Nervio periferico

Funciones
Motora
Sensorial
Autonomica
Concepto
Desordenes de nervios periféricos

Raíces nerviosas dorsales o ventrales

Plexos braquiales o lumbosacros
Nervios craneales (excepto I y II)
Nervios sensitivos, motores, autonómicos o mixtos

Incidencia: 2-8% de los adultos, aumenta con la edad

Exploracion
Sindrome de interrupcion completo
 Paralisis
 Atrofia
 Anestesia
 Perdida del tono muscular
 ROT’s disminuidos
 Alteraciones del sistema vegetativo
Sindrome de interrupcion parcial
 Evidencia de perdida de la funcion por un periodo despues
del danio
Sindrome de compresion
 Disminucion del movimiento, tono conservado, puede o no
haber dolor, atrofia y ROT’s conservados
Exploracion
Contusión
Lesión a nivel del tronco nervioso con perdida de la
función
Irritación
Disminución del movimiento
Dolor e hiperestesia
Tono conservado
REM aumentados
Atrofia
Neuropatias diabeticas
Clasificacion
Generalizadas
Focal/Multifocal
Tipica
Polineuropatia cronica, simetrica, mixta, dependiente
de longitud
Etiologia: Poliol incrementeado, acumulo de productos
glicosilados, estrés oxidativo, alteraciones en la
microcirculacion y factores de riesgo cardiovascular
Atipicas
Methodist Debakey Cardiovascular J. 2010, 6(2): 15-9
Neuropatias diabeticas
Evaluacion inicial
Retinopatia concomitante
Pruebas de conduccion nerviosa
Descartar otras causas de neuropatias
Estimacion de la severidad
Neuropatia diabetica tipica
Criterios para PND tipica
1. Posible
1. Sintomas: Disminucion en la sensibilidad, Sintomas
sensoriales neuropaticos positivos (dolor o ardor,
disestesias, parestesias) en talones, pies o piernas
2. Signos: Disminucion simetrica en la sensiblidad distal
o disminucion o ausencia de reflejos en tobillos.
2. Probable
1. Dos o mas: sintomas neuropaticos, disminucion de la
sensibilidad distal distal o disminucion o ausencia de
reflejos en tobillos.
Neuropatia diabetica tipica
Criterios para PND tipica
1. Confirmada
1. Alteraciones en las pruebas de conduccion nerviosa +
datos de neuropatia
2. Subclinica
1. Ausencia de datos clinicos de neuropatia con pruebas
de conduccion nerviosa alteradas
Neuropatias diabeticas atipicas
PND dolorosa
Definicion: “dolor que se presenta como consecuencia
de anormalidades en el sistema somatosensorial
periferico en un paciente con Diabetes”
3-25% de pacientes diabeticos
Historia natural ???
Clinica
DOLOR distal, simetrico, exacerbaciones nocturnas,
hormigueo, dolor profundo agudo y punzante, descarga
electrica y ardor, hiperalgesia y alodinia
Escala visual analoga o escala de Likert
Neuropatias diabeticas atipicas
PND dolorosa
Tratamiento
Sintomatico
Acido a-lipoico IV * (NE A)
Antidepresivos triciclicos
Gabapentina, pregabalina
Duloxetina
Opiaceos
Lidocaina 5% tópica **
Neuropatias diabeticas atipicas
Neuropatia diabetica autonomica (NPD)

Cardiovascular

Gastrointestinal

Urologicas
Neuropatias diabeticas atipicas
NPD Cardiovascular
Prevalencia del 2.3-50%
Edad, duracion de DM, control glicemico, PND,
retinopatia, valores de TA, obesidad, tabaquismo y
dislipidemia
Clinica:
Taquicardia
Hipotension ortostatica
Pobre tolerancia el ejercicio
Neuropatias diabeticas atipicas
NPD Cardiovascular
Valoracion parasimpatica
 Respuesta en la FC a inspiracion profunda, maniobra de
Valsalva o a cambios posturales (E: 80%)
Valoracion simpatica
 Respuesta en la TA a maniobra de Valsalva o cambios
posturales
Tamizaje
 Al momento del diagnostico de DM2 o a los 5 anios del
diagnostico de DM1
Diagnostico
 2 pruebas alteradas de FC o hipotension ortostatica + 1
prueba de FC alterada
Neuropatias diabeticas atipicas
NPD gastrointestinal
Disminucion en el transito intestinal 50%
Regurgitacion, disfagia, ulceraciones esofagicas por
medicamentos
Gastroparesia 40%
Hipotension posprandial
Diarrea/Constipacion
Sobrepoblacion bacteriana
Incontinencia fecal
Neuropatias diabeticas atipicas
NPD gastrointestinal
Valoracion
Centellografia (estandar de oro) con Tc-99
Pruebas de aliento con 13 C-acetato o acido octanoico
Neuropatias diabeticas atipicas
NPD urologica
Disfuncion erectil 35-90%
Neuropatia periferica, glucosilacion de fibras elasticas,
vasculopatia periferica, disfuncion endotelial,
medicamentos, factores psicologicos y hormonales
Predictor de eventos cardiovasculares, asociado a
isquemia miocardica silente
Disfuncion vesical 25%
Disuria, frecuencia, urgencia, nicturia, vaciamiento
incompleto, incontinencia
Polineuromiopatia del enfermo
critico
Debilidad y atrofia muscular con ROT’s ausentes o
disminuidos en pacientes que se recuperan de la fase
aguda de una enfermedad (sepsis o falla organica
multiple) causadas por una polineuropatia motora o
sensorial axonal primaria o enfermedad muscular
primaria no causada por denervacion.

Polineuromiopatia
Polineuromiopatia del enfermo
critico
50% de pacientes en la UTI con sepsis, falla organica
multipleo ventilacion mecanica prolongada
Incremento de la mortalidad
Secuelas: disminucion de la tolerancia al ejercicio y en la
calidad de vida a mas de 1 anio de la recuperacion
Factores de riesgo ???
Asociacion con
Hiperglicemia, SRIS, sepsis, falla organica multiple, terapia
sustitutiva renal y administracion de catecolaminas
Polineuromiopatia del enfermo
critico
Fisiopatologia
Cambios microvasculares
Fenomenos electricos
Inflamacion
Alteraciones en el acoplamiento excitación
contraccion de miocitos
Alteraciones bioenergeticas
Alteraciones en la sintesis de proteinas
Polineuromiopatia del enfermo
critico
Fisiopatologia
Edema/hipoxia endoneural por aumento en la
permeabilidad de la microvasculatura circundante
Hiperkalemia endoneural en axones motores
Alteraciones electricas en placa neuromuscular
Polineuromiopatia del enfermo
critico
Diagnostico diferencial
Pacientes en quienes falla la progresión del ventilador
mecánico
Miastenia Gravis
Lambert-Eaton
Síndrome de Guillain-Barre
Polimiositis
Enfermedad de neurona motora
Envenenamiento con organofosforados
Polineuromiopatia del enfermo
critico
Diagnostico
Daño axonal agudo del nervio periférico.
Inicio agudo, 7 días de iniciado el evento crítico.
Patrón electromiográfico específico con:
 Potenciales de fibrilación
 Ondas positivas en el músculo en reposo
VCN normal con potencial de acción muscular disminuido.
Signos de desmielinización primaria, tales como
enlentecimiento de las VCN
Prolongación de las latencias distales, dispersión del PUM,
bloqueo de conducción
Polineuromiopatia del enfermo
critico
Tratamiento
Intervencion nutricional No hay evidencia!!!
Nutricion enteral en cuanto sea posible
Antioxidantes No hay evidencia!!!
Fisioterapia pulmonar evidencia dudosa…
Inmunomoduladores No hay evidencia!!!
Ab anti-endotoxina, Anti-TNF, receptor soluble de
TNF-a, rAPC
Polineuromiopatia del enfermo
critico
Tratamiento

Terapia hormonal
GH, testosterona
Cortocoesteroides. Series y reportes de casos que
asocian miopatia con uso concomitante con
bloqueadores neuromusculares. Se sugieren efectos
protectores en modelos murinos con estricta
monitorizacion glucemica
Síndrome del túnel del carpo
Prevalencia (diagnostico confirmado por estudios
electrofisiologicos)

M: 3%
H: 2%
Pico de prevalencia en mujeres >55 anios

Cuadro clinico se presenta en el 15% de la poblacion

Síndrome del túnel del carpo
Etiologia
Elevacion de la presion en el tunel del carpo
Isquemia del nervio mediano
Clinica
Parestesias, dolor en cara palmar de 1ro a 3er dedos y
porcion radial del 4to dedo
Inicialmente intermitentes , sin cambios morfologicos
del nervio mediano
Cronico: Debilidad, desmielinizacion segmentaria del
nervio mediano, irreversible
Síndrome del túnel del carpo
Exploracion
Perdida de la discriminacion de dos puntos en
territorio del nervio mediano
Atrofia tenar
Disminucion de la sensibilidad vibratoria y a la
presion directa sobre el pulpejo del pulgar
Maniobra de Phalen
Signo de Tinel
Síndrome del túnel del carpo
Asociaciones (33%)
Embarazo
Artritis
Fractura de Colles
Amiloidosis
Hipotiroidismo
Diabetes mellitus (6%)
Acromegalia
Uso de corticoesteroides o estrogenos
Ocupacional
Síndrome del túnel del carpo
Diagnostico
Estudios de conduccion nerviosa y electromiografia
Tratamiento
Tratamiento de enfermedad adyacente
Ferulizacion de la muneca en posicion neutral (80%)
AINE’s, diureticos, piridoxina
Prednisona 20 mg/dia
Infiltracion local con corticoesteroides (75%)
Recurrencia a 1 anio 60-89%
Tratamiento quirurgico