TNT

Total Neoadjuvant Therapy rectal cancer

CONCEPTO
-UN ENFOQUE DE TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER DE RECTO EN ESTADIO II O III,
INCLUIDOS CURSOS DE TANTO LA QUIMIO COMO LA QUIMIOTERAPIA ADMINISTRADA
COMO TERAPIA NEOADYUVANTE ANTES RESECCIÓN TRANSABDOMINAL, HA IDO
GANANDO PROTAGONISMO. ESTE TTO, LLAMADO TNT, SE PROBÓ POR PRIMERA VEZ EN
VARIOS ENSAYOS PEQUEÑOS DE FASE II, PERO MÁS RECIENTEMENTE HA SIDO
RESPALDADO POR DATOS DE ENSAYOS DE FASE III
ES NECESARIO CONCEPTUALIZAR ALGUNOS TÉRMINOS Y REFERENCIAS EN EL TRATAMIENTO DEL LARC:

1. LA RADIOQUIMIOTERAPIA (RQT) O TERAPIA DE CURSO LARGO ES UNA TERAPIA LOCORREGIONAL, TODA VEZ QUE LA
QUIMIOTERAPIA (QT) UTILIZADA EN LA 1° Y 5° SEMANA DEL TRATAMIENTO PLANIFICADO, JUEGA UN ROL COMO
RADIOSENSIBILIZADOR, ES DECIR, INTENTA HACER MÁS EFECTIVA LA RADIOTERAPIA, PERO DE NINGUNA MANERA
TIENE UN EFECTO SISTÉMICO COMO TAL.

2. HACE 5 AÑOS SE ACUÑÓ EL CONCEPTO DE NEOADYU- VANCIA TOTAL (TOTAL NEOADJUVANT THERAPY O TNT), EL QUE
INICIALMENTE CONSIDERABA SÓLO TERAPIAS DE CURSO LARGO CON QT DE INDUCCIÓN (PREVIO A LA RQT) O DE
CONSOLIDACIÓN (POS-RQT), PERO ACTUALMENTE SE INCLUYEN ESQUEMAS DE RADIOTERAPIA DE CURSO CORTO,
HABITUALMENTE SEGUIDO DE QT PREVIO A LA CIRUGÍA TME.
  

Figura 1. Evolución del tratamiento del cáncer de recto en las últimas décadas. Los ensayos aleatorizados de fase III que han mejorado los resultados se muestran en rojo, y las
herramientas de diagnóstico y los enfoques quirúrgicos / no quirúrgicos establecidos con estudios observacionales están en negrita. TME: escisión mesorrectal total; SCRT: radioterapia de
corta duración; TRC: quimiorradioterapia; Resonancia magnética: resonancia magnética.
¿QUIÉNES SON CANDIDATOS?
En el estudio Stockholm 3, con 840 pacientes aleatorizados en tres grupos (5 x 5 Gy seguido de cirugía inmediata, o 5 x 5
Gy seguido de cirugía 4 a 8 semanas después del tratamiento, o 25 x 2 Gy seguidos de cirugía 4 a 8 semanas después del
tratamiento), que demostró que entre los grupos de RT de corta duración, aquel con cirugía tardía alcanzó la tasa mayor de
RCp (11.8 versus el 1.7%, p=0.001), asociado a una menor toxicidad radio-inducida y tasa menor de complicaciones
posoperatorias, sin embargo, sin diferencia en SG y SLR.
Preoperative Chemoradiation

Cuando no se utiliza un abordaje TNT, se recomienda quimioterapia preoperatoria para pacientes con
cáncer de recto en estadio II/III. La quimioterapia postoperatoria es recomendado cuando el cáncer de
recto en estadio I se eleva al estadio II o III después revisión anatomopatológica de la pieza quirúrgica.
La evaluación para la RT de curso corto
debe realizarse en un entorno
multidisciplinario, con un Discusión de
la necesidad de reducción de etapas y la
posibilidad de toxicidad a largo plazo.
ANTES VS ACTUALIDAD
Tratamiento neoadyuvante total (TNT)
El tratamiento estándar hasta la fecha en pacientes diagnosticados de adenocarcinoma primario rectal
con alto riesgo de recidiva local y/o sistémica consiste en la administración de radioterapia preoperatoria
con quimioterapia concomitante y posterior cirugía entre las 6-10 semanas de finalizado el tratamiento
con quimiorradioterapia. Posteriormente, se administraba quimioterapia adyuvante durante 4 meses. Esta
estrategia terapéutica provocaba que los pacientes no pudieran recibir un tratamiento con quimioterapia
sistémica para la eliminación de las micrometástasis hasta después de la cirugía, entre unos 5-6 meses
después del diagnóstico del cáncer de recto. Este hecho condicionaba el patrón de recaída de la
enfermedad, que ya no era básicamente locorregional, sino que era a distancia, en forma de metástasis.

Con el objetivo de poder dar tratamiento sistémico más intenso con ‘quimio’ de forma más precoz, se
debía modificar toda la estrategia de tratamiento del cáncer de recto, implementando lo que se conoce
como tratamiento neoadyuvante total (TNT). De esta forma, la quimioterapia se puede administrar o antes
o después de la radioterapia, y todo, antes de la cirugía, permitiendo no solo controlar la enfermedad a
nivel local, sino también luchar contra la micrometástasis y poder aumentar las probabilidades de
curación.
 ENSAYO ALEATORIZADO INTERNACIONAL MULTICÉNTRICO DE FASE III

TNT que consta de radioterapia de tanda corta (5 días de tratamiento con radioterapia a dosis de 5Gy
por sesión) seguido de quimioterapia sistémica (con oxaliplatino y fluoropirimidinas) durante 4 meses
y posteriormente cirugía, comparándolo con el tratamiento estándar de quimiorradioterapia y cirugía,
seguido de quimioterapia adyuvante.
 Entre junio de 2011 y junio de 2016, se inscribieron 920
pacientes. 

Todos los pacientes en el grupo experimental recibieron

radioterapia 5 × 5 Gy

901 PACIENTES:
460 en el brazo
experimental y 441
en el brazo
estándar.   En el brazo estándar, el cumplimiento de la TRC fue del
93% y del 58% para la quimioterapia postoperatoria. 

comparó un tratamiento estándar enfoque (quimioRT, seguido de TME, luego adyuvante opcional
quimioterapia con CAPEOX o FOLFOX) a un TNT experimental enfoque (RT de corta duración, seguido de
quimioterapia antes de TME)
La tasa de fracaso del tratamiento
relacionado con la enfermedad fue del
23,7% con TNT en comparación con el
30,4 % con el tratamiento estándar
 CONCLUSIONES

Los resultados del estudio RAPIDO confirman un excelente control de la enfermedad en la rama
experimental, sobre todo con un impacto significativo en la reducción del riesgo de desarrollar
metástasis con una disminución del riesgo de recaída a distancia del 31%.

Además, otro hallazgo significativo del estudio es que la tasa de desaparición completa del tumor
en la rama experimental duplicó a la del tratamiento convencional, pasando del 14% al 28,3%. Esta
observación refuerza el potencial del tratamiento desarrollado en el estudio RAPIDO en el futuro
desarrollo de una estrategia de preservación de órgano en cáncer de recto, intentando evitar la
cirugía al incrementar las probabilidades de conseguir una respuesta completa tumoral con el
tratamiento de TNT.
 Comparación de los estudios TNT FASE III

Figura 3. Comparación de los diseños

de prueba de RAPIDO y PRODIGE
23. IRM: resonancia magnética; EMVI:
invasión vascular extramural; lat LN +:
ganglios linfáticos laterales
afectados; DrTF: fracaso del tratamiento
relacionado con la enfermedad; MRF:
fascia mesorrectal; SLE: supervivencia
libre de enfermedad; TRC:
quimiorradioterapia; TME: escisión
mesorrectal total; SCRT: radioterapia de
corta duración.

comparó una terapia neoadyuvante enfoque que incluye FOLFIRINOX y quimioRT antes de TME a un enfoque estándar de
quimioterapia neoadyuvante sola seguida de TME, Ambos brazos siguieron TME por adyuvante FOLFOX, aunque la duración del
tratamiento adyuvante fue menor en el grupo que había recibido quimioterapia neoadyuvante.
Tabla 1. Comparación de las características de los pacientes en los ensayos RAPIDO y PRODIGE 23 .
Cuadro 2. Comparación de los resultados de
los ensayos RAPIDO y PRODIGE 23 .
Objetivo: Analizar riesgo y patrones de falla locorregional (FLR) en pacientes del Ensayo RAPIDO a los cinco
años.

El tratamiento multimodal mejora el control local en recto cáncer. El tratamiento neoadyuvante total (TNT)
tiene como objetivo mejorar el control sistémico mientras que el local se mantiene el control. A los tres
años, la tasa de LRF fue comparable entre TNT y quimiorradioterapia en el ensayo RAPIDO.
Desarrollo de la falla locorregional contra el tiempo en los años posteriores aleatorización
 CONCLUSIONES

El tratamiento EXP se asoció con un mayor riesgo de LRR, mientras que el la reducción en el fracaso del
tratamiento relacionado con la enfermedad y las metástasis a distancia se mantuvo después de 5 años. Se
requiere un mayor refinamiento de la TNT en el cáncer de recto.
 CONCLUSION FINAL

EL ENFOQUE TNT HA DEMOSTRADO BENEFICIOS QUE INCLUYEN LA TEMPRANA

PREVENCIÓN O ERRADICACIÓN DE MICROMETÁSTASIS, MAYORES TASAS DE PATOLOGÍA
RESPUESTA COMPLETA Y SLP MÁS LARGA, MINIMIZANDO EL TIEMPO LOS PACIENTES
NECESITAN UNA ILEOSTOMÍA, FACILITANDO LA RESECCIÓN Y MEJORANDO LA TOLERANCIA
Y TASAS DE FINALIZACIÓN DE LA QUIMIOTERAPIA.

PARA ALGUNOS PACIENTES, SE PUEDE EVITAR LA CIRUGÍA SI SE LOGRA UNA RESPUESTA

COMPLETA COMO RESULTADO DE LA TERAPIA NEOADYUVANTE. ENFOQUE PARA
RESPONDEDORES CLÍNICOS COMPLETOS, A CONTINUACIÓN).

CON BASE EN ESTO, EL EL PANEL DE NCCN RECOMIENDA TNT COMO EL ENFOQUE

PREFERIDO PARA LAS ETAPAS II-III CÁNCER DE RECTO.E