Caso Clínico N°3

Datos de filiación Perfil del paciente

● Datos biográficos: No refiere

● Nombres y apellidos: No refiere
● Modo de Vida Actual: No refiere
● Edad: 52 años
● Condiciones de vivienda: No refiere
● Sexo: Varon ● Situación económica: No refiere
● Raza: No refiere ● Ocupación y Actividades que desempeña: No refiere
● Estado Civil: No refiere ● Recreación y Actividades sociales: No refiere
● Grado de Instrucción: No refiere ● Hábitos Alimenticios, Sueño, Adicciones (Tabaco, café,
● Ocupación actual: No refiere alcohol, sedantes y otros): No refiere
● Descripción de un día rutinario en su vida: No refiere
● Lugar de nacimiento: No refiere
● Lugar de procedencia: No refiere
● Dirección actual y teléfono: No
refiere
● Religión: No refiere
 Motivo de Consulta Disfonia y pérdida de peso

Enfermedad Actual
TE: 3 años Forma de comienzo: Insidioso Curso: Progresivo

Hace 3 años presenta astenia, hiporexia y pérdida de peso (16kg hasta la actualidad). Además, desde
hace 3 meses y medio cursa con diaforesis nocturna, con disfagia acompañada de dolor epigástrico de
carácter quemante, así como con tos no productiva que se agrava al comer; por otra parte, persiste la
sintomatología de hace 3 años.

Menciona que hace mes y medio se agregó disfonía. Debido a la persistencia de síntomas y a la marcada
pérdida de peso en los últimos meses acude al hospital.

Antecedentes
Funciones Biológicas ● Tuberculosis pulmonar tratada y curada hace 2
● años.
No Refiere
● Episodios del fenómeno de Raynaud desde hace 5
años que produjeron lesiones isquémicas en 1er
dedo de ambos pies.
 ● Piel y mucosas: Presenta piel gruesa, poco turgente,
Examen Físico rígida y tensa en las partes distales de brazos y
Signos Vitales
piernas. Se identificaron máculas hipocrómicas en la
● PA: No Refiere parte distal de los dedos de las manos.Además,
● FR: No Refiere presenta pápulas múltiples, duras, blanquecinas e
● Pulso: No Refiere
● SatO2: No
indoloras en piel de codos, dorso de manos y
Refiere antebrazos. Cicatrices digitales isquémicas en
● T°: No Refiere pulpejo del 1er dedo de ambos pies. Presencia de
telangiectasias muy abundantes en toda la piel, así
como en mucosa oral. Tejido subcutáneo disminuido.
● Cabeza y cuello: Cabello delgado y seco, con
alopecia. Cara tiene aspecto rígido, escleroatrófica,
microstomía y con dificultad para expresiones
simples.
● Sistema Osteoarticular: La movilidad está disminuida
en las articulaciones distales, sobre todo a la
extensión.
● El resto de aparatos y sistemas sin alteraciones.
Lesiones hipopigmentadas en
parte distal del dorso de los
dedos

Cicatrices digitales en 1er dedo

del pie izquierdo
Estudios Realizados

● ANALITICA SANGUÍNEA: Proteína C Reactiva de 50,4 mg/l . Filtrado glomerular, creatinina,

glicemia, perfil lipídico y hepático dentro de rangos normales. Hemocultivo Negativo.
● EXAMEN DE HECES: Reacción de Thevenon positiva, sin alteraciones en forma, color, olor de
heces ni presencia de parásitos. Coprocultivo negativos.
● TOMOGRAFÍA HELICOIDAL MULTICORTE de tórax (VER IMAGEN)
● ENDOSCOPÍA: Esofagitis , así como gastropatía eritematosa antral.
● COLONOSCOPÍA: Incompleta por espasticidad aumentada del colon, que no muestra
anormalidades estructurales en ano, recto ni mucosa del colon descendente.
● BIOPSIA: Piel del dorso del tercer dedo de mano derecha y de región supraciliar derecha
disminuida de grosor con atrofia de los anejos cutáneos y fibrosis en dermis. Esófago con mucosa
de tipo gástrico con foco de metaplasia intestinal completa, con inflamación crónica activa.
● LARINGOSCOPÍA: Parálisis de cuerda vocal derecha.
● ANTICUERPOS: Anticuerpos anti-Scl70 positivo, anticentrómero negativo, anti RNP negativo.
 Bronquiectasias

Patrón de vidrio
esmerilado
 Datos Básicos
1. Varón de 52 años 20. Movilidad disminuida en articulaciones distales
2. Antecedente de tuberculosis pulmonar tratada y curada 21. PCR 50,4 mg/l
3. Fenómeno de Raynaud hace 5 años 22. Reacción de Thevenon positiva
4. Lesiones isquémicas en 1er dedo de ambos pies. 23. Tomografía helicoidal: patrón en vidrio esmerilado, fibrosis
5. Astenia y bronquiectasias
6. Hiporexia 24. Esofagitis y gastropatía eritematosa antral.
7. Pérdida de peso 25. Biopsia:
8. Diaforesis nocturna ● Piel del dorso del tercer dedo de mano derecha y de
9. Disfagia región supraciliar derecha disminuida de grosor con
10. Dolor epigástrico atrofia de los anejos cutáneos y fibrosis en dermis.
11. Tos no productiva que se agrava al comer ● Esófago con mucosa de tipo gástrico con foco de
12. Disfonía metaplasia intestinal completa, con inflamación crónica
13. Piel gruesa, poco turgente, rígida y tensa en las partes activa.
distales de brazos y piernas. 26. Laparoscopía: parálisis de cuerda vocal derecha
14. Máculas hipocrómicas blanquecinas e indoloras en piel 27. Anticuerpos anti-Scl70 positivo
de codos, dorso de manos y antebrazos.
15. pápulas múltiples, duras, blanquecinas e indoloras en
piel de codos, dorso de manos y antebrazos
16. Cicatrices digitales isquémicas en pulpejo del 1er dedo
de ambos pies
17. Telangiectasias
18. Tejido subcutáneo disminuido
19. Cabello delgado y seco, con alopecia
20. Cara con aspecto rígido, escleroatrófica, microstomía y
con dificultad para expresiones simples.
 Problemas de Salud Hipótesis Diagnóstica

1. Síndrome de Crest. 1. Esclerodermia sistémica difusa.

(3,4,6,7,9,10,12,13,14,15,16,17, (1,2,3,4,5,6,7).
18,19,20,21,24,25,26)
2. Neumopatía Intersticial (11,23)
3. Esofago de Barret
(6,9,10,12,24,25)
4. Parálisis de cuerda vocal
derecha. (12,26)
5. Thevenon (+) (22)
6. Anticuerpos anti-Scl70 positivo (27)
7. PCr Aumentado (21)
Plan Diagnóstico
● Antígenos DNA-Topoisomerasa I
● Anti RNA polimerasa III. (Crisis Renal Esclerodérmica).
● Antifibrilarina o U3-RNP (Afección pulmonar intersticial como vascular).
● Anti-PM-Scl.(Solapamiento con miositis).
● Hemograma completo.
● Perfil Renal.
● Urea y creatinina.
● BK en esputo.
● TAC de Tórax.
● Colonoscopia.
Plan Terapéutico Reflujo Gastroesofágico - Esofago de barret

Tratamiento no farmacológico:
Fenómeno de Raynaud
● Elevación de la cabecera de la cama a 30°.
● No dormir después de la comida.
Tratamiento no farmacológico:
● Evitar el consumo de alcohol,café, gaseosas,
● Protección frente al frío.
chocolates y comidas grasosas
Tratamiento farmacológico:
Tratamiento farmacológico:
● Nifedipino (20-30 mg/día)
● Omeprazol 20 mg/24h

EPID

Los objetivos fundamentales del tratamiento consisten en:

1. Evitar la exposición al agente causal, solo posible cuando este es conocido.
2. Suprimir el componente inflamatorio de la enfermedad.
a. El tratamiento más recomendado de la enfermedad pulmonar intersticial es con
ciclofosfamida. La posología inicial consiste en infusiones IV mensuales de 600 mg/m2 de
superficie corporal, durante 6 meses
3. Tratar las comorbilidades. Oxigenoterapia en los casos en los que hay insuficiencia respiratoria,
rehabilitación respiratoria, abandono del tabaco, tratamiento del reflujo gastroesofágico, etc.
Referencias Bibliográficas:
1. Rozman C, Cardellach F. Farreras Rozman, Medicina Interna.18°ed. Elsevier
Barcelona; 2018.
2. Punto Farmacológico Página 1 Esclerosis sistémica ESCLEROSIS SISTÉMICA
(ESCLERODERMIA) INTRODUCCIÓN. Available from:
https://www.cofbadajoz.com/wp-content/uploads/2018/03/ESCLEROSIS-SISTE%C
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3. u‌ Docz- ESCLEROSIS SISTÉMICA uDocz. uDocz Comunidad Online de Artículos

Académicos; 2020 [cited 2023 May 20]. Available from:
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4. ‌Esclerodermia. Slideshare.net. 2018 [cited 2023 May 20]. Available from:
https://es.slideshare.net/ivancev/esclerodermia-88606156