Tratamiento

Neoadyuvante y
Adyuvante en
Cáncer Colorectal
Dr. César Augusto Torres Mattos
Oncología Médica
Programa de Segunda Especialización en Medicina Humana
Cirugía General III
Enfoque General
Enfoque General
Tratamiento
Neoadyuvante
en Cáncer de
Recto
 • Es de suma importancia establecer el estadío
Tratamiento y la ubicación exacta del tumor a nivel del
recto para poder escoger el mejor tratamiento.

Neoadyuvante • El plan de trabajo debe incluir:

• Tacto rectal.

en Cáncer de
• Proctoscopía rígida + ecografía endorrectal.
• Colonoscopía total: hasta 3-5% de los casos
pueden haber lesiones sincrónicas.

Recto • RMN, que permite evaluar la infiltración de la

grasa perirrectal, la relación con la fascia
mesorrectal y la infiltración vascular
extramural.
• TEM tórax y abdomen para descartar
metástasis a distancia.
• Marcadores tumorales.
 • Los tumores del recto superior deben
Tratamiento tratarse como un cáncer de colon, con
cirugía de inicio y luego tratamiento

Neoadyuvante adyuvante, según el resultado de

anatomía patológica y los criterios de

en Cáncer de
riesgo.
• Los tumores de recto medio e inferior,

Recto
localmente avanzados (T3/4 y/o N+),
deben tratarse con quimiorradioterapia
neoadyuvante. En este escenario la
radioterapia reduce de manera
significativa el riesgo de recidiva local
que la cirugía sola.
 • El programa de radioterapia puede ser de
Tratamiento curso corto o de curso largo
convencional. Varios estudios han

Neoadyuvante demostrado que son igual de eficaces en

reducir el riesgo de recidiva. En caso de
necesidad de reducir el tamaño tumoral
en Cáncer de se prefiere la RT-QT convencional, como
suele suceder en los estadios T4, los casos

Recto de afectación de la fascia mesorrectal y los

tumores bajos con compromiso del esfinter.
• La cirugía debe realizarse de 8 a 12
semanas despues de terminada la RT. En
los cursos cortos la cirugía se hace mucho
antes.
 • Muchos estudios evaluaron el beneficio
Tratamiento del tratamiento de QT adyuvante
(posterior a la QT-RT y la cirugía del

Neoadyuvante primario) versus sólo observación, y no se

observaron diferencias significativas a
excepción de los grupos con alto riesgo
en Cáncer de de recidiva. Por esta razón la adyuvancia
en estos paciente debe discutirse y

Recto evaluarse de manera adecuada.

• La adición de oxaliplatino a la QT-RT
prolongó la SLE, pero el beneficio clínico
fue pequeño, a costa de una alta toxicidad.
Hoy en día esta opción debe discutirse y
considerarse en paciente jóvenes.
 • La estrategia de complementar la QT-RT con
Tratamiento QT basa en oxaliplatino, en lo que se llama
Terapia de Neoadyuvancia Total (TNT), ha

Neoadyuvante
demostrado importantes beneficios en razón
de:
• Se tolera mejor.

en Cáncer de • Permite el tratamiento temprano de las

micrometástasis.
• Se consigue hasta un 30% de respuesta

Recto patológica completa, por lo que es una

estrategia más válida para el watch-and-wait.
• Para muchas asociaciones y especialistas, la
TNT deberia ser el estandar del tratamiento
en el cáncer de recto localmente avanzado,
ya sea con la versión corta de RT o la clásica.
 • Se sigue cuestionando si todos los pacientes
Tratamiento con estadios II y III debería ir a RT
neoadyuvante. Esto en base a los multiples

Neoadyuvante
efectos adversos asociados al tratamiento y a
los resultados de los estudios Mercury, en los
cuales, usando la RMN, se establecieron

en Cáncer de criterios de riesgo, como la profundidad de la

infiltración extramural, la afectación del
margen de resección circunferencial,

Recto compromiso de la fascia mesorrectal, los

tumores cT4 o los cT3 del recto inferior. Los
pacientes de bajo riesgo no recibieron RT
neoadyuvante y mostraron resultados similares
de cirugias R0 y tasas bajas de reciviva local y
a distancia, lo que demostró que no todos los
pacientes con estadío II / III necesitan RT.
 • Las mayores limitantes de la terapia

Tratamiento multimodal son los efectos adversos a largo

plazo de la cirugía, como la insuficiencia

Neoadyuvante
anastomótica, infección de herida operatoria,
problemas de micción, defecación y de la función
sexual, la necesidad de ileostomia (ya sea

en Cáncer de
temporal o permanente), etc.
• Por estas razones, y considerando que hasta un
30% de los pacientes con TNT pueden hacer

Recto una pCR, se puede considerar la estrategia del

watch-and-wait u observación vigilante.
• Varios estudios han demostrado que las tasas de
recidiva local y a distancia son minimas y
comparables a los pacientes que fueron operados,
y en muchos de los que tuvieron recidiva local, el
rescate quirurgico resultó siendo curativo.
Tratamiento
Neoadyuvante
en Cáncer de
Colon
 • No existe el termino neoadyuvancia en
Tratamiento el cáncer de colon, y es que en la
definición objetiva de neoadyuvancia,

Neoadyuvante esta solo se aplica a aquel tratamiento

que ha demostrado que administrandolo

en Cáncer de
antes de la cirugía mejora los resultados
en sobrevida de los pacientes.

Colon
• En cáncer de colon, si es que tenemos
que dar un tratamiento médico antes de la
cirugía, es para convertir un tumor
potencialmente resecable o irresecable,
en un tumor que puede ser abordado
quirúrgicamente.
 • La decisión de inoperabilidad se aplica
Tratamiento tanto al tumor primario, como a las
metastasis potencialmente resecables,

Neoadyuvante sobre todo las del hígado. Esto debe

debatirse en una junta multidisciplinaria

en Cáncer de
que permita escoger el mejor tratamiento
para el paciente.

Colon
• El tratamiento sistémico de conversión
incluyen la quimioterapia basasa en
oxaliplatino o irinotecan con 5FU
asociado a un biológico como cetuximab
(K-RAS salvaje) o bevacizumab.
Tratamiento
Adyuvante
en Cáncer de
Colon
 • El estandar del tratamiento adyuvante en
Tratamiento cancer de colon evolucionó de solo usar
5FU por 6 meses (disminución del riesgo de

Adyuvante en muerte de 10 a 15%) a usar 5FU +

oxaliplatino por 6 meses (15 a 20%),
generando una ganancia en EFS modesta a

Cáncer de cambio de una mayor toxicidad.

• En una posterior evaluación se comparó

Colon el uso de la QT adyuvante por 3 meses vs

6 meses, no observandose una diferencia
estadísticamente significativa, lo que hizo
que muchos grupos de trabajo recomienden
hoy en dia la adyuvancia por solo 3 meses.
 • Para el EC 2, tanto el esquema de QT
Tratamiento y el tiempo es controversial, por lo que
se existen varias opciones, siempre

Adyuvante en basadonos en los criterios de riesgo de

recidiva y en los resultados quirúrgicos.

Cáncer de • Se sabe que hasta un 30% de los

canceres de colon en EC 3 no

Colon
desarrollan la enfermedad después de
solo cirugía, asi como muchos EC 2 de
bajo riesgo, y que no recibieron QT,
recurren en los dos primeros años, por lo
que existen muchos pacientes que
posiblemente reciban innecesariamente
quimioterapia adyuvante.
 • Un marcador que podría ser util hoy
Tratamiento en día es el MSI, sobre todo para los
estadíos 2, y no tanto para el estadio 3, en

Adyuvante en donde tengan o no inestabilidad de

microsatélites, existe un beneficio con la

Cáncer de
QT.
• El inmunoscore que cuantifica los

Colon
linfocitos CD3 y CD8, asi como la
detección del ctDNA circulante, son
otros elementos que en un futuro
permitiran dilucidar el beneficio o no de
la QT adyuvante.
 • Otro parametro es la presencia de
Tratamiento mutaciones específicas, que si bien
definen tratamientos en estadíos

Adyuvante en avanzados, podrían también mejorar los

resultados de la adyuvancia en estadios

Cáncer de
tempranos.

Colon
Conclusiones
• La neoadyuvancia con QT-RT es es tratamiento estandar en el cancer rectal medio e inferior, porque no solo mejora los
resultados quirúrgicos, sino disminuye la recidiva local.
• Hoy en día la terapia de neoadyuvancia total debe ser considerada como la mejor opción de tratamiento en cancer rectal.
• Diversos estudios han demostrado la importancia de la RMN como gold estándar en la evaluación de un tumor rectal,
incluso para definir la necesidad de la neoadyuvancia con RT-QT.
• Es imporyante no perder de vista la estrategia watch-and-wait, para los pacientes con respuesta clinica completa y con
capacidad de seguir un estricto programa de controles.
• No existe terapia neoadyuvante en cancer de colon, si la terapia de conversión en los tumores localmente avanzados o
metastásicos convertibles.
• La quimioterapia adyuvante es el tratamiento estandar en el cancer de colon EC 3 y los EC 2 con criterios de riesgo.
Hoy en día se cuestiona el tiempo de la adyuvancia y se estan evaluando diversos marcadores genómicos y moleculares
para definir el real beneficio de este tratamiento.