Sistemas de Seguridad del

paciente
8vo
 Sistemas de Seguridad del Paciente

Análisis de lo ocurrido Evitar que suceda + Integrar seguridad con

práctica clínica

Cultura de Seguridad

Copyright 2004 © National Academy of Sciences.

Elementos básicos de un sistema de seguridad del paciente

• Hallazgo de casos – identificación de fallo en los sistemas

• Análisis y entendimiento de los factores que contribuyeron a la falla del sistema
• Rediseño del sistema mejorando los procesos de atención y evitando que los
errores ocurran nuevamente.
Recomendación para los gobiernos federales
Generar Conocimiento Desarrollar herramientas
• Identificar pacientes de alto • Capacidad de detección
riesgo temprana
• Near miss vs eventos adversos • Capacidades de prevención
• Análisis de riesgos-peligros • Técnica de análisis de datos
• Costo beneficio
• Rol de pacientes
Análisis de eventos adversos

• Mecanismo para recopilar

información sobre eventos
adversos o near miss.

2 componentes básicos
• Metodología para analizarlos

Si no existe un esfuerzo organizacional para crear una cultura

de seguridad, los eventos adversos pasarán inadvertidos.
Análisis de eventos adversos - Fuentes de información

• Reportes voluntarios-
mandatorios
• Revisión de documentos

• Vigilancia automatizada
• Monitoreo de progreso
de pacientes

Métodos prospectivos
Eventos adversos que ya ocurrieron
Vigilancia concurrente
Análisis de eventos adversos
• El PROA es un mecanismo de detección de eventos adversos?
• De ser positiva la respuesta. Que tipo de método o mecanismo es?
• Que mecanismos son los más adecuados?
Análisis de eventos adversos
Reportes voluntarios o mandatorios
• Requieren formatos establecidos
• Debe existir socialización de los mecanismos
• Reportes voluntarios no deben direccionar….una descripción del
evento.
• Reportes mandatorios….descripción detallada de eventos
Análisis de eventos adversos
Revisión de documentos
• Trabajo manual, no automatizado
• Costoso, requiere tthh
• EMR y bitácoras de enfermería
• Traslados a UCI
• Transfusiones de sangre
• Caídas
• Reacción a medicamentos
• Laboratorios anormales
Análisis de eventos adversos
Vigilancia automatizada
• Requiere contar con EMR
• Estructuran asociaciones de búsqueda relacionando diagnósticos CIE-
10 relacionados con reacciones adversas a medicamentos
• Estructuran asociaciones de interacciones medicamnetosas
• Data mining de EMR en búsqueda de reacciones adversas u otro tipo
de eventos
Análisis de eventos adversos
Monitoreo pacientes
• Busca anticipar y proteger posibles eventos relacionados a la patología o terapéutica del pte o
grupo de pacientes
• Analiza eventos pasados para establecer acciones correctivas
• Se realiza un análisis de parámetros asociados al cuidado adecuado del paciente, en busca de
alteraciones de parámetros de laboratorio, gabinete, síntomas y signos que sean indicativos de
falla terapeútica
• Ejemplo en ptes diabéticos: HbA1C, nivel de creatinina, proteinurea, lípidos, evidencia de
vasculopatía, retinopatía, etc.
• Monitoreo de cumplimiento de protocolo, resultados, posibles omisiones, alerta de signos de
riesgo….para establecer correctivos.

Diabetes Quality Improvement Project (DQIP).

 Evento
Identificación
Que sucedió ? tipo de EA
En que parte del proceso sanitario?
Cuando ocurrió?
Quién identifica-reporta?
Quienes estuvieron involucrados (roles)?
Como fue identificado? Probable causa
Probabilidad de repetición
Severidad
Puede ser prevenido?
Datos Mínimos para el Evento
Análisis de Eventos Adverso
Adversos
Información auxiliar
Información del producto (dispositivo,
medicamento, derivado sanguíneo, etc)
involucrado en el EA Análisis detallado del EA
Información del paciente: datos de filiación,
diagnósticos, comorbilidades
Análisis de eventos adversos

Resumen

• Los métodos de identificación de eventos adversos son complementarios.

• No existe un mecanismo simple que nos permita detectar errores médicos

Análisis Causa – Raíz

• Análisis causa raíz es un proceso que tiene como objetivo identificar

las causas de origen de un evento y por lo tanto nos permite
proponer soluciones adecuadas.

• Esta metodología nos ayuda a no sesgar las causas de un evento

adverso en la persona y nos proporciona un panorama integral de
todas las condicionantes que ocasionaron el problema.
Análisis Causa - Raiz
• Las herramientas más utilizadas son
• 5W-H
• Diagrama de espina de pescado
Diagrama Causa-Efecto

• También se conoce como diagrama de espina de pescado o diagrama de Ishikawa

• Desarrollado en 1943 por Kaoru Ishikawa

• Muestra la relación sistemática entre un resultado fijo (efecto) y sus causas

• Se utiliza para estructurar las posibles causas de un problema específico

• Generalmente cuando se realiza se desconoce si estas son verdaderas causas

Diagrama Causa-Efecto

Beneficios

• Favorece intercambio de información entre miembros del equipo

• Puede ser usado para analizar cualquier problema (efecto negativo) o un objetivo
(efecto positivo)

• Sirve para identificar, clasificar y relacionar entre sí las causas de un problema

• Puede usarse para prevenir problemas, pues proporciona visión conjunta de los
factores de calidad o de las fases del proceso
Diagrama Causa-Efecto
Pasos
• Definir el efecto o resultado ( ??)
• Identificar causas mayores (5 por que?)
• Identificar sub-causas
• Verificar las causas probables
• Señalar y verificar las causas más probables

“Importante: Solo identificar causas, no soluciones”

Diagrama Causa-Efecto
PRIMER NIVEL (5M+1I)
Materiales Hombre Máquina

RESULTADO

Información Mediciones Método

 Análisis causa-efecto aplicado a salud

Factores Influyentes vs Factores causantes National Patient Safety Agency - UK