CLCLÍNICA DENTAL DRA.

SUAREZ
HISTORIA CLINICA
Bo. Enrique Smith entrada principal 1 1/2c al sur – cel. 8504-0116

En caso de
Fecha
emergencia llamar

Nombre de Paciente
Fecha aproximada de última visita al consultorio dental

Motivo por el cual visito el consultorio dental

Edad
Sexo:
Nº de cedula: Ha presentado complicaciones

Ocupación: NO □ SI □ ¿Cuáles?

Dirección de domicilio
¿Está siendo tratado por un médico actualmente?

NO □ SI □ ¿Para qué enfermedad?

Teléfono / Celular ¿Está tomando algún tipo de medicamento?

NO □ SI □ ¿Cuáles y con qué dosis?

Motivo de Principal de Consulta

¿Es usted alérgico/a a un medicamento?

NO □ SI □ ¿Cuáles?
Examen Físico
Peso: Temperatura:

Presión Arterial: Frecuencia Cardiaca:

Saturación de oxigeno: Frecuencia Respiratoria:

En el siguiente listado de enfermedades por favor marque SI o NO ha padecido alguna.

Si su respuesta es afirmativa por favor describa el tratamiento recibido.

Enfermedades Tratamiento

Epilepsia o Convulsiones NO □ SI □ _____

Diabetes NO □ SI □
Hepatitis NO □ SI □
Híper o Hipotiroidismo NO □ SI □
Hipertensión Arterial NO □ SI □
ITS( Herpes,VPH) NO □ SI □
H.I.V. / SIDA NO □ SI □

Otros, describa cuales

 Examen clínico intra oral
Odontograma

Color rojo - Restauración existente

Presencia de sarro
Color azul -RestauraciónSi____
requerida No____
X Diente ausente o Extraer periodontal
Enfermedad
Prótesis Fija Si____ No____
Prótesis Removible
Estado de la higiene bucal
Diagnostico general
Coronas
Muy bueno____ Bueno ____ Deficiente____ Malo____
________ Cantidad de dientes ausentes

Interpretación radiográfica

Exámenes de laboratorio
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Plan de tratamiento
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Observaciones
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Yo______________________________________ hago constar que la información proporcionada es verídica

y autorizo que se me realicen los procedimientos correspondientes para mi tratamiento o plan de trabajo,
aunque conozco los riesgos y/o complicaciones que los procedimientos con llevan.

FIRMA DEL DENTISTA FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL PADRE O

TUTOR