Episiotomía y

Fórceps
Técnicas, Indicaciones y
complicaciones de los procedimientos
obstétricos

Fernando Lima
Fernanda Lemus
 Periné
Área de superficie externa y un compartimento profundo del
cuerpo.
Las estructuras osteo-fibrosas que marcan los límites del periné
son:
 Sínfisis del pubis por delante
 Rama inferior del pubis y rama
isquiática antero lateralmente
 Tuberosidades isquiáticas lateralmente
 Ligamentos sacro-tuberosos postero-
lateralmente
 La parte más inferior del sacro y coxis
por detrás
 Músculos del Perineo

Se origina en el tendón central delante del esfínter

Músculo
01 Bulbocavernoso
externo del ano. En el otro extremo, se unen al cuerpo
cavernoso y ligamento suspensorio del clítoris.

Se origina en la tuberosidad isquiática dirigiéndose

Músculo hacia arriba insertándose en la cara anterior de la
02 Isquiocavernoso sínfisis púbica, en la base del clítoris y rodeando el
cuerpo cavernoso del mismo.

Se inicia en el borde inferior de la tuberosidad

Músculo Transverso
03 Superficial del Periné
isquiática dirigiéndose horizontalmente “en busca de la
otra”, insertándose en el tendón central.
 ¿Qué es una
episiotomia?
Incisión quirúrgica del periné que se realiza al final del
segundo período del parto, con la finalidad de impedir los
desgarros del piso pélvico y vulvo-vaginoperineales.
 Indicaciones: Maternas

01 Inminencia de desgarro vulvo-vaginoperineal

02 Abreviar el expulsivo y la intensidad de los esfuerzos de pujo

Pre-Eclampsia-Eclampsia. Hipertensión ocular.
Hipertensión arterial. Cardiopatías.
Neumopatías.
Hipertensión endocraneana y patologías vasculares del S.N.C.

03 Parto Vaginal Instrumentado

Utilización de fórceps o espátulas.
 Indicaciones: Fetales

01. 02. 03.

Macrosomía. Feto con retardo del Sufrimiento fetal agudo, en
crecimiento intrauterino. el segundo período del
parto.

04. 05.
Presentación podálica. Presentaciones cefálicas en
variedades deflexionadas.
 Contraindicaciones:

Relajación y flaccidez Cáncer ano-rectal

del piso pélvico.
Enfermedades Piso pélvico elástico,
granulomatosas sin inminencia de
activas. desgarro durante el
desprendimiento.
Fístulas recto-
perineales. Condilomatosis florida
con extenso
Antecedentes de compromiso
perineoplastia. vulvoperineal.

Mediana
Inicia en la horquilla vulvar
posterior y corta el rafe medio en
dirección medial, extendiéndose
normalmente hasta las fibras más
externas del esfínter del ano.
Tipos
Medio Lateral
Se inicia igualmente al nivel de la horquilla vulvar
posterior, orientando el sentido de la incisión (derecha) en
ángulo de 45° en relación con el rafé medio, extendiéndose
su límite inferior hasta la intersección formada con una
línea imaginaria que pasa por el reborde anterior
 Tipos de Episiotomía

Característica Línea Media Medio Lateral

Reparación Quirúrgica Fácil Mas Difícil

Cicatrización Defectuosa Raro Mas Común

Dolor Postoperatorio Mínimo Común

Resultados Anatómicos Excelente Ocasionalmente Defectuosa

Perdida De Sangre Menos Más

Dispareunia Raro Ocasional

Extensiones Común Poco Común

 Aplicación y Técnica

01 02 03 04

Realizar asepsia Anestesia local Realizar el corte un poco Para realizar el

y antisepsia. infiltrativa, con antes de la contracción corte con tijera
Pedir lidocaína simple siguiente de manera que las recta sin lesionar
colaboración a la al 1% 10 ml, que manos estén libres para al feto o
paciente – se aplican breves ejecutar las otras maniobras estructuras
relajación. segundos antes destinadas a proteger el adyacentes
de la realización periné y el desprendimiento
de la incisión. de la presentación fetal.
 EPISORRAFIA
Es la reparación de la incisión quirúrgica del periné que se realiza al final del segundo
periodo del parto.
Aspectos importantes :
Realizarla una vez
completado el alumbramiento
y verificada la estabilidad Se prefieren las suturas
hemodinámica de la paciente. reabsorbibles (CATGUT –
VICRYL).
Tener siempre presente que
una buena episiorrafia es la Previo a su inicio debe
que sigue a una buena verificarse nuevamente el
episiotomía. bloqueo anestésico,
infiltrándose lidocaína
Se recomienda la introducción nuevamente de ser necesario
de gasas u otros materiales en y cumplir con los criterios de
vagina para producir asepsia y antisepsia
hemostasia durante la recomendados.
realización de este
procedimiento.
Episiorrafia sin prolongación

1. Se inicia 1cm por detrás del vértice

vaginal. PUNTO DE ANCLAJE.

2. Continuar con sutura continua y

cruzada hasta inmediatamente por
detrás de las carúnculas himeneales.

3. Teniendo en cuenta incluir en las

puntadas iniciales a la submucosa y la
porción comprometida del músculo
transverso profundo.
Episiorrafia sin prolongación

4. Al llegar a las carúnculas, en sentido

medial se pasa por debajo de ellas de
atrás hacia delante, fijándola con una
puntada de mucosa a mucosa por
delante de ellas.

5. Desde este punto hasta la horquilla

vulvar posterior se lleva con sutura
continua sin cruzar y se anuda.
Episiorrafia sin prolongación

6. Se repara entonces la cuña perineal,

iniciando en el tendón conjunto en el
punto de conjunción del músculo
bulbocavernoso. Parte profunda.

7. Con sutura continua sin cruzar se baja

hasta el vértice perineal inferior.
Episiorrafia sin prolongación

8. Sin interrumpir se pasa a piel y en

forma ascendente se afronta piel y
celular subcutáneo finalizando al nivel
de la fosa navicular donde se anuda
para finalizar.

9. Se sutura la piel con puntos simples y

separados.
Complicaciones
 La prolongación es el aumento de la extensión tanto en vértices como en la profundidad de la
Desgarros y
incisión siguiendo siempre la misma orientación de la línea de corte; lo que la diferencia de
prolongaciones
los desgarros.

Sangrado Se presenta en caso de medio laterales practicadas precozmente y/o que se prolongan
Inmediatas
Asociados casi siempre a las medio laterales con prolongación. Dolor perineal intenso y
Hematomas masa subyacente de crecimiento rápido. Todo hematoma que compromete la episiotomía
debe drenarse de inmediato

Dolor Cuando no está asociado a hematomas, casi siempre es de intensidad moderada a leve.

Infección Aparece entre las 48 a 72 horas siguientes, su presentación es de una celulitis sintomática.

Dehiscencia Separación o apertura de los tejidos previamente unidos por sutura. En su mayor parte
Mediatas
asociada a la infección de la herida.

Granulomas Se presentan con más frecuencia en el extremo vaginal.

Cuando se utiliza material de sutura inadecuado o en cantidad exagerada. Puede llegar a

Fibrosis
producir dispareunia.
Tardías
Aparecen como resultado de una episiotomía mediana prolongada hasta la luz rectal, en su
Fistulas
momento inadvertida o cuya reparación fue inadecuada, o por infección secundaria.
Desgarros
Perianales
 Clasificación:
Los desgarros perineales pueden clasificarse en cuatro grados,
siguiendo los criterios aceptados por el RCOG.

Primer Grado Lesión de la piel perineal

3 a. Lesión del esfínter externo <50%

Lesión de músculos
del periné sin
Segundo Grado 3 b. Lesión del esfínter externo >50%
afectar esfínter anal

3 c. Lesión del esfínter externo e interno

Tercer Grado Lesión del esfínter anal

Cuarto Grado Lesión del esfínter anal y la mucosa rectal

 Reparación
El dolor perineal crónico, la dispareunia y la incontinencia
urinaria y fecal son algunas de las secuelas que puede
presentar la paciente si no se aplica una técnica quirúrgica
adecuada.

IMPORTANTE: Buena iluminación y visualización del campo, anestesia

Adecuada, instrumentos quirúrgicos y suturas necesarias.

Para que la exploración perineal sea precisa se debe realizar, un tacto rectal.
 Primer Grado y Segundo Grado
01
Sutura De
Mucosa
Vaginal
Identificación del ángulo del desgarro.
El punto de anclaje de la sutura debe
estar 1cm por encima de este ángulo.
Realizar una sutura continua desde el
ángulo hasta anillo himeneal. Debe
englobarse la mucosa vaginal y la
fascia vagino-rectal. Puede realizarse
una sutura continua con puntos
cruzados si se requiere hemostasia.
02
Sutura De Músculos
Perineales
Identificar los músculos perineales a
ambos lados de la lesión y
aproximarlos con una sutura continua
que ha demostrado menor dolor
posterior que los puntos sueltos. Es
importante la identificación del
músculo bulbo cavernoso, y suturarlo
con un punto suelto.
03
Sutura De
Piel
Debe quedar correctamente
aproximada, pero sin tensión,
ya que la sutura de la piel
puede aumentar la incidencia
de dolor perineal en los
primeros meses posparto.
 Tercer Grado y Cuarto Grado
01 02 03 04
Sutura de Sutura de
Sutura de Sutura de
Mucosa Músculos
Esfínter Piel
Rectal Perineales
Debe realizarse con Término-terminal Como se indicó Como se indicó
una sutura continua (endtoend) Se aproxima los anteriormente. anteriormente.
submucosa o puntos extremos desgarrados del
sueltos, sin penetrar esfínter anal externo y son
en toda la suturados sin superposición
profundidad de la del músculo.
mucosa rectal. Superposición (overlap) Se unen los extremos desgarrados
del esfínter anal externo y se suturan mediante la
superposición del extremo del músculo sobre el otro de
forma cruzada.
 Manejo Hospitalario
(Adaptar a 3-5 mg/Kg en caso de IMC extremos)

Tercer Grado Cuarto Grado

Elección: Elección:
CEFALOSPORINA de 2ª o 3ª gen IV o CEFUROXIMA 250mg/12h +
IM (Dosis única) METRONIDAZOL 500mg/8h (durante
Alergia a la penicilina: 10 días)
GENTAMICINA* 240mg IV + Alergia a la penicilina:
METRONIDAZOL 500mg IV (Dosis GENTAMICINA* 240mg/24h IV +
única) METRONIDAZOL 500mg/8h (durante
10 días)
PARTO INSTRUMENTADO
INTRODUCCIÓN

 Los partos vaginales instrumentados representan alrededor del

15-20 % del total de partos vaginales. El instrumento (fórceps /
espátulas / ventosa) se aplica sobre la cabeza fetal y se obtiene
la presentación mediante tracción de la misma y/o ampliando el
canal del parto.
 INDICACIONES

MATERNAS FETALES PROGRESIÓN

INADECUADA DEL
1. Patología cardiaca Cuando existe PARTO
severa Crisis sospecha de pérdida Pacientes nulíparas con
de bienestar fetal y segunda fase > 3 horas
hipertensiva
condiciones para con anestesia loco-
2. Miastenia gravis regional y > 2 horas sin
3. Retinopatía asistir al parto vía anestesia loco-regional.
proliferativa vaginal • En pacientes
4. Malformaciones multíparas cuando la
vasculares Years segunda fase del parto
cerebrales. old es >2 horas con
anestesia loco-regional y
> 1 hora sin anestesia
local regional.
 CLASIFICACIÓN Y REQUISITOS
CLASIFICACIÓN REQUISITOS

• Instrumentación de - Se debe realizar una correcta

evaluación del abdomen, pelvis
salida materna, de la posición y
• Instrumentación baja variedad fetal, del bienestar fetal
• Instrumentación media y de la dinámica uterina. Todo
ello debe quedar reflejado en el
• Instrumentación alta partograma
 CONTRAINDICACIONES
Presentación de Cabeza en III plano Ausencia de dilatación
frente o de cara de Hodge completa

Diátesis hemorrágicas Alteración de la

Desproporción pelvi-fetal mineralización ósea fetal
fetales
Instrumento obstétrico en forma de tenazas, que sirve para ayudar a la
extracción fetal desde la parte exterior simulando los mecanismos
del parto normal.
El fórceps permite la flexión cefálica, la tracción y la rotación

FÓRCEPS
PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DEL FÓRCEPS

La vejiga urinaria Presentación del Desarticulación del

debe estar vacia fórceps en el espacio fórceps

Colocación de las Articulación de las Comprobación de la

ramas ramas presa
PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DEL FÓRCEPS

Adaptación y ajuste de la Tracción sincrónica con Comprobación del descenso

articulación contracción y pujo materno de la cabeza fetal

Revisión del canal de parto y

Episiotomía selectiva Retirada del instrumento
vaciado vesical
CUANDO ABANDONAR EL
PROCEDIMIENTO

El parto instrumentado debe abandonarse si existe:

• Imposibilidad en la aplicación del instrumento.
• No evidencia de descenso de la cabeza fetal con la tracción.
En el caso del fórceps se debe abandonar la instrumentación si no existe un
progreso en el descenso de la cabeza fetal después de tres intentos.
- En todos los casos de instrumentación fallida debe realizarse una revisión del
canal del parto
 CUIDADOS POS PARTO
El parto instrumentado en un III plano y rotador se considera un factor
01 Profilaxis tromboembólica de riesgo de enfermedad tromboembólica del embarazo

Se realizará pauta analgésica de paracetamol y AINEs alternos,

02 Analgesia inicialmente endovenosos y posteriormente vía oral.

El parto instrumentado es un factor predisponente para la aparición de

03 Monitorización de la diúresis retención urinaria posparto.

No está indicada la profilaxis antibiótica de manera rutinaria. Se

04 Profilaxis antibiótica realizará profilaxis antibiótica cuando exista lesión del esfínter anal de
III-IV grado

Si la visita de la cuarentena se realiza en nuestro centro, se debe

realizar una buena anamnesis y exploración del suelo pélvico. Si se
05 Fisioterapia del suelo pélvico detecta incontinencia urinaria, fecal o de gases remitir a la unidad
específica.
GRACIAS