Técnica de colocación del Sistema de derivación ventrículo peritoneal

(SDVP) a nivel frontal en casos de Hidrocefalia

Monografía de consulta solo para Residentes

Marco Antonio Melgarejo Pardo

Neurocirujano
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Dedico esta Monografía a los interesados en el tema.

No es mejor Cirujano el veloz de manos, sino el veloz de pensamiento.

Los que hacemos o intentamos hacer algo, estamos sujetos a cometer errores.

Los que solo observan, creen que nunca cometerán esos errores (se los juzgara por el
error de no hacer nada).

Cada Cirujano tiene una forma de realizar su cirugía, ustedes deben aprender a participar
de cada una de ellas.

Aprendan de nuestros aciertos y más aún de nuestros errores.

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Colocación de sistema de derivación ventrículo peritoneal (SDVP) a nivel

frontal en casos de Hidrocefalia
Historia clínica; completa y detallada
Examen físico; completo

En el exámen físico observar en la parte craneal, torácica anterior y abdominal, por donde
pasara el catéter, la presencia de focos de eritemas o infecciones de la piel que
contraindiquen la cirugía.
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La derivación de LCR está contraindicada si hay infección presente en cualquier parte del
cuerpo.

Exámenes auxiliares

Análisis preoperatorios; Hemograma, Hb, Hto, Grupo sanguíneo, Tiempo de coagulación y

sangría (ideal perfil de coagulación), Glucosa, Urea, creatinina, Examen de orina completo.
Citoquímico de LCR en algunos casos, Rx. de tórax. Los exámenes servirán para completar
la evaluación clínica y/o indicar el retraso de la cirugía por alguna alteración de estos.
(Anemia o un foco infeccioso ó otra alteración de la analítica).

La Radiografía de Cráneo es totalmente opcional

TAC cerebral; es el exámen de elección para la toma de decisión quirúrgica. Medir manto
cerebral a nivel frontal, lo que nos dará la idea de cuánto de catéter debemos dejar en la
cavidad ventricular (cuerno frontal).
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RMN Cerebral; se usa en algunos casos para definir ó concretar el tipo ó causa de la
Hidrocefalia, obstructiva ó no obstructiva. Estenosis del acueducto de Silvio ó tabicaciones
del acueducto etc.

Consentimiento informado
Es responsabilidad del médico informar al paciente y familiares, acerca de la enfermedad,
pronóstico, que significa que a partir de ahora sea portador de un sistema de derivación,
cuales son las posibles complicaciones intraoperatorias y post operatorias. Cuáles son los
signos de alarma y cuáles podrían ser las posibles complicaciones posteriores.
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El consentimiento debe ser firmado por el familiar más cercano existente, con número del
DNI vigente, si fuera posible corroborado con el propio residente y la huella digital.
También deberá tener la firma del cirujano que programa la cirugía.

Riesgo quirúrgico cardiológico

Será de acuerdo a la edad del paciente. Si es neonato no requiere salvo que tenga otras
malformaciones existentes. Dependerá en algunos casos de la sugerencia del
Anestesiólogo de turno. En el caso del adulto si debería tener el riesgo.

Otros
-Si es de programación de emergencia verificar si fue realizada la prueba cruzada
correspondiente. -Si es de cirugía electiva verificar la presencia del depósito de sangre y su
comprobante.
-Verificar en sala de operaciones el correcto funcionamiento del sistema de coagulación
bipolar.

Conocer los tipos de sistema de derivación ventrículo peritoneal (SDVP)

más utilizados por su servicio

Tipos de reservorio ó válvulas;

-Válvulas de orificio de trépano (Burr-Hole)
-Válvulas Contorneadas (Contour-Flex)

Las válvulas contorneadas se presentan en dos modelos, normal y pequeño, también hay
en tres clases de presión, baja, media y alta. Las válvulas de orificio de trépano se
presentan en dos tamaños; 12 y 16 mm, y en tres clases de presión, baja, media y alta.

Las válvulas contorneadas están marcadas con una flecha radiopaca que señala la
dirección de proximal a distal del flujo. Tienen también un código de puntos radiopacos
que permite identificar radiológicamente la presión de la válvula. Presión mínima (-) , baja
1 (.), media (..), alta (…).

Verificar existencia del SDVP en farmacia de sala de operaciones un día antes de la cirugía
y el mismo día; con nombre del paciente y la que corresponde de acuerdo a edad o ya
haya sido indicada con anterioridad.
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Tipo contorneadas

Tipo orificio de trepano

Preparación del paciente

Indicar aseo completo del paciente que incluya un adecuado lavado de cabeza con agua
tibia, un día antes de la operación o la mañana misma de la cirugía. El rasurado de cráneo
se realizara en sala de operaciones, lo ideal es que sea con hoja de afeitar ó bisturí.

Es preferible el rasurado completo del cráneo. La mañana de la cirugía recibirá antibiótico

profiláctico.
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Enfermera

Debería ser una persona que conozca las diferentes operaciones de la especialidad, osea
que este capacitada para asistir al cirujano y que haya participado en otras cirugías
anteriores. No puede ni debe participar una enfermera practicante sola, ni que sea esta su
primera oportunidad asistiendo en una cirugía.

Debe verificar al recibir al paciente si este es un neonato que cuente con su respectiva
cuna y contar con sistema de calefacción funcionante en quirófano. Debe conocer el
sistema de derivación y estar adiestrada en su manejo durante el acto operatorio.
Considerar que el sistema se encuentra estéril, no deben haber accidentes como caídas ó
roturas y que no debe indicar que abran el sistema hasta que el cirujano se lo ordene.

El cirujano debe tener la certeza de que el instrumental que el necesitara para la cirugía se
encuentran disponibles. Observar los instrumentos que prepara la enfermera y requerirle
los que el necesite antes de empezar la cirugía. (No debe haber fallas, como que no hay
bipolar, no hay curetas, no hay disectores, no hay cánula de aspiración o no está listo el
trépano etc). Debe contar con equipo quirúrgico completo aparte, para los otros cirujanos
que realicen la parte abdominal.
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Cuando se le indica a la enfermera de que habrá el sobre que contiene el sistema de

derivación, ella lo deberá colocar en una bandeja con cloruro de sodio.

Además deberá tener listas dos o tres gasas grandes para proteger o cubrir el sistema de
derivación. Tendrá listo hilo de algodón grueso para amarrar al histerómetro y hacer el
pasaje del hilo por el TCSC, asimismo alistara seda negra 4(0) de 15 cm (dos) que
necesitaremos para anudar los catéteres a los conectores de la válvula. La mayoría de
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cirujanos además le solicitaran pinzas protegidas, que son pinzas hemostáticas pequeñas
cuyas puntas contienen fragmentos de catéteres.

Posición del paciente

Se debe comunicar al anestesiólogo el lado en que se colocara el sistema de derivación
para que prevea la colocación del tubo endotraqueal y que deje libre de electrodos y
cables la zona del cuello, tórax y abdomen a trabajar. La cabeza de frente o lateralizada 30
a 45º al lado contrario a la cirugía. Se coloca la cabeza sobre un rodete. Colocar un rodete
por debajo de la región de los hombros y cervical, para que esta zona se encuentre en
hiperextensión ligera, para facilitar el pasaje del histerómetro en el lado de la cirugía. Se
realizará el rasurado colocando un campo.
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Asepsia del paciente

Debe estar a cargo del médico residente de la especialidad, tener cuidado de proteger el
área de los ojos, usar suficiente Isodine espuma y gasa en la región del cráneo, cuello,
tórax y abdomen. Tratar de no irritar la piel. Posteriormente el cirujano deberá aplicar
Isodine solución en toda el área quirúrgica.
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Marcado de la piel

El marcar la piel es un paso muy importante, que muchos cirujanos en su práctica diaria lo
olvidan, lo cual ocasiona dificultades técnicas muy serias. Se realiza con aguja o bisturí fino
antes de colocar los campos quirúrgicos, en relación con el punto de kocher.

La incisión de la piel preferentemente será semicurva de 3 a 4cm. No realizar incisiones

lineales porque debemos evitar que el lugar de entrada del sistema al cráneo (trepano) y
el pasaje del catéter quede debajo de la sutura de piel.

Deberán ser pequeñas, pero que permitan trabajar adecuadamente no estirando ni

traccionando inadecuadamente la piel, o en algunos casos abriendo demasiado los
separadores automáticos.

Se deben usar los campos estériles necesarios no escatimar, preferimos colocar puntos de
seda para que no se deslicen los campos.
En nuestro servicio usamos frecuentemente reservorio tipo contorneada (Contour-Flex).

Los reservorios escogidos no deberán tensar mucho la piel, podría lesionar la piel sobre el
reservorio.

Se procede a la incisión de la piel, luego avanzamos hasta apreciar e incidir la gálea y nos
detenemos cuando vemos el periostio, disecamos el flap de piel y colocaremos pinzas
hemostáticas en la gálea y ojo no en la piel. También podemos usar separador ortostático.

En lactantes la piel es muy delicada debemos cuidarla y proteger de laceraciones o

tracciones.
Hemostasia del flap cutáneo

Tratar en lo posible de no coagular los vasos sangrantes del flap cutáneo,(sobre todo en
lactantes) ya que generalmente este sangrado se soluciona con la pinza de gálea bien
colocada, si no se pudiera controlar el sangrado entonces usar el bipolar en 12 ó 10 ósea
lo mínimo para no causar daño.

La hemostasia debe entonces ser precisa para que no esté filtrando sangre
posteriormente en la cavidad ventricular.

Cortamos el periostio en cruz y lo separamos con legra y si observamos sangrado óseo

utilizamos cera de hueso para realizar la hemostasia. Uso de separador de mastoides en
algunos casos si se prefiere.
Trepano punción

En nuestro servicio usamos el trepano manual y dependiendo del cirujano usan el

neumático. Dependerá en algunos casos de la edad del paciente, en adultos se inicia con
la flecha, luego se puede completar con el uso de curetas ó el uso de disectores. En
algunos lactantes se podrá realizar con el uso del bisturí. Esta entonces debe ser muy
cuidadosa.
Al usar el trepano tener cuidado de no sobrepasarse por debajo de la duramadre tanto en
adultos como en lactantes ó niños, porque al hacerlo se puede distender la duramadre y
esta presenta un sangrado a veces persistente, que en algunos casos se controla
fácilmente con el uso de cera de hueso, uso del bipolar y si este continúa se podrá hacer
hemostasia del peridural con la colocación de surgycel o en caso extremo el uso de puntos
Dandy.

También se puede colocar temporalmente un Cotton con agua oxigenada, mientras

realizamos otro procedimiento. La hemostasia del diploe se realiza con cera de hueso,
(Otros hacen la hemostasia con monopolar). También el sangrado del diploe se puede
controlar presionando o comprimiendo los bordes óseos con una gubia pequeña.
(Neonatos).
Uso y pasaje del histerómetro

Antes de la incisión de la duramadre se debe realizar el pasaje del catéter distal. Se hace la
incisión de piel a nivel para umbilical, del lado de la colocación del reservorio y se continúa
con la disección por planos hasta apreciar el TCSC. Con pinza de disección se coge el borde
superior de la piel y se procede a introducir el histerómetro a nivel del TCSC con dirección
de abajo hacia arriba por el plano subcutáneo, con la mano derecha y para ayudar a pasar
el histerómetro se hace un pliegue con la piel con la mano izquierda, teniendo especial
cuidado debemos ir palpando las costillas por sobre donde va a pasar el histerómetro
hacia arriba para no introducirlo en la cavidad abdominal o pared torácica ni por debajo
de la clavícula.
Tratar en lo posible que esto sea de la forma menos traumática. En los neonatos y
lactantes tener cuidado en la unión cráneo cervical porque todavía los huesos no están
unidos totalmente, porque podría introducir el histerómetro al encéfalo.
Es preferible realizar aberturas de la piel con el bisturí en el extremo proximal hasta donde
a llegado la punta roma del histerómetro, para la salida de este y se ata un hilo de algodón
grueso en la punta visible del histerómetro y se retira el mismo quedando en el plano
subcutáneo el hilo, así se procede nuevamente a colocar el histerómetro bajo piel en el
TCSC hasta llegar a la incisión frontal. Quedando definitivamente el hilo de algodón por
debajo de la piel y el TCSC.

Recién se indica a Técnica circulante que entregue a enfermera instrumentista el sistema

de derivación. No es necesario colocar agua dentro del catéter ó purgarlo. Sí creo es
pertinente probar el reservorio, su rapidez de llenado y vaciado.
Es recomendable en esta etapa el cambio de guantes antes de iniciar a manipular el
sistema de derivación. Luego se anuda el hilo distal (que se encuentra en la parte
abdominal) al catéter y se jala del hilo que se encuentra en el extremo superior y se
procede al pasaje del catéter por debajo de la piel luego se elimina el hilo de algodón. Se
estira el catéter distal de modo que quede recta y sin acodamientos.

En el extremo distal (abdomen) se dejará el catéter de 20 a 30 cm que posteriormente

serán introducidos en la cavidad peritoneal, se tomara muestras de LCR para estudio
citoquímico y cultivo. Este catéter distal debe quedar cubierto con grandes gasas estériles
protegiéndose de quedar expuesto al ambiente.

Es preferible que en el extremo superior del catéter se fije al conector del reservorio de
una vez asegurándolo con seda negra 4/0, pero sin apretar demasiado para que no llegue
a cortar la seda el catéter.

Cuando se trata de reservorio tipo contorneado, apreciando a qué distancia del agujero de
trepano deseamos que quede fijado posteriormente (válvula), se usa el disector o una
hemostática para preparar un lecho donde descansará éste. Debe ser lo menos
traumática evitando la formación posterior de un hematoma.
Esta distancia no deberá ser muy corta ni muy larga, (5 a 7 cm del agujero de trepano), ya
que si se diseca demasiado el plano donde se colocara el reservorio, corremos el riesgo
que este puede migrar posteriormente a parietal o occipital y por tanto el catéter del
ventrículo también migrara hacia afuera del ventrículo y deje de funcionar el sistema.

Manejo de la duramadre
Se recomienda la hemostasia en cruz con el bipolar. (Otros prefieren hacer la hemostasia
de toda la duramadre con bipolar). Uso de bisturí fino que avanza en cruz, por donde se
ha coagulado la duramadre, cortando capa por capa y aplicando bipolar a los bordes de la
duramadre expuesta, hasta que aparece la aracnoides o la corteza cerebral. Se puede
realizar coagulación de la corteza y en algunos casos aparece ya el LCR.

Otros cirujanos prefieren la hemostasia y la apertura de la duramadre con cánula de metal

y monopolar. El riesgo de un prolongado o un exceso de coagulación de la duramadre es
que se puede retraer esta y presentar sangrado peridural persistente o de lo contrario se
puede observar rajaduras de la duramadre convirtiéndose posteriormente en fistulas de
LCR.
Colocación del catéter ventricular

Puntos a tener en cuenta

Es una de las etapas más importantes de la cirugía, que en algunas oportunidades los
tenemos en cuenta muy superficialmente. Personalmente prefiero palpar las estructuras a
mencionar y luego marcarlas con aguja.

1.-Línea sobre seno longitudinal superior

2.-Línea media pupilar ipsilateral a la colocación del catéter ventricular

3.-Sutura coronal

Son estas referencias las que nos van a servir para colocar nuestro sistema de derivación a
nivel frontal. El observar estas nos alejara de muchas complicaciones.
El punto ideal para la colocación del catéter ventricular a nivel frontal, será por fuera de la
línea media (seno longitudinal), adyacente a la línea media pupilar ipsilateral y un cm por
delante de la sutura coronal.

En esta parte es necesario conocer el punto de kocher; punto de entrada: 2-3 cm de la

línea media, que coincide aproximadamente con la línea medio-pupilar con la mirada
hacia delante y 1 cm por delante de la sutura frontoparietal (a fin de no dañar la corteza
motora).

A continuación algunas imágenes para que puedan observar la proyección de los

ventrículos y su relación con la calota craneal.
Es necesario contar con pinzas protegidas para evitar la salida excesiva del LCR del
ventrículo y evitar la introducción o salida del catéter del ventrículo. (Pinzas mosquitos
que en ambas puntas les colocamos fragmentos del catéter distal que hemos recortado).
El sistema de derivación con reservorio tipo Contorneado, cuenta con un sujetador en
escuadra que se utiliza para doblar el catéter ventricular a un ángulo de unos 90º, en el
punto donde sale del orificio de trepano, éste deberá ser colocado en el catéter
ventricular antes de la colocación en la cavidad ventricular. Generalmente el sujetador
estará colocado después de la primera marca ploma (5 cm), osea nos sirve para marcar la
profundidad a la que se desea insertar el catéter.
Luego la porción del catéter extracraneal se introduce a presión, en la porción del
sujetador que está dividido, para formar el codo en ángulo recto. Como ya hemos
observado las cavidades ventriculares y medido en la TAC el manto cerebral a nivel
frontal, osea la distancia de la pared ventricular hasta la tabla externa del cráneo,
entonces ya tenemos idea de cuánto de catéter proximal debe ingresar a la cavidad
ventricular.

Escogemos el ventrículo derecho por norma y el izquierdo si este fuera el más dilatado. Se
intentara alojar la punta del catéter en la parte más dilatada del ventrículo, lejos del plexo
coroideo y de las paredes ependimarias. La mayoría de autores recomienda colocar el
catéter en el asta frontal por delante del agujero de Monro. En el asta frontal entonces el
catéter se obstruye con menor frecuencia, otros refieren que se asocia con más
frecuencia con crisis comiciales.

En esta etapa debemos recordar la posición de la cabeza del paciente, para orientarnos;
palpar la nariz, palpar la órbita ipsilateral, palpar el pabellón auricular ipsilateral.
Procederemos a la colocación del catéter ventricular, se describe paso a paso la técnica.
Usaremos el punto de kocher. El Punto de Kocher: ubica al catéter en el asta frontal
(coronal). Generalmente, se realiza del lado derecho.
La trayectoria del catéter; se dirige en sentido perpendicular a la superficie del cerebro, lo
que significa apuntarlo en plano coronal hacia el canto interno del ojo homolateral y en el
plano anteroposterior hacia el conducto auditivo externo.

La profundidad de inserción del catéter; se introduce este con el estilete, conforme

avanzamos, podemos algunas veces sentir el pasaje del ventrículo osea sentir una
resistencia y luego algo más suave, (eso significa que estamos en la cavidad ventricular) el
ingreso del catéter es de 4cm + - , dependerá también del espesor del manto cerebral que
hayamos medido, (< 5-7 cm de profundidad, pero pueden ser 3-4 cm en caso de que los
ventrículos estén muy dilatados), es en ese momento en que debemos retirar estilete y
verificar salida de LCR , si está presente entonces se continua introduciendo el catéter sin
el estilete 1 cm o 2cm más en profundidad. La longitud del catéter a implantar será de 4-6
cm aproximadamente.

Personalmente la dirección de la colocación del catéter, lo asemejo a la faena del torero

cuando va a colocar su espada sobre el toro, es una ligera inclinación hacia adelante y
luego una ligera inclinación hacia el costado derecho. (Si es el ventrículo derecho).
Es donde colocamos las pinzas protegidas, para evitar la salida excesiva del LCR del
ventrículo y evitar la introducción o salida del catéter del ventrículo. (Pinzas mosquitos
que en ambas puntas les colocamos fragmentos del catéter distal).

Observar la salida del LCR, la presión de apertura, el aspecto o color del LCR. Se debe
realizar la toma de muestra del LCR. Corte del extremo distal del catéter ventricular (Ojo
ver siempre los puntos plomos que son cada 5 cm).

Unión de reservorio al catéter proximal

Se realiza la conexión, conectamos el reservorio al catéter ventricular. Uso de seda negra
4(0) para asegurarlo.
Funcionamiento del sistema
Verificar función del reservorio; este se verifica con el llenado rápido, se aprecia el
contenido del reservorio, presionar el reservorio para confirmar salida de LCR por la parte
distal.

Fijación del reservorio

En caso de ser tipo orificio de trepano (pudenz), se fija al pericráneo con seda negra 4(0),
este cuenta con pequeños orificios para que atravez de estos se coloque los puntos.

En el caso del reservorio tipo contorneado, el sujetador en ángulo también cuenta con dos
orificios de sutura atraves del cual se podrá suturar al pericráneo con seda negra 4(0).

Además de esto trato de fijar éste tipo de reservorio, colocando un punto con seda negra
de periostio a periostio sobre la parte proximal del reservorio, asegurando que de esta
manera no migrara la válvula hacia distal, jalando consigo al catéter ventricular.
Cierre de herida
Sutura de herida por planos. Gálea en neonatos con vycril 3(0), o 2(0) en adultos. Piel con
seda negra 4(0) ó Nylon. Los puntos pueden ser separados, ó también se pueden colocar
puntos subdérmicos. No deben haber zonas blancas, entre los puntos o debajo de ellos,
cerrar sin hacer mucha tensión, los bordes de la herida no quedaran montados ó
evertidos.

Uso de gasa para cubrir la herida operatoria. La curación debe ser siempre desde el primer
día postoperatorio.
Algunas complicaciones

1.-La colocación del catéter ventricular puede producir salida de sangre, atraves del
mismo, lo que debemos hacer es lavado en forma continua, con lo cual revierte y
apreciamos un aclaramiento del líquido. Otras veces puede haber sangrado peridural.
Hematoma epidural, hematoma intraparenquimal, hemoventriculo, contusión
hemorrágica. A veces podría ser un sangrado persistente que obliga a colocar drenaje
externo temporal.
2.-El no marcado de la piel a nivel frontal, antes de colocar los campos estériles, para
hacer la incisión de apertura por donde se hará la trepano punción. Una complicación
bastante frecuente que lograra una demora innecesaria y punciones del parénquima,
tenga cuidado que a línea media se encuentra el seno longitudinal, podría mal colocarlo a
nivel de la capsula interna dando lugar a hemiparesia contralateral.
Mal posición del catéter.
3.-Cuando no evaluamos bien el caso osea no hacemos un adecuado diagnóstico, para
determinar si requiere la cirugía y qué tipo de válvula o reservorio (presión baja, media ó
alta) requiere nuestro paciente, se producirá entonces un sobredrenaje o exceso de
drenaje de LCR. Hematomas Subdurales.

4.- La apertura de la duramadre es muy amplia con respecto al grosor del catéter
ventricular. Colecciones de LCR sub galeales.

5.-Infecciones de herida operatoria o del sistema de derivación, se podrá evitar con

tiempo operatorio corto, cirujanos sincronizados, cirugía a primera hora, pocas personas
circulando, nunca implantar una derivación sobre un lecho que haya sido utilizado para un
drenaje ventricular externo, preferible utilizar el otro lado craneal. (Ventriculitis y
meningitis)
6.-Desconexión del catéter

7.-Migración proximal de catéter del SDVP

8.-Extrusión del catéter por la incisión

9.-Exposición del reservorio

10.-Fistula de LCR
11.-Obstrucción proximal o distal