CASO CLÍNICO INTEGRAL

HC N° …………

Nombres y apellidos del estudiante

2019– 1
 I. ANAMNESIS
FILIACIÓN
• Nombre: (indicar iniciales)
• Sexo:
• Edad: Fotografía extraoral frontal
(fondo negro)
• Lugar de nacimiento:
• Lugar de procedencia:
• Ocupación:
• Fecha de nacimiento:
• Grado de instrucción: RIESGO SISTÉMICO: Indicar ASA
MOTIVO DE CONSULTA
Texto

ENFERMEDAD ACTUAL
Texto: relato
ANTECEDENTES (indicar lo relevante)
• Personales
• Familiares
• Hábitos
 II. EXAMEN CLÍNICO
1. GENERAL
• Ectoscopía:
• Personalidad:
• Tipo constitucional:
• Comportamiento:
• Funciones vitales:
Temperatura:
Frecuencia cardiaca:
Frecuencia respiratoria:
Presión arterial:
 II. EXAMEN CLÍNICO
2. ESTOMATOLÓGICO EXTRAORAL
CABEZA
Cráneo:
• Forma:
Fotografía extraoral frontal
• Consistencia: (fondo negro)
Trazar líneas para determinar
proporcionales faciales y
simetría.
CARA
• Forma:
• Simetría:
 II. EXAMEN CLÍNICO
2. ESTOMATOLÓGICO EXTRAORAL
CARA
• Perfil antero posterior:
• Perfil Vertical: Fotografía extraoral lateral
• Fascies: derecho (fondo negro)
Trazar líneas para determinar
• Lesiones cutáneas: perfil antero-posterior y
vertical
 II. EXAMEN CLÍNICO
2. ESTOMATOLÓGICO EXTRAORAL
CUELLO
• Características:
• Ganglios:
• Glándulas salivales:
• Glándula tiroides: Fotografía de evaluación de
ATM
ATM
• Ruidos:
• Luxación o desviación:
• Dolor:
• Movimientos:
 II. EXAMEN CLÍNICO
2. ESTOMATOLÓGICO INTRAORAL (Solo registrar lesiones,
alteraciones de color, textura, superficie, consistencia, humedad según la zona)
• Labios
• Carrillos
• Paladar duro
• Paladar blando
• Istmo de las fauces
• Orofaringe
• Lengua Fotografías de
• Piso de boca importancia clínica
• Encía
• Frenillos
• Rebordes alveolares
• Saliva
• Especificaciones
• Observaciones

(editar el odontograma,
no colocar fotografía del
registro de la historia)
 III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
1. Del estado de salud general: (indicar
enfermedad sistémica, estado nutricional)
2. Del estado estomatológico: (de acuerdo a CIE 10,
pero no colocar códigos)
a.
b.
IV. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO

Enumerar los análisis efectuados: Fotografías, análisis

radiográfico (panorámico, periapical, oclusal), análisis
periodontal (periodontograma), análisis de vitalidad
pulpar, modelos articulados en ASA, Análisis de la
oclusión en el articulador, encerado de diagnóstico,
Paralelizado y diseño de PPR, interconsultas médicas,
exámenes de laboratorio, según el requerimiento del caso.
En el caso de no efectuar alguna de las actividades del
PTD deberá sustentar por qué.
ANÁLISIS DE FOTOGRAFÍAS EXTRAORALES E
INTRAORALES
 Fotografía Fotografía
Fotografía
extraoral lateral extraoral lateral
extraoral frontal
derecha (fondo izquierda (fondo
(fondo negro)
negro) negro)

Fotografía Fotografía
extraoral frontal extraoral lateral
(fondo negro) Fotografía derecho (fondo
Trazar líneas para extraoral de negro)
determinar sonrisa (fondo Trazar líneas para
proporcionales negro) determinar perfil
faciales y antero-posterior y
simetría. vertical
 Fotografía intraoral
oclusal superior

Fotografía intraoral lateral

Fotografía intraoral lateral Fotografía intraoral frontal izquierda (oclusión
derecha (oclusión habitual) (oclusión habitual) habitual)

Fotografía intraoral
oclusal inferior
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
Insertar imagen de radiografía panorámica, si
toma fotografía editar en escala de grises
• Insertar texto de informe de radiografía
panorámica
Insertar imagen de
• Informe de radiografías
radiografías
periapicales, bitewing periapicales, bitewing,
u oclusales, si toma oclusales.
fotografías editar en
escala de grises.
ANÁLISIS PERIODONTAL
 Índice O’leary
Porcentaje:
Fecha:

DIAGNÓSTICO PERIODONTAL :
EVALUACIÓN PULPAR Y PERIAPICAL
PIEZA DENTAL N°: ………
N° Calor Frío Palpación Morder Movilidad Sondaje Percusión
PIEZA cuña (V,L,M,D) Vertical Horizontal

Examen Radiográfico:
Interpretación
Insertar imagen
Diagnóstico Pulpar: de radiografías
periapicales, si
toma fotografías
Diagnóstico Periapical:
editar en escala
de grises.
ANÁLISIS OCLUSAL
 Relación dentaria

Insertar fotografía RELACIÓN MOLAR

lateral derecha
oclusión habitual Derecha:
Izquierda:
RELACIÓN CANINA
Derecha:
Insertar fotografía
lateral izquierda Izquierda:
oclusión habitual
 Overbite y overjet

Overbite: Insertar
fotografía frontal OVERBITE
oclusión habitual
……. mm y ….. %

OVERJET
Overjet, insertar ……. mm
fotografía lateral
derecha anterior,
oclusión habitual
 RELACION CENTRICA
Fotografía intraoral
contacto prematuro

Deslizamiento en céntrica Deslizamiento en céntrica

componente lateral componente anterior

Especificar el contacto prematuro y las características del deslizamiento en

céntrica
 PROTRUSIVA

Fotografía intraoral lateral

Fotografía intraoral lateral Fotografía intraoral frontal
izquierda (protrusiva)
derecha (protrusiva) (protrusiva)

Especificar hallazgos: Ej. Contactos, interferencias

 Movimientos de lateralidad
DERECHA IZQUIERDA

Especificar Especificar
Fotografía lateral lado de Fotografía lateral lado de
contactos e contactos e
trabajo interferencias trabajo interferencias

Especificar Especificar
Fotografía lateral lado de Fotografía lateral lado de
contactos e contactos e
balance interferencias balance interferencias
MODELOS DE ESTUDIO
Fotografía oclusal
superior

Fotografía lateral izquierda

Fotografía lateral derecha Fotografía frontal (oclusión
(oclusión habitual)
(oclusión habitual) habitual)

Fotografía oclusal inferior

Registro con arco facial y registro intermaxilar
Insertar Insertar
Insertar fotografía lateral fotografía lateral
fotografía derecha de izquierda de
registro arco registro registro
facial intermaxilar con intermaxilar con
modelos de modelos de
estudio. estudio.

Insertar
Insertar
fotografía frontal
fotografía de
de registro
registro
intermaxilar con
intermaxilar en
modelos de
boca
estudio.
Montaje en articulador semiajustable

Insertar fotografía
Insertar fotografía
montaje modelo
montaje modelo inferior
superior
 Montaje en articulador semiajustable

Insertar fotografía Insertar fotografía Insertar fotografía

lateral derecha frontal de modelos lateral izquierda
modelos articulados articulados modelos articulados
ANALISIS EN ASA: RELACION CENTRICA

Fotografía del contacto

prematuro

Deslizamiento en céntrica Deslizamiento en céntrica

componente lateral componente anterior

Especificar el contacto prematuro y las características del deslizamiento en

céntrica
 ANALISIS EN ASA: PROTRUSIVA

Fotografía lateral izquierda

Fotografía lateral derecha Fotografía frontal
(protrusiva)
(protrusiva) (protrusiva)

Especificar hallazgos: Ej. Contactos, interferencias.

 ANALISIS EN ASA: Movimientos de lateralidad
DERECHA IZQUIERDA

Especificar Especificar
Fotografía lateral lado de Fotografía lateral lado de
contactos e contactos e
trabajo interferencias trabajo interferencias

Especificar Especificar
Fotografía lateral lado de Fotografía lateral lado de
contactos e contactos e
balance interferencias balance interferencias
 Diagnóstico oclusal
a.
b.
c.
 Encerado de
diagnóstico y Fotografía oclusal
superior
planificación

Fotografía lateral izquierda

Fotografía lateral derecha Fotografía frontal
(oclusión habitual)
(oclusión habitual) (oclusión habitual)

Fotografía oclusal inferior

 ENCERADO: PROTRUSIVA

Fotografía lateral izquierda

Fotografía lateral derecha Fotografía frontal
(protrusiva)
(protrusiva) (protrusiva)

Especificar hallazgos: Ej. Guía incisiva, contactos e interferencias

 ENCERADO: Movimientos de lateralidad
DERECHA IZQUIERDA

Especificar Especificar
presencia de presencia de
Fotografía lateral lado de Fotografía lateral lado de
guía canina, guía canina,
trabajo contactos e trabajo contactos e
interferencias interferencias

Especificar Especificar
Fotografía lateral lado de Fotografía lateral lado de
contactos e contactos e
balance interferencias balance interferencias
 Paralelizado y calibración
(para diseño de PPR en modelos de estudio)

Insertar fotografías pasos para el paralelizado.

Insertar fotografías frontal, lado derecho e

izquierdo, modelo superior o inferior
paralelizados, según el caso.
 Diseño de prótesis parcial removible

Fotografía lateral izquierda

Fotografía lateral derecha Fotografía oclusal del
modelo de estudio con el
modelo de estudio con el modelo de estudio con el
diseño
diseño diseño
 INTERCONSULTAS
• Considerar las recomendaciones del médico
especialista para el manejo de pacientes con
enfermedades sistémicas.
 EXÁMENES DE LABORATORIO
• Registrar los resultados de los exámenes
solicitados. Indicar si los valores son normales
o alterados.
 V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
(según CIE 10, colocar códigos)

• Del estado general:

• Del estado estomatológico:

DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO CIE 10
VI.- PRONOSTICO
 VII. PLAN DE TRATAMIENTO
I.- FASE SISTÉMICA
II.- FASES DE HIGIENE Y PREPARATORIA
ÁREA  
Periodoncia  
 
Cirugía
   
 
Endodoncia y cariología
 
 
 
Rehabilitación oral  
 
Otros  
 
 VII. PLAN DE TRATAMIENTO
III.- FASES CORRECTIVA O QUIRÚRGICA
ÁREA  
Periodoncia  
 
Cirugía
   
 
Endodoncia y cariología
 
 
 
Rehabilitación oral  
 
Otros  
 
 VII. PLAN DE TRATAMIENTO
IV.- FASE DE MANTENIMIENTO
 
 
 
 
 VIII. PROGRAMACIÓN
FECHA TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO HORARIO
 IX.- EVOLUCIÓN
• Registro fotográfico de todos los
procedimientos
X.- CONTROLES
 XI.- ALTA
• Agregar fotografías de comparación de inicio y
finales.