ALERGIA A LA PROTEÍNA DE

LA LECHE DE VACA
Int. Valeria Tovar Zapata
Int. Marcelo Zavala Romero
Anamnesis
Afiliación: Antecedentes Prenatales:

● Sexo: masculino ● Edad materna: 38 años

● Edad: 2 meses ● G:2 P:1011
● FN: 14/06/23 ● CPN: sí
● Lugar de nacimiento: Lima, Perú ● Complicaciones durante el embarazo:
○ Amenaza de aborto - 2ss EG
○ Hiperemesis gravídica que
requirió hospitalización 3 ss - 7m
○ Anemia
○ Baja de peso
○ Amenaza de Parto PT 5m
Caso clínico
Antecedentes Natales Antecedentes Familiares:
● Parto institucional ● Madre 38a:
● Tipo abdominal por placenta previa ○ Asma
● Edad gestacional: 39ss ○ Alergia chocolate, mani, penicilina,
● Peso: 3.600kg Talla: 50cm ○ Intolerante a la lactosa
● APGAR: no recuerda ● Papa 37a: niega
● No contacto precoz
● No presentó complicaciones
● Alimentación: Mixta
○ Recibe Fórmula Parcialmente
Hidrolizada S26-Alula Gold comfort
al nacer
○ LM inicia a las 5 horas de vida
Cuadro Clínico
1ss vida 3ss vida 5ss vida
Sarpullido Cara y Dermatitis Seborreica, CMIR: APLV
cuello, Irritable, piel seca, secreción Mamá suspende lácteos, carne,
cólicos, Pujo con nasal frutos secos, huevo, soya
hiperextensión Leche: Nutramigen FEH 3oz
Simeticona

2ss vida 4ss vida 8ss vida

Sarpullido generalizado Acude a CMCH: Acude a control en
Se agregan náuseas y Indican Nutramigen CMIR: LM + FEH
vómitos premium (FEH), pero mejoría clínica
mamá no le da
Definición
Reacción adversa reproducible a una o más de las proteínas de la leche de vaca
(caseína, B-lactoglobulina)

Suele presentarse en los primeros 2 años (1ero), Incidencia 1.8-7.5%

Manifestaciones gastrointestinales, cutáneas, respiratorias, variables según

mecanismo

Factores de riesgo
● Sexo masculino
● Raza negra/asiática
● Historia familiar de atopia
● Dermatitis atópica en los
primeros 6 meses
● Vía de parto*
Giannetti, A.; Toschi Vespasiani, G.; Ricci, G.; Miniaci, A.; di Palmo, E.; Pession, A. Cow’s Milk Protein
Allergy as a Model of Food Allergies. Nutrients 2021, 13, 1525. https://doi.org/10.3390/nu13051525
Composición de la leche

Giannetti, A.; Toschi Vespasiani, G.; Ricci, G.; Miniaci, A.; di Palmo, E.; Pession, A. Cow’s Milk Protein
Allergy as a Model of Food Allergies. Nutrients 2021, 13, 1525. https://doi.org/10.3390/nu13051525
Clasificación APLV

40%

Mediada por IgE (60%) No mediado por IgE Mixtas

●Enterocolitis (Todo el TGI)

●Cutánea (Urticaria, prurito) ●Proctitis/proctocolitis (Colon y ●Gastroenteritis
●Cardiovascular (Taquicardia, recto) eosinofílica
hipotensión) ●Enteropatía (Intestino ●Dermatitis atópica
●Gastrointestinal (Dolor abdominal, delgado) ●Esofagitis
diarrea, náuseas y vómitos) ●Hemosiderosis pulmonar/ eosinofílica
●Anafilaxia Síndrome de Heiner (vómitos, reflujo,
●Respiratoria (Asma, estornudos, (síntomas respiratorios altos + disfagia)
congestión nasal) anemia + def Fe + baja
ganancia ponderal)

Giannetti, A.; Toschi Vespasiani, G.; Ricci, G.; Miniaci, A.; di Palmo, E.; Pession, A. Cow’s Milk Protein
Allergy as a Model of Food Allergies. Nutrients 2021, 13, 1525. https://doi.org/10.3390/nu13051525
Fisiopatología

Vasodilatación
Edema
Broncoespasmo
Linfocitos Th → Respuesta Th2
Prurito
Permeabilidad
capilar
Fisiopatología

IL-5, TNF-a →
reclutamiento de
neutrófilos/eosinófilos
Mediada por IgE cuadro clínico (Reacciones inmediatas min-2 horas)
Cutáneo (70-75%) Gastrointestinal (13-34%)

Síntomas más frecuentes: Síntomas desde boca a intestino distal y colon

●Eritema c/s prurito ●Rechazo a leche + irritabilidad
●Urticaria (Habones + prurito) ●Alergia oral (edema labios/lengua + prurito +
●Angioedema disfagia)
●Estómago e ID: Náuseas, vómitos y dolor
abdominal cólico
●Colon: dolor abdominal, diarrea ocasionalmente
con sangre

1. Lapeña López de Armentia S, Hierro Delgado E. Alergia a proteínas de leche de vaca.

Pediatría integral. 2018;XXII((2)):76–86.
Mediada por IgE cuadro clínico (Reacciones inmediatas min-2 horas)
Respiratorio (1-8%) Anafilaxia (1-4%)

Inhalación de vapor de leche Inicio rápido de síntomas

hirviendo. ●Cutáneos (edema)
Raro como presentación aislada ●Digestivos (V, D, Dolor)
●Broncoespasmo ●Respiratorios (disnea,
●Rinitis: congestión, estornudos, broncoespasmo)
prurito, rinorrea ●Cardiovascular (hipotensión, shock)
●Neurológicos (confusión, convulsión)

1. Lapeña López de Armentia S, Hierro Delgado E. Alergia a proteínas de leche de vaca.

Pediatría integral. 2018;XXII((2)):76–86.
 No mediada por IgE (Tardías: desde 2 horas hasta días)
Proctocolitis alérgica inducida por proteínas Enteropatía inducida por proteínas

Infiltrado de eosinófilos en mucosa/ Reversible al retirar el alérgeno

CD8/TNFa
●Heces con moco y sangre en infante
sano
●Anemia, eosinofilia, hipoalbuminemia
●No: diarrea, vómitos, mal estado general
●Reversible al remover alergeno
DD enfermedad celíaca (no anticuerpos)
●Diarrea crónica y vómitos intermitentes → pobre
ganancia de peso
●Anemia ferropénica - sangre oculta en heces
●Lesiones intestinales en parche con atrofia de
vellosidades hiperplasia de criptas infiltrado
eosinofílico y linfocitos intraepiteliales

: Zubeldia-Varela, E.; Barker-Tejeda, T.C.; Blanco-Pérez, F.; Infante, S.; Zubeldia, J.M.; PérezGordo, M.
Non-IgE-Mediated Gastrointestinal Food ProteinInduced Allergic Disorders. Clinical Perspectives and
Analytical Approaches. Foods 2021, 10, 2662. https://doi.org/10.3390/foods10112662
No mediada por IgE (Tardías: desde 2 horas hasta días)
Síndrome enterocolitis inducido por
proteínas (0.15-0.7%)

Aguda Infancia
Vómitos prolongados repetitivos 1-4 h tras ingerir alimentos + letargia palidez
y diarrea
Severo: hipotermia, hipotensión, acidemia
Bien entre episodios (24h) crecimiento normal

Crónica Síntomas durante días o semanas sin relación clara con alimento
Vómitos y diarrea intermitentes con pobre ganancia de peso
Severo: deshidratación y shock hipovolémico
Eliminar alimento → 2 semanas → síntomas agudos

Inicio tardío Adolescencia y adultez → síntomas aparecen tras años de tolerancia →

dolor abdominal tipo cólico + diarrea

Atípica IgE contra alimento causal, riesgo de desarrollar síntomas mediados por IgE,
asociado a severidad

: Zubeldia-Varela, E.; Barker-Tejeda, T.C.; Blanco-Pérez, F.; Infante, S.; Zubeldia, J.M.; PérezGordo, M. Non-IgE-Mediated Gastrointestinal Food ProteinInduced Allergic
Disorders. Clinical Perspectives and Analytical Approaches. Foods 2021, 10, 2662. https://doi.org/10.3390/foods10112662
No mediada por IgE (Tardías: desde 2 horas hasta días)
Síndrome de Heiner

Neumonía recurrente + infiltrados pulmonares +

hemosiderosis pulmonar + anemia ferropénica
+ pobre ganancia de peso
●Precipitinas en LV, eosinofilia, depósitos de
Inmunoglobulinas y C3
●Tos crónica, fiebre recurrente, taquipnea,
sibilancias, pérdida de peso, hemoptisis,
hematoquezia
●Rx tórax: infiltrado parcheado, con
atelectasias, condensación y adenopatías
hiliares
 Mixta Mediada por IgE y no mediada por IgE
Desórdenes gastrointestinales eosinofílicos
Cutáneo
●Esofagitis eosinofílica alérgica (Síntomas
●Dermatitis atópica (ingesta o contacto) de ERGE que no responden a tto): vómito,
●Mejoría tras retiro y empeoramiento al dolor abdominal, disfagia, pérdida de peso
reintroducir LV ●Gastroenteritis eosinofílica: dolor
abdominal, náuseas, vómitos, diarrea,
pérdida de peso
Diagnóstico
Historia clínica + examen físico

Dieta de eliminación por 4-6ss → Mejoría

Clínica

Prueba de provocación oral (PPO)

Niveles de sIgE Mediado por IgE

Prueba cutánea alérgica

D. Luyt, H. Ball, N. Makwana, M. R. Green, K. Bravin, S. M. Nasser and A. T. Clark, Clinical &
Experimental Allergy, 2014 (44) 642– 672.
CoMiSS: Cow’s Milk-
related Symptom Score
If final score ≥ 12, the symptoms are likely cow’s milk related.
This could potentially be CMPA.
If final score <12, the symptoms are less likely related to cow’s
milk. Look for other causes.
 Prueba de provocación oral
●Leche fresca
●Leche cocida: reacciones menos severas
●Supervisión médica
●Gold standard: prueba doble ciego controlada
con placebo

D. Luyt, H. Ball, N. Makwana, M. R. Green, K. Bravin, S. M. Nasser and A. T. Clark,

Clinical & Experimental Allergy, 2014 (44) 642– 672.
Medición de IgEs como predictor de PPO +

Giannetti, A.; Toschi Vespasiani, G.; Ricci, G.; Miniaci, A.; di Palmo, E.; Pession, A. Cow’s Milk Protein
Allergy as a Model of Food Allergies. Nutrients 2021, 13, 1525. https://doi.org/10.3390/nu13051525
Pruebas cutáneas alérgicas

●Poco costo, bien toleradas

●> 3 mm que control = (+) Giannetti, A.; Toschi Vespasiani, G.; Ricci, G.; Miniaci, A.; di Palmo, E.; Pession, A. Cow’s Milk Protein
Allergy as a Model of Food Allergies. Nutrients 2021, 13, 1525. https://doi.org/10.3390/nu13051525
Algoritmo Guia British Society for Allergy and Clinical Immunology

D. Luyt, H. Ball, N. Makwana, M. R. Green, K. Bravin, S. M. Nasser and A. T. Clark, Clinical &
Experimental Allergy, 2014 (44) 642– 672.
Diagnóstico alergia no mediada por IgE
● Historia clínica + examen físico
● Ninguna de las pruebas contribuyen
● Dietas de eliminación + reintroducción de leche = gold standard (retorno de
síntomas)

D. Luyt, H. Ball, N. Makwana, M. R. Green, K. Bravin, S. M. Nasser and A. T. Clark, Clinical &
Experimental Allergy, 2014 (44) 642– 672.
Diagnóstico Diferencial

Por deficiencia enzimática

Tratamiento
Lactancia materna
Fórmula enteral Dieta completa
exclusiva

❖ Continuar LME 1. Fórmula extensamente

❖ Dieta materna
estricta que excluya
PLV
Dieta de eliminación
hidrolizada
2. Fórmula basada en
aminoácidos
3. Fórmula hidrolizada de arroz
4. *Fórmula a base de soya

Se debe reintroducir PLV (prueba de tolerancia) al cumplir el año de edad o luego de 6-9 meses
de dieta de eliminación. De no tolerar, cada 6 meses hasta los 3 años, y luego cada año.

D. Luyt, H. Ball, N. Makwana, M. R. Green, K. Bravin, S. M. Nasser and A. T. Clark, Clinical &
Experimental Allergy, 2014 (44) 642– 672.
Tratamiento
Inmunoterapia Oral Patrones de respuesta

1.No respuesta
Dificultad en evitar totalmente leche
●Administración de cantidades progresivas de
alergeno hasta dosis objetivo → dosis de 2.Respuesta parcial: tolerancia
mantenimiento para mantener estado de parcial (5-150 mL de leche de
desensibilización vaca)
●Disminuir manifestaciones clínicas e inflamación
●Fase de inducción (Dosis incremental) 3.Respuesta: tolerancia
●Fase de mantenimiento (Dosis máxima tolerada) completa (>150 mL de leche de
vaca) requiere consumo
constante

Riesgo beneficio aún debatible 4.Respuesta: se mantienen

Mayor beneficio en niveles tolerantes aún sin consumo
elevados de sIgE y anafilaxia contínuo

D. Luyt, H. Ball, N. Makwana, M. R. Green, K. Bravin, S. M. Nasser and A. T. Clark, Clinical &
Experimental Allergy, 2014 (44) 642– 672.
Giannetti, A.; Toschi Vespasiani, G.; Ricci, G.; Miniaci, A.; di Palmo, E.; Pession, A. Cow’s Milk Protein
Allergy as a Model of Food Allergies. Nutrients 2021, 13, 1525. https://doi.org/10.3390/nu13051525
Tratamiento
Historia Natural
Desarrollo de Tolerancia: Predictores de Persistencia:
● Mediada por IgE: 31% tolerancia
❖ Presentación con síntomas
al 1 año, >50% a los 5 años inmediatos
● No mediada por IgE: 64% al 1 ❖ Presencia de otras alergias
año, 92% a los 2 años, 96% a los alimentarias, especialmente al huevo
3 años, 99% 5 años ❖ Asma o rinitis alérgica concomitante
● En general, 97% tolerancia a los ❖ Pápula ≥ 5 mm en SPT (74% casos)
15 años ❖ Nivel de IgEs y tasa de reducción

Ministerio de Salud Pública. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la alergia a la proteína de la leche de vaca. Guía de
Práctica Clínica (GPC) Primera Edición; Quito: Dirección Nacional de Normatización; 2016 Disponible en: http://salud.gob.ec
Historia natural

Giannetti, A.; Toschi Vespasiani, G.; Ricci, G.; Miniaci, A.; di Palmo, E.; Pession, A. Cow’s Milk Protein
Allergy as a Model of Food Allergies. Nutrients 2021, 13, 1525. https://doi.org/10.3390/nu13051525
Bibliografía
1. Giannetti, A.; Toschi Vespasiani, G.; Ricci, G.; Miniaci, A.; di Palmo, E.; Pession, A. Cow’s Milk Protein Allergy as a Model
of Food Allergies. Nutrients 2021, 13, 1525. https://doi.org/10.3390/nu13051525
2. Lapeña López de Armentia S, Hierro Delgado E. Alergia a proteínas de leche de vaca. Pediatría integral.
2018;XXII((2)):76–86.
3. D. Luyt, H. Ball, N. Makwana, M. R. Green, K. Bravin, S. M. Nasser and A. T. Clark, Clinical & Experimental Allergy, 2014
(44) 642– 672.
4. Jarvinen K. Milk allergy: Clinical features and diagnosis [Internet]. [cited 2023 Oct 15]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/milk-allergy-clinical-features-and-diagnosis?
search=milk+proteine+alergy&source=search_result&selectedTitle=1~140&usage_type=default&display_rank=1#
5. Burks W. Clinical manifestations of food allergy: An overview [Internet]. [cited 2023 Oct 15]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-food-allergy-an-overview?
search=sindrome+de+heiner&source=search_result&selectedTitle=2~2&usage_type=default&display_rank=2
6. Ministerio de Salud Pública. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la alergia a la proteína de la leche de vaca. Guía
de Práctica Clínica (GPC) Primera Edición; Quito: Dirección Nacional de Normatización; 2016 Disponible en:
http://salud.gob.ec
7. albertovargas73@hotmail.com