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6 Fracturas abiertas: tratamiento en

el primer nivel
Carlos O. Valderrama M.

Introducción
Se conoce como fractura abierta toda aquella fractura cuyo foco se
encuentra en contacto directo con el medio ambiente debido a una lesión
en los tejidos blandos adyacentes. Esta lesión constituye una urgencia
quirúrgica debido a que el retraso en su tratamiento afecta negativamente
los resultados funcionales de la extremidad afectada e incluso se puede
poner en riesgo la vida del paciente.

Historia
Hipócrates reconoció que la guerra era el mejor escenario para el
entrenamiento de los cirujanos; su gran contribución en esta área del
conocimiento consistió en promulgar que los cirujanos solamente podían
facilitar la curación, mas no imponerla.1 Su gran error se resume en la
célebre frase que sostenía que lo que no curara el acero (bisturí) lo
curaría el fuego. Pasan siglos para que se trataran de cambiar los
preceptos de Hipócrates, y Galeno considera al pus como parte esencial
del proceso de curación.
En el siglo XVI Ambrosio Paré hace un fascinante descubrimiento al
aplicar una mezcla de sustancias naturales en una herida de guerra en
lugar de realizar la cauterización con hierro al rojo vivo, el método más
popular de la época para tratar dichas heridas. Paré se sorprendió al
observar la evolución dramática hacia la mejoría de su paciente y de esta
manera cambia el enfoque de tratamiento de esa época. Pero es hasta el
siglo XVIII, cuando un cirujano francés, Desault, introduce el método
del desbridamiento en las heridas de guerra, para tratar de eliminar todo
el tejido desvitalizado y disminuir el riesgo de infección.
Pasan décadas sin grandes avances en el tratamiento de las fracturas
abiertas hasta comienzos del siglo XX cuando el cirujano catalán Joseph
Trueta muestra al mundo el resultado de su método de tratamiento
durante la guerra civil española. El método de Trueta consistía en
desbridamientos seriados y la aplicación de curaciones cerradas con
yeso, solo hubo 6 muertes en 1073 casos. Durante el siglo XX se
realizan los más grandes avances en el tratamiento, gracias al
descubrimiento de los antibióticos, la invención de la máquina de
anestesia y los métodos quirúrgicos en ambientes estériles. Con esto se
logra mejorar los resultados globales del tratamiento de las fracturas
abiertas, hasta la actualidad donde las amputaciones por fracturas
abiertas son cada vez menos.

Epidemiología
Las diferentes estadísticas publicadas en la literatura describen una
incidencia de 23 a 50 casos por 100.000 habitantes, la tibia es el hueso
más frecuentemente expuesto dada su ubicación subcutánea en la pierna.
El mecanismo de trauma más frecuente, 60%-75%, corresponde al
accidente de tránsito. Aproximadamente el 40% de las fracturas abiertas
ocurren en el escenario del politrauma y cerca del 70% de estas lesiones
ocurren en pacientes en edad económicamente activa.1

Clasificación
Ante la gran diversidad de lesiones, se impone la necesidad de realizar
una clasificación de las fracturas abiertas que cumpla un doble objetivo:
establecer una relación entre el grado de lesión y el pronóstico de la
fractura y, por otra parte, permitir llevar a cabo comparaciones entre las
distintas series de diversos autores.2 Además, una clasificación debe
permitirnos preparar un algoritmo de tratamiento; no existe una
clasificación perfecta, algunas son muy completas pero demasiado
complejas, como la de Hannover, otras son demasiado generales y no
permiten planear un esquema de tratamiento bien definido.
Aunque la clasificación de Gustilo-Anderson3 ha sido fuente de
interminables controversias e idealmente debe hacerse en el quirófano
después de finalizar el desbridamiento inicial, esta clasificación es la más
utilizada en la mayoría de centros de trauma y los médicos generales
deben conocerla para hacer una aproximación de la lesión aún si no ha
sido llevada a lavado por el ortopedista, de la misma manera conocer la
clasificación le permitirá seguir un protocolo de tratamiento que se
adapte a las condiciones del medio donde labora. La clasificación puede
verse en detalle en la tabla 6-1.

Tabla 6-1. Clasificación de Gustilo y Anderson.1


Gr
Definición
ado
Herida usualmente menor de 1 cm. de largo, causada por una
G r
fuerza de baja energía, producida por lo general de dentro hacia
ado
afuera, con compromiso muy leve de los tejidos blandos vecinos.
1
La fractura es simple, transversa u oblicua
La herida de la piel es mayor de 1 cm. La fractura se asocia a un
moderado daño muscular debido a la energía absorbida en el
G r
momento del trauma. La fractura generalmente es simple,
ado
transversa, oblicua o con poca conminución. La lesión puede
2
estar contaminada, aunque no gravemente. Lesión mínima del
periostio.
Se caracteriza por extenso daño en los tejidos blandos y alto
grado de contaminación de los mismos. Por lo general la piel, los
G r
músculos y en ocasiones los tejidos neurovasculares, están
ado
comprometidos. La fractura es producida por un trauma de alta
3
energía que causa una lesión ósea con conminución e inestable.
Lesión grave del periostio.
El cubrimiento de la fractura por tejidos blandos es adecuado. La
G r
fractura en sí puede tener conminución y en ocasiones es
ado
segmentaria. Por lo general no requiere de cirugías plásticas
3A
mayores para cubrir el tejido óseo expuesto
El trauma es extenso y hay pérdida de los tejidos blandos, con
compromiso del periostio y exposición ósea, contaminación
G r
masiva y conminución severa de la fractura. El hueso no puede
ado
cubrirse con los tejidos blandos residuales; estas fracturas
3B
usualmente requieren procedimientos reconstructivos de las
partes blandas.
G r Son las fracturas abiertas asociadas a trauma vascular que
ado requiera reparación para salvar la extremidad, no importa cual
3C sea el daño de los tejidos blandos.
Se consideran fracturas abiertas grado III, sin importar el tamaño
G r
de la lesión de tejidos blandos:
ado
Heridas en granja
3
Contaminación con aguas públicas
“Es
Catástrofes
pec
HPAF alta energía
ial”
Síndrome compartimental

Enfoque general
Al enfrentarse a un paciente con una fractura abierta se deben tener en
cuenta varios aspectos a saber. En primer lugar, se debe realizar una
evaluación sistemática basada en los principios del Colegio Americano
de Cirujanos y descritos en detalle en el ATLS, la identificación de una
fractura abierta no debe desviar la atención del médico y que ignore
lesiones de órganos vitales que pueden comprometer la vida del
paciente. Después de estabilizar al paciente se procede a la inspección de
la fractura y se debe describir en detalle las características del trauma de
tejidos blandos, hacer énfasis en la contaminación macroscópica y el
estado neurovascular de la extremidad. Después de lo anterior se debe
realizar una historia clínica completa para identificar el mecanismo de
trauma, las lesiones asociadas y comorbilidades que puedan alterar el
resultado final tales como diabetes, HTA y tabaquismo. Todo lo anterior
hace parte de la definición de lo que se conoce como la “personalidad”
de la fractura, la cual ayuda a iniciar el tratamiento y predecir el
pronóstico. Finalmente se debe instaurar el tratamiento de la fractura
basados en un protocolo definido por cada institución.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de una fractura abierta2 fueron definidos
por Trueta hace casi un siglo y son:

• Evitar la infección del hueso y tegumentos vecinos.


• Lograr la consolidación de la fractura.
• Restaurar la función del miembro afectado.
Quien se enfrenta inicialmente a estas lesiones es el médico general, de
tal manera debe estar en capacidad de desarrollar un algoritmo de trabajo
para enfrentar estas lesiones y de esta manera disminuir las
complicaciones. Se sugiere un esquema dinámico de 7 ítems que se
discutirá a continuación.
Principios del ATLS. Todo médico que se enfrente al tratamiento de
urgencias debe conocer los principios del Advanced Trauma Life
Support (ATLS) y poner en práctica el ABCDE de la reanimación. En
cuanto el paciente se encuentre estabilizado se procede a la evaluación y
tratamiento de las lesiones óseas.
Analgesia. Las fracturas son traumatismos extremadamente dolorosos y
se debe tener control del dolor para poder realizar una evaluación
completa y detallada; no se puede olvidar que las fracturas abiertas se
suelen presentar en el escenario del politrauma, de tal manera que los
analgésicos deben ser cuidadosamente seleccionados ya que algunos
pueden causar sedación y depresión respiratoria. Tener esto en cuenta
para utilizar analgésicos potentes, parenterales y seguros.
Antibióticos. El inicio de los antibióticos en las primeras 3 horas
después del trauma ha sido el factor más relevante para la prevención de
la infección en fracturas abiertas.4,5 Ha sido fuente constante de
controversia la duración de la terapia antibiótica en estas lesiones, sin
embargo en la actualidad se acepta en la mayoría de centros para trauma
que la terapia antibiótica debe ser de 24-48 horas para fracturas grado 1,
48-72 horas para las grado 2 y hasta 72 horas para las grado 3. En este
caso la terapia antibiótica es empírica y enfocada en el cubrimiento de
los gérmenes de la piel y del sitio donde ocurre el trauma y solo se
justifica la prolongación de su uso en la presencia de infección en cuyo
caso se debe realizar con antibióticos específicos con base en el cultivo y
antibiograma obtenido en la sala de cirugía. Los antibióticos más
recomendados para el tratamiento antibiótico corto en fracturas abiertas
son las cefalosporinas de primera generación, la utilización de otros
antibióticos debe basarse en la epidemiología hospitalaria, el
cubrimiento empírico de gérmenes anaerobios y gramnegativos ha sido
debatido en la última década,6 se recomienda su uso solamente en casos
de lesiones altamente contaminadas y heridas tetanogénicas.
¿Cuál antibiótico utilizar? depende del grado de la lesión y el
mecanismo de trauma, basados en la revisión de la literatura y de
analizar la epidemiología local el grupo de infecciones del Hospital
Pablo Tobón Uribe sugiere el protocolo de antibiótico profiláctico de la
tabla 6-2, que es el usado en la institución. La toma de cultivos previo al
primer desbridamiento y después de este, no se recomienda, debido a
que los gérmenes aislados en los primeros cultivos no suelen concordar
con los causantes de la infección en caso de que ésta se presente, los
gérmenes nosocomiales son los más frecuentemente aislados en los
pacientes con osteomielitis postraumática.4
Terapia antitetánica. Todo paciente con fractura abierta debe ser
interrogado acerca de su estado de vacunación. Si este se desconoce, se
debe proceder a la vacunación con toxoide tetánico. Si el paciente tiene
historia de inmunización reciente, menos de 1 año, con un esquema
completo y regular no requiere inmunización. En los casos de heridas
tetanogénicas, es decir aquellas heridas con tejido desvitalizado,
contaminadas con tierra, heridas tratadas de forma inadecuada,
requieren, además del toxoide tetánico, una dosis intramuscular de 250
UI de globulina antitetánica humana, tener en cuenta no aplicar el
toxoide y la inmunoglobulina en el mismo sitio anatómico por el riesgo
de neutralización entre estas dos sustancias. Se debe completar el
esquema de vacunación con el toxoide.
Lavado quirúrgico y desbridamiento. En la última década este punto
ha sido fuente de debate permanente en los congresos de la especialidad,
un buen número de artículos recientes7,8 ponen en tela de juicio la
necesidad del lavado urgente, dentro de lo que se ha denominado la regla
de las seis horas, y promulgan que más importante que el momento del
lavado, lo es el equipo que realice el desbridamiento, el cual debe ser
altamente entrenado en el tratamiento de estas lesiones, ofreciéndole al
paciente un tratamiento más acorde con su lesión. Esto debido a que en
ciertos países el desbridamiento es realizado por personal en formación
o por que se presume del cansancio del equipo quirúrgico en horas de la
madrugada y el riesgo de complicaciones relacionadas con este
“cansancio”.

Tabla 6-2. Esquema de Antibióticos profilácticos.


Abreviaturas: HPAF (Herida por Arma de Fuego); MAP: Mina
Antipersonal.
Hoy en día no hay evidencia suficiente que justifique el uso de
aminoglicósidos en el tratamiento de fracturas abiertas, así que no
recomendamos su uso. No hay evidencia que cursos de tratamiento
superiores a 72 horas disminuya el riesgo de infección pero si hay
evidencia que el uso empírico de antibióticos lleva a la selección de
cepas resistentes. No recomendamos la repetición de cursos de
antibióticos empíricos en pacientes con fracturas abiertas después de
cada procedimiento.

Sin embargo, a pesar de tratarse de trabajos aparentemente bien


diseñados, tienen sesgos de selección de pacientes y sesgos de
tratamiento, por lo tanto hasta la actualidad, se recomienda que las
fracturas abiertas sean consideradas urgencias quirúrgicas. Idealmente,
el paciente debe ser llevado a cirugía bajo anestesia tan pronto sea
posible, para poder hacer un buen desbridamiento y exploración de la
lesión, de tal manera que este procedimiento es potestad del ortopedista.
Sin embargo, el médico general debe realizar, por lo menos, una
limpieza de la contaminación macroscópica. Se debe irrigar la herida
con abundante suero salino, la cantidad ha sido sujeto de
investigaciones, pero no existe una cifra mágica que la defina, entonces
se debe lavar la herida con la cantidad “suficiente” para remover la
mayoría de contaminación macro, en general esto se obtiene con 5-10
Litros de suero salino. Nunca irrigue las heridas con lactato de ringer o
con dextrosa ya que estas soluciones pueden promover el crecimiento
bacteriano e inducir el proceso infeccioso. Si posee condiciones y
conocimientos sobre desbridamiento proceda a hacerlo, si no cubra con
un apósito estéril, inmovilice y remita a un centro que disponga de los
recursos. En caso de hacer el desbridamiento sea cauto, amplíe la herida
lo suficiente para acceder al hueso, reseque el tejido desvitalizado y
remueva todos los cuerpos extraños, para el músculo aplique las 4 “C”,
contractibilidad, color, capacidad de sangrado y consistencia, de nuevo,
sea cauto y si tiene dudas y desconoce la anatomía no continúe y remita
al paciente. Aunque algunos textos y reconocidos expertos promulguen
que es PROHIBIDO cerrar la herida, existe evidencia que sugiere que es
mayor el riesgo de infección si el hueso permanece expuesto, de tal
manera que es recomendable AFRONTAR, NO CERRAR, la herida,
hágalo con sutura no absorbible, con puntos separados sin tensión,
únicamente afronte la piel y, vale la pena recalcar, no haga cierre
“hermético”.9,10
Reducción e inmovilización. Después de lavar y desbridar, proceda a
reducir la fractura, nunca reduzca sin lavar, puede introducir cuerpos
extraños en el foco y aumentar el daño. Recuerde que alinear la
extremidad e inmovilizarla adecuadamente mejora la circulación de la
extremidad y disminuye el riesgo de síndrome compartimental y lesiones
neurológicas por compresión. Inmovilice de acuerdo con la extremidad
afectada y tenga en cuenta cubrir la herida con apósitos estériles, no
utilizar vendajes apretados y mantener la extremidad elevada.
Remisión. Finalmente, todo paciente con una fractura abierta requiere
una evaluación por ortopedia, ya que requiere un lavado quirúrgico bajo
anestesia y estabilización ósea para disminuir las complicaciones. Si el
médico general ha realizado un tratamiento inicial juicioso esto
repercutirá en un mejor resultado para el paciente, por el contrario si se
desconocen estos puntos básicos el paciente tendrá resultados inciertos
con graves repercusiones en su calidad de vida.
Como se ha mencionado, las fracturas abiertas son urgencias quirúrgicas
por ende deben ser remitidas a instituciones de complejidad superior
donde se cuenten con los recursos técnicos y humanos para ofrecer al
paciente una atención completa. Los médicos generales no deben
escatimar esfuerzos en la oportuna remisión de estas lesiones. Es
importante recalcar la importancia de los datos de remisión, esta debe
ser completa, describir y, en lo posible, dibujar la lesión para que el
especialista tenga una idea de cómo era la lesión inicial y planear los
procedimientos definitivos; de la misma manera se deben describir los
medicamentos administrados y la calidad del lavado inicial.

Complicaciones
La complicación más frecuente en las fracturas abiertas es la infección
ósea que tiende a cronificarse debido a las características particulares del
hueso y del trauma. Las fracturas grado I tienen una tasa de infección del
1%-2%, muy similar a la encontrada en las fracturas cerradas tratadas
quirúrgicamente. Siguen las fracturas grado II con una tasa de infección
del 2%-10%, y finalmente las fracturas abiertas grado III con una tasa de
infección que varía entre 10% y 50%, esto depende de la gravedad del
trauma de los tejidos blandos. Un dato llamativo es la tasa de
amputación temprana en fracturas grado IIIC que es cercano al 50%. En
el caso de las fracturas abiertas grado IIIB la tasa de amputación tardía
puede variar entre 20% y 30%. Otras complicaciones son el síndrome
compartimental, en 9% de las fracturas abiertas de la tibia, el retardo en
la consolidación y la no unión.

Resumen
Las fracturas abiertas son un trauma frecuente al que se ve enfrentado el
médico general que trabaja en urgencias, el tratamiento inicial es la
piedra angular del pronóstico, de tal forma que los médicos que trabajan
en el primer nivel de atención deben conocer claramente el tratamiento
de estas lesiones, idealmente poner en práctica protocolos de tratamiento
que deben existir en todas las instituciones que atiendan trauma, para de
esta manera disminuir las complicaciones de estas lesiones, que tienen
gran repercusión en el ámbito social, familiar y económico (ver caso
clínico).

Caso clínico
Masculino 26 años, fractura abierta IIIA, se inician antibióticos, es
llevado a lavado desbridamiento y estabilización de la fractura con
fijador externo y osteosíntesis mínima con clavo de kirschner. Se realiza
en un segundo tiempo injerto de piel de espesor parcial, se retira el
fijador externo a las 8 semanas, se obtiene un resultado funcional
adecuado (imagen 6-1 al 6-4).

Imagen 6-1. Fractura abierta Gustilo 3A de radio distal derecho.


Imagen 6-2. Imagen radiográfica inicial, notese el anillo en el dedo
mano derecho, esto no debe suceder nunca, se deben retirar todos los
anillos inmediatamente para disminuir la posibilidad de un fenómeno de
torniquete que puede terminar con la amputación.

Imagen 6-3. Imagen clínica después del desbridamiento y estabilización


inicial. Note que hay un defecto de piel, pero el hueso está cubierto
completamente por lo tanto es una fractura grado 3A.
Imagen 6-4. Imagen radiográfica después de la estabilización ósea.

Bibliografía
1. Olson S. Open Fractures. In Buchloz R, Heckman J, Court-Brown
CH,Tornetta P, editors. Rockwood and Green´s fractures in adults. 5th
ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2001.p.285-318.
2. Zalavras CG, Patzakis MJ, Holtom PD, Sherman R. Management
of open fractures. Infect Dis Clin North Am. 2005 Dec;19(4):915-29.
3. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of
one thousand and twenty-five open fractures of long bones:
retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am. 1976
Jun;58(4):453-8.
4. Okike K, Bhattacharyya T. Trends in the management of open
fractures. A critical analysis. J Bone Joint Surg Am. 2006 Dec;88(12):
2739-48.
5. Zalavras CG, Marcus RE, Levin LS, Patzakis MJ. Management of
open fractures and subsequent complications. Instr Course Lect.
2008;57:51-63.
6. Hauser CJ, Adams CA Jr, Eachempati SR; Council of the
Surgical Infection Society. Surgical Infection Society guideline:
prophylactic antibiotic use in open fractures: an evidence-based
guideline. Surg Infect (Larchmt). 2006 Aug;7(4):379-405.
7. Crowley DJ, Kanakaris NK, Giannoudis PV. Debridement and
wound closure of open fractures: the impact of the time factor on
infection rates. Injury. 2007 Aug;38(8):879-89.
8. Werner CM, Pierpont Y, Pollak AN. The urgency of surgical
débridement in the management of open fractures. J Am Acad Orthop
Surg. 2008 Jul;16(7):369-75.
9. Weitz-Marshall AD, Bosse MJ. Timing of closure of open fractures.
J Am Acad Orthop Surg. 2002 Nov-Dec;10(6):379-84.
10. Hohmann E, Tetsworth K, Radziejowski MJ, Wiesniewski TF.
Comparison of delayed and primary wound closure in the treatment
of open tibial fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2007 Feb;127(2):
131-6.

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