfico
Pérdida de conciencia situacional

Motivación mal ubicada Presteza Personal
Saturación de tareas Entrenamiento físico excesivo
Automedicación
Violación de requisito sobre descanso
Estados Fisiológicos Adversos Violación de requisito sobre alcohol
Estado fisiológico afectado
Enfermedad médica
Incapacidad fisiológica
Fatiga física
Ejemplos seleccionados de Condiciones de Tripulación Técnica Insegura

Limitación Física/Mental (Nota: no constituye una lista completa)
Tiempo de reacción insuficiente
Limitación visual
Inteligencia/Aptitud incompatible
Capacidad física incompatible
SUPERVISIÓN
INSEGURA
Operaciones
Supervisión No corregir Violaciones de la
Planeadas en forma
Inadecuada problema Supervisión
Incorrecta
SUPERVISIÓN INSEGURA
Supervisión Inadecuada No corregir un Problema

No orientar No documentar corrección del error
No adoctrinar operacionalmente No identificar un piloto arriesgado
No supervisar No iniciar acción correctiva
No impartir entrenamiento No reportar tendencias inseguras
No verificar calificaciones
No rastrear desempeño
Violaciones de la Supervisión
Autorizó peligro innecesario
Operaciones Planeadas en forma No hizo cumplir normas y reglamentos
incorrecta Autorizo vuelo de tripulación no calificada
Estado fisiológico afectado

Enfermedad médica
Incapacidad fisiológica
Fatiga física Ejemplos seleccionados de Supervisión Insegura (Nota: No constituye
una lista completa)
INFLUENCIADE LA
ORGANIZACIÓN
Gestión de Clima Proceso

Recursos Organizacional Organizacional
INFLUENCIA DE LA ORGANIZACIÓN
Gestión de Recursos/Adquisición Proceso Organizacional
Recursos Humanos
Operaciones
Selección
Ritmo operacional
Personal
Presión de tiempo
Entrenamiento
Cuotas de producción
Recursos Monetarios/Presupuestales
Incentivos
Recorte de costos
Medición/evaluación
excesivo
Horarios
Falta de fondos
Planeamiento deficiente
Recursos de equipos/instalaciones
Procedimientos
Diseño deficiente
Estándares
Compra de equipo inadecuado
Objetivos de clara definición
Documentación
Clima Organizacional Instrucciones
Estructura Vigilancia
Cadena de mando Manejo de riesgos
Delegación de Autoridad Programas de seguridad
Comunicación operacional
Políticas
Contratación y despido
Promoción
Drogas y Alcohol
Cultura Ejemplos seleccionados de Influencia de la Organización (Nota: no
Costumbres y normas constituye una lista completa)
Valores y creencias
Justicia organizacional
2. ERROR HUMANO
EL ERROR HUMANO ES INEVITABLE Y UBICUO, POR LO

TANTO ES NECESARIO GENERAR DEFENSAS PARA
EVITARLO Y GENERAR COMPETENCIAS PARA
ENFRENTARLO.
BARRERAS FRENTE AL ERROR

➔ Mejora de la selección y formación de las tripulaciones de vuelo,

dedicando una parte importante de su formación al conocimiento de sus
limitaciones como seres humanos.
➔ Mejora de la salud física y mental: control del estrés, automotivación, etc.
➔ Mejora de las normas, procedimientos y documentos necesarios para la

operación en condiciones normales y de emergencia.
➔ Mejora del diseño y distribución de los elementos de la cabina

(ergonomía) que dificultan la comisión de errores, y faciliten el encaje del
hombre a la máquina y viceversa.
➔ Mejora de las condiciones ambientales de la cabina: ruido, vibraciones,

temperatura, niveles de oxígeno, etc.
➔ Mejora de la comunicación de los recursos de cabina, la tripulación forma

parte de un equipo de trabajo y la ruptura de esta coordinación facilitaría la
comisión de errores que desencadenarían en accidentes/incidentes. La
mejora de la relación entre los miembros de una tripulación sería garantía
de una operación más segura.
La seguridad debe ser siempre la primera premisa de

trabajo por responsabilidad.
Bibliografía
➔ Adsaur, J. Factores humanos. Thomson Editores. Madrid, 2006.

➔ Alonso, M. Psicología aeronáutica, factores humanos y CRM. Editorial DUNKEN. Bs.As, 2020.
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➔ Morel, C. Las decisiones absurdas. Editorial Modus Laborandi, S.L. Madrid, 2009.
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➔ https://dspace.uib.es/xmlui/bitstream/handle/11201/149004/Bintaned_Ara_Martin.pdf?sequence=1&isAll
owed=y

1.curso de Factores Humanos en Aviación 1era Clase

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UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE INGENIERIA Y ARQUITECTURA

ESCUELA PROFESIONAL DE CIENCIAS AERONAUTICAS

1. Definiendo los factores humanos.

Christophe Dejours en 1995, explica que el factor humano “es la

Christophe Dejours agrega que el factor humano “se invoca

En general la noción de factor humano está asociada a la

Aslanides, M. Factores Humanos en Sistemas de Alto Riesgo. Ergonomía y Aviación.

Esta primera expresión está asociada por un lado,

Esto es lo que se lee cuando se dice que el 80%

Aslanides, M. Factores Humanos en Sistemas de Alto Riesgo. Ergonomía y Aviación.

Otras fuentes hablan de “Factores Humanos” en plural. Es

SISTEMAS DE ALTO RIESGO

Aslanides, M. Factores Humanos en Sistemas de Alto Riesgo. Ergonomía y Aviación.

Accidente de Three Mile Island

Bhopal: una de las peores catástrofes industriales

Hundimiento del “HERALD OF FREE ENTERPRISE”

El incendio de KING’S CROSS de Londres

Accidente en la plataforma petrolera PIPER ALPHA

…Desde entonces no ha sido mejorado. El problema consiste

Fuentes, R. Factores humanos en la aviación.

¿Cuando se inicia la Historia de los Factores

● En los sepulcros egipcios

Ovidio nos cuenta las aventuras de Dédalo e Icaro.

La primera crónica que dio a conocer este mito de

El 4 de Junio de 1783 los Hermanos Montgolfier, realizaron el

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El 17 de diciembre de 1903, con un biplano

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Cuando la tecnología comenzó a despuntar y a consolidarse, nos situamos en la 2da. Guerra

1939: Universidad CAMBRIDGE

Durante la Segunda Guerra Mundial, en CAMBRIDGE un

1950: Sociedad Ergonomía (GRAN BRETAÑA).

De lo que no hay duda que fueron los ingleses

1957: Sociedad Factores Humanos (USA)

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