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ACTUALIZACIN

Cncer de pulmn
(III). Tratamiento
quirrgico
P. Daz-Agero lvareza, J.L. Gil Alonsoa
y A. Gmez Martnezb
a

Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.


b
Hospital Universitario San Carlos. Madrid.

Objetivos y principios de la ciruga


torcica oncolgica
El objetivo es lograr una reseccin completa de todo el tejido neoplsico, tanto del tumor original como de su drenaje
linftico, normalmente mediante lobectoma o neumonectoma. Si hay estructuras adyacentes afectadas se debe hacer
una reseccin en bloque de las mismas junto con el tumor,
sin entrar en el lecho tumoral. Slo con una reseccin completa del tumor se logra la curacin definitiva con supervivencias prolongadas. Para poder definir una ciruga como
curativa o completa, R0 sin tumor residual, sta tiene que
cumplir varios criterios, establecidos por la Union Internationale Contre le Cancer (UICC)1, que han sido recientemente revisados2. Segn la nueva definicin propuesta por el
Complete Resection Subcommittee (CRS) de la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) estos criterios
son: a) todos los lmites de reseccin deben estar libres de
enfermedad microscpica; b) debe realizarse una reseccin
sistemtica, en su forma ms amplia, de todos los grupos
ganglionares mediastnicos; c) no debe existir extensin
ganglionar extracapsular y d) el ndulo linftico resecado
ms alejado debe ser negativo2. En otras palabras, no debe
quedar ninguna evidencia o sospecha de enfermedad residual y debe haberse realizado, adems, una valoracin ganglionar adecuada. Es ms, en varios estudios recientes se demuestra que la diseccin sistemtica radical de los ndulos
linfticos mediastnicos, adems de permitir una correcta
estadificacin postquirrgica, conlleva una mejora significativa en la supervivencia a largo plazo3. La reseccin es incompleta cuando queda tumor microscpico residual (R1) o
macroscpico (R2). La clasificacin de la ciruga como R0,
R1 o R2 tiene significado pronstico independiente de la
clasificacin tumor-adenopata-metstasis (TNM). Una supervivencia prolongada slo se puede esperar en los pacientes con la tipologa R0.
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Medicine. 2006;9(66):4270-4274

PUNTOS CLAVE
Reseccin completa RO. Slo la R0 logra la
curacin definitiva con supervivencias
prolongadas. La ciruga es R0 si cumple una
serie de requisitos. Uno de ellos es la
realizacin de una diseccin y reseccin
sistemtica radical de los ndulos linfticos
mediastnicos.
Indicaciones. El tratamiento quirrgico est
indicado cuando es posible la reseccin R0,
normalmente estadios I-II, y el paciente puede
afrontar con un razonable riesgo la intervencin.
En los estadios III las indicaciones no estn
bien definidas y es ms difcil de lograr R0.
El estadio IV usualmente no se beneficia de la
ciruga.
Evaluacin preoperatoria. Se basa en una
correcta estadificacin de acuerdo con la
clasificacin TNM y en un estudio de la funcin
cardiopulmonar.
Tcnicas quirrgicas. El procedimiento de
eleccin sigue siendo la lobectoma asociada a
una linfadenectoma sistemtica. La
neumonectoma derecha conlleva una alta
morbimortalidad. Las tcnicas broncoplsticas
permiten evitarla. Las resecciones por
videotoracoscopia limitan el impacto negativo de
la ciruga sin perder eficacia oncolgica.
Tratamiento adyuvante y neoadyuvante. El
primero trata de controlar la enfermedad
microscpica residual. La neoadyuvancia
quiere adems aumentar la resecabilidad. La
quimioterapia adyuvante con cisplatino, en
los estadios IB-IIIA con resecciones curativas
mejora significativamente la supervivencia a
los 5 aos. La neoadyuvancia es beneficiosa
pero aumenta claramente el riesgo
quirrgico.
Resultados. Dependen del estadio TNM
posquirrgico. La supervivencia prolongada slo
se logra en los estadios iniciales: I y II.
Diagnstico precoz. El impacto de la ciruga
en la mortalidad global del cncer de pulmn
es pequeo por un diagnstico tardo en
estadios no quirrgicos. Para lograr mejorar
los resultados son necesarios mtodos de
deteccin precoz.

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CNCER DE PULMN (III). TRATAMIENTO QUIRRGICO

Indicaciones del tratamiento quirrgico


(tabla 1)
El tratamiento quirrgico est indicado cuando se cumplen
tres condiciones; a) la tumoracin no es un carcinoma microctico; b) la tumoracin est localizada, permitiendo la realizacin de una reseccin oncolgicamente curativa o completa
(R0) y c) el paciente puede afrontar con un razonable riesgo la
intervencin propuesta. Es decir, que los riesgos de morbilidad y mortalidad operatoria que afronta son menores que los
beneficios esperados. Los estadios que se benefician claramente de una reseccin quirrgica son el estadio I y II4. En el
extremo opuesto estn los pacientes en estadio IV en los que
la ciruga esta contraindicada, salvo los raros casos que tienen
una metstasis cerebral5 o suprarrenal6 aislada sincrnica con
el tumor pulmonar. A caballo entre ambos estadios se encuentra el estadio III en el cual la indicacin de la ciruga es controvertida. El estadio III es un grupo muy heterogneo de tumores. Conviene pues analizar por separado cada uno. En el
T3N1 que correspondera a tumores con afectacin de la pared o del bronquio principal en sus dos centmetros ms cercanos a la carina, la ciruga ofrece una clara ventaja con una supervivencia a los 5 aos del (39%)7, siempre que no exista un
N2. Algunos casos de tumores T4 (afectacin vertebral, de la
carina traqueal, de la aurcula izquierda, de los grandes vasos)
sin N2 pueden verse beneficiados de una ciruga de reseccin,
pero con mortalidades operatorias no despreciables: 15% en
las neumonectomas en manguito con reseccin de carina8.
Las pautas de actuacin ante estos tumores no estn bien definidas9. En el IIIA (N2) tampoco existen unas pautas definidas. Dentro del N2 tambin se da una gran heterogeneidad.
Para manejar las distintas opciones se ha propuesto algn algoritmo10. Segn ste, la decisin final dependera de tres factores: de la magnitud del N2 microscpica, clnica, ganglionar
voluminosa (ndulos de ms de 3 cm), de la capacidad funcional del paciente y de si son resecables o no (tabla 1).

Valoracin preoperatoria
Est dirigida a dos aspectos, definir si el tumor es resecable
y si el paciente es operable. Para contestar a la primera cuestin hay que llevar a cabo una correcta y precisa estadificacin de acuerdo con la clasificacin TNM11 (tabla 2). Tiene
una gran importancia, pues posee implicaciones pronsticas
y nos permite tomar decisiones teraputicas. La broncoscopia, la TAC, la tomografa por emisin de positrones (PET)TAC y la mediastinoscopia son las exploraciones recomendadas que nos permiten llevar a cabo esa estadificacin. Para
contestar a la segunda pregunta tenemos que hacer una valoracin funcional cardiopulmonar. Los criterios de una correcta valoracin han sido recientemente revisados12.

Valoracin del tipo de ciruga


La eleccin del tipo de ciruga vendr determinada por el estadio tumoral y la reserva cardiopulmonar del paciente. En

TABLA 1

TNM agrupados por estadios e indicaciones de tratamiento quirrgico


segn TNM
TNM agrupados por estadios*
Tumor
M0
Ndulos

N0

T1

T2

T3

T4

IA

IB

IIB

IIIB

N1

IIA

IIB

IIIA

IIIB

N2

IIIA

IIIA

IIIA

IIIB

N3

IIIB

IIIB

IIIB

IIIB

TNM segn cdigo


de colores*

Indicaciones quirrgicas
Ciruga aislada si es funcionalmente operable
Ciruga si operable + valorar quimioterapia
adyuvante

Potencialmente resecables

Ciruga + terapia adyuvante

Dudosamente resecables

Terapia neoadyuvante + ciruga en los


respondedores**

N2 microscpica (< 1,5 cm)


resecable

Con mediocre estado funcional Ciruga + terapia


adyuvante**
Con buen estado funcional Terapia neoadyuvante
+ ciruga**

N2 clnica (1,5-3 cm)

Terapia neoadyuvante + ciruga en respondedores**

N2 (> 3,5 cm) o reserva


funcional mala

Contraindicacin para la ciruga


Contraindicacin para la ciruga

*Estadios con cdigos de colores para relacionar el TNM con la indicacin quirrgica.
**Estrategias controvertidas no bien definidas.

los estadios precoces I -II el procedimiento de eleccin sigue


siendo la lobectoma asociada a una linfadenectoma sistemtica, ya que los estudios realizados por Lung Cancer Study
Group (LCSG) en 1995 no encontraron beneficios a las resecciones ms reducidas que la lobectoma, al poseer stas un
peor control oncolgico con un 75% ms de recidivas locales con un incremento del 50% de la mortalidad por cncer,
sin verse beneficiadas por la reduccin de la mortalidad,
morbilidad, ni mejora de la funcin pulmonar postquirrgica13. Sin embargo, los resultados de la TAC de dosis baja,
que permiten detectar la mayora de los tumores con tamaos inferiores a 10 mm incluso de 3 mm han reabierto de
nuevo el debate sobre la lobectoma frente a resecciones sublobares. La hiptesis todava no ensayada es que la segmentectoma o la reseccin en cua s seran suficientes para lograr una reseccin oncolgica en los carcinomas detectados
en un estadio tan precoz. En un reciente metaanlisis la supervivencia entre las resecciones sublobares y la lobectoma
fue equiparable, sin observarse diferencias significativas. Los
resultados de ese estudio deben tomarse con cautela, pero indican que en ausencia de afectacin nodal las resecciones sublobares pueden lograr supervivencias prolongadas a largo
plazo14. En los estudios recogidos, la indicacin principal
para la reseccin limitada sublobar era una reserva cardiopulmonar pobre en pacientes que no podan tolerar resecciones ms amplias.
La neumonectoma se reserva para los tumores de situacin central que no pueden ser abordados de otra forma. Su
indicacin se ha ido reduciendo a lo largo del tiempo. Su alta
mortalidad, que triplica a la de la lobectoma (11,5% frente
a 4,0%)15, sobre todo la alta mortalidad de la neumonectoma derecha, 22% frente a un 5% de las izquierdas16, ha lleMedicine. 2006;9(66):4270-4274

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (IV)


TABLA 2

Sistema Internacional para la estadificacin del cncer de pulmn:


clasificacin TNM (tumor-adenopata-metstasis)
Tumor primario (T)
Tx

Tumor que no puede ser evaluado o tumor demostrado por la presencia de


clulas malignas en secreciones bronquiales, pero no visualizadas mediante
radiologa o broncoscopia

T0

No evidencia de tumor primario

Tis

Carcinoma in situ

T1

Tumor cuyo dimetro mayor es de 3 cm o menos, rodeado de pulmn o pleura


visceral sana, y sin evidencia broncoscpica de invasin proximal a un
bronquio lobar*

T2

Tumor con cualquiera de las siguientes caractersticas en tamao o


extensin:
Ms de 3 cm en su dimetro mayor
Afecta al bronquio principal, a 2 cm o ms de la carina
Invade la pleura visceral
Asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hacia el
hilio, pero sin afectar todo el pulmn

T3

Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared torcica


(incluyendo tumores del sulco superior), diafragma, pericardio, o un tumor en
el bronquio principal a menos de 2 cm de la carina, pero sin invadirla, o
asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva de todo el pulmn

T4

Tumor de cualquier tamao con invasin del mediastino, corazn, grandes


vasos, trquea, esfago, cuerpo vertebral, carina, tumor con derrame pleural
o pericardio maligno** o un tumor con un ndulo satlite en el mismo lbulo
pulmonar del tumor primario
Ganglios linfticos regionales (N)

Nx

Los ganglios no pueden ser evaluados

N0

No se demuestran metstasis en los ganglios regionales

N1

Metstasis en ganglios peribronquiales y regin hiliar ipsilateral e


intrapulmonares por extensin directa del tumor

N2

Metstasis en ganglios mediastnicos ipsilaterales y/o subcarinales

N3

Metstasis en ganglios mediastnicos o hiliares contralaterales, escalenos


contralaterales o supraclaviculares
Metstasis a distancia

Mx

La presencia de metstasis no puede ser evaluada

M0

No metstasis conocidas a distancia

M1

Presencia de metstasis a distancia***

*El infrecuente tumor superficial de cualquier tamao en el que su componente invasivo


est limitado a la pared bronquial y que puede extenderse proximal al bronquio principal es
clasificado como T1.
**La mayora de los derrames pleurales asociados al cncer de pulmn son debidos al
tumor. No obstante, hay un pequeo grupo de pacientes en los que el estudio citopatolgico
del lquido pleural no evidencia progresin tumoral a este nivel y el lquido no es
hemorrgico y tampoco es un exudado. En estos casos, y si la orientacin clnica es de un
derrame no relacionado directamente con el tumor, ste debera ser excluido como
elemento de estadificacin y la enfermedad clasificarse como T1, T2 o T3.
***Un tumor o ndulo metastsico localizado en un lbulo diferente del mismo pulmn o del
contralateral al tumor primario se clasifica como M1.

vado a los cirujanos torcicos a su abandono paulatino. As,


en Japn entre las 7.099 resecciones realizadas en el ao
1994 slo en un 8,3% se haba recurrido a la neumonectoma17. En EE.UU. tambin han reducido su tasa de neumonectomas a un 13,6%18. Gracias, en parte, a esa estrategia de
reduccin del nmero de neumonectomas, la mortalidad
global en ambos pases era del 1,3% y del 5,2% respectivamente. La situacin en nuestro pas est algo alejada de las
cifras comentadas y tenemos una tasa de neumonectomas
del 28,4%16. Una forma de evitar los riesgos de la neumonectoma derecha es la realizacin de broncoplastias en manguito (fig. 1), que poseen la misma eficacia oncolgica con
mejores resultados funcionales19.
Adems del progreso en las tcnicas broncoplsticas, recientemente se ha producido un gran avance con la introduccin de las tcnicas mnimamente invasivas de ciruga videotoracoscpica. La diseccin anatmica de las estructuras
del hilio pulmonar visualizadas por medio de un monitor, y
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Fig. 1. Las flechas marcan los puntos de seccin para la broncoplastia que evitan las neumonectomas.

una ptica dotada con cmara introducidas por un trocar en


la cavidad torcica ha permitido la realizacin de resecciones
endoscpicas en el cncer de pulmn. En un estudio reciente realizado sobre 1.100 casos de resecciones por cncer de
pulmn intervenidos por videotoracoscopia, se demostraba
la posibilidad de realizar cualquier tipo de reseccin: neumonectomas, bilobectomas, lobectomas y segmentectomas con linfadenectoma incluida, a travs de 2-3 trocares
de entrada asociados a una minitoracotoma de apoyo de
4-6 cm20. Los resultados mostraban que se lograban supervivencias superponibles o incluso superiores a las resecciones
por toracotoma (84,5% para el estadio IA a los 5 aos), con
una morbilidad y mortalidad muy reducidas del 15 y 0,8%
respectivamente, con disminucin del dolor postoperatorio y
de las secuelas, con acortamiento de la convalecencia y con
estancias hospitalarias medias de slo 3 das. El temor a que
la va videotoracoscpica se asociara a un mayor ndice de recurrencias locales en los lmites de reseccin y en los trocares de entrada no se ha visto confirmado en la serie comentada, con slo cinco pacientes (0,57%) con recurrencias de
sus tumores en los trayectos de incisin. Aunque no existen
estudios aleatorios que comparen la lobectoma toracoscpica con la toracotoma, es indudable que esta nueva va de
abordaje tiene importantes ventajas al disminuir el impacto
negativo de la ciruga, permitiendo disminuir an ms su
morbilidad y mortalidad asociadas. Se puede predecir que va
a ser utilizada cada da con mayor frecuencia, sobre todo en
aquellos pacientes que no soportaran una ciruga estndar.

Valoracin de la terapia adyuvante


y neoadyuvante
Como los resultados de la ciruga aislada no eran completamente satisfactorios, se ha explorado una tercera va, el tratamiento multimodal, combinando las tres terapias disponibles, ciruga, quimioterapia, y radioterapia, para mejorar los
resultados de la primera. Tericamente esta aproximacin
permitira, aplicada de forma adyuvante, es decir despus de
la ciruga, controlar la enfermedad microscpica residual dejada tras la ciruga y que sera la responsable del 27% de re-

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CNCER DE PULMN (III). TRATAMIENTO QUIRRGICO

currencias (7% local y 20% sistmicas), que se dan tras la


reseccin de los estadios I21. Lo mismo puede decirse de los
estadios II-III. Usada de forma neoadyuvante, antes de la ciruga como quimioterapia de induccin, facilitara adems
del control de la enfermedad microscpica residual, el cumplimiento de la quimioterapia, y la reduccin del tumor, incrementando el ndice de resecciones de los tumores localmente avanzados. Los resultados de ambas aproximaciones
no han sido concluyentes durante mucho tiempo hasta recientemente, cuando varios estudios clnicos y una revisin
sistemtica han demostrado un beneficio significativo22,23.
Han observado que la quimioterapia adyuvante, basada fundamentalmente en el cisplatino, en los pacientes con resecciones curativas y con estadios IB-IIIA ofrece entre un 4,315% de supervivencia adicional a los 5 aos comparados con
la ciruga aislada. Estos resultados indican que los beneficios
de la quimioterapia adyuvante en el cncer de pulmn van a
ser semejantes a los obtenidos en el cncer de mama y de colon. Un efecto beneficioso se ha detectado tambin con la terapia neoadyuvante, aunque sin alcanzar un grado significativo. Pero es necesario advertir que la neumonectoma, sobre
todo derecha, precedida de neoadyuvancia puede asociarse a
unos ndices de mortalidad operatoria inaceptables24. Sobre
qu rgimen de quimioterapia sera el ms adecuado todava
no se tiene respuesta. Por el contrario, la radioterapia adyuvante tras resecciones curativas no aporta ninguna ventaja25.
Donde la quimio-radioterapia s se ha convertido en patrn
de referencia es en el tratamiento del tumor de Pancoast,
donde logra un 65% de remisiones con un ndice de resecciones del 90%26.

Resultados del tratamiento quirrgico


En la tabla 3 se muestran los resultados de 3 series actuales
de supervivencia a los 5 aos de acuerdo al TNM patolgico. En nuestro pas la mortalidad por neumonectoma es del
14% y de la lobectoma del 5% y la global del 6,6%16.

Impacto de la ciruga en la mortalidad


global por cncer de pulmn
Los buenos resultados del tratamiento quirrgico en los estadios iniciales del cncer de pulmn no se han traducido en
una disminucin relevante de la mortalidad por cncer de
pulmn. La explicacin a este hecho es que el 80% de los tumores cuando se diagnostican estn en un estadio de diseminacin sistmica o muy avanzado localmente, que les impide
verse beneficiados de una reseccin oncolgicamente curativa. Adems, los pacientes suelen sufrir de comorbilidad asociada, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y
enfermedades cardiovasculares, que no permiten la realizacin de la ciruga, reduciendo an ms el nmero de candidatos al tratamiento quirrgico. Para que el tratamiento quirrgico tuviera un impacto significativo en la mortalidad
global, necesitaramos de un mtodo de diagnstico precoz
eficaz y eficiente.

TABLA 3

Supervivencia a los 5 aos de acuerdo con la clasificacin TNM


patolgica
Naruke27

Padilla28

*Duque29

Supervivencia
5 aos(%)

Supervivencia
5 aos(%)

Supervivencia
5 aos(%)

T1N0

79

75

58

T2N0

60

60

51

T1N1

57

57

55

T2N1

45

39

35

Estadio IIIA

24

21

22

Estadio IIIB

17

27

26

Estadio IV

Serie

Estadio I

Estadio II

T3N0

*Excluye la mortalidad operatoria y la neoadyuvancia.

Buscando esos objetivos, en los aos 70 se pusieron en


marcha varios programas de deteccin precoz del cncer de
pulmn. Se basaban en la radiologa convencional y en la citologa de esputo realizados con una periodicidad de 6 meses
en poblaciones de riesgo, fumadores. Mientras que efectivamente esos programas detectaron ms de un 40% de los tumores en estadio I con una supervivencia del 76% a los
5 aos; por contra, no consiguieron demostrar una mejora
en la supervivencia global30. Su metodologa y resultados paradjicos han sido ampliamente criticados y reanalizados31.
Con la llegada en los ltimos aos de nueva tecnologa de
imagen, en concreto la TAC helicoidal de dosis baja, el debate se ha vuelto a abrir. La TAC helicoidal de dosis baja requiere menos de 12 segundos para su realizacin, no necesita contraste y tiene un coste y una irradiacin levemente
superiores a una radiografa de trax. Los resultados iniciales del proyecto llamado ELCAP diseado para evaluar la
eficacia de la TAC de dosis baja mostraron que ste detectaba tres veces ms tumores malignos que la radiografa convencional, 6 veces ms tumores en estadio I, la mayora de
ellos con un tamao menor de 10 mm, con un estadio I en el
85% de los casos y una supervivencia superior al 90%32.
Aunque al mismo tiempo detectaba un gran nmero de ndulos no calcificados benignos, el seguimiento permiti
identificarlos de forma adecuada, llegando en muy pocos casos a la ciruga. Para saber si esta prometedora tecnologa
para la deteccin precoz del cncer de pulmn tendr una repercusin real en la mortalidad y en el manejo del cncer de
pulmn habr que esperar todava algunos aos.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
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