República Bolivariana de Venezuela

Ministerio Del Poder Popular Para La Salud

Hospital Lic. José María Benítez
Servicio de Ginecología y Obstetricia
Obstetricia I

ANATOMIA DEL PISO PELVICO

Tutor (a): Esp. Dra. Rosilmar Hernández

Expositor: Dr. José Marín

La Victoria, Jueves 11 de Febrero del 2021

 PERINEO
LIMITES EXTERNOS
Arriba monte de
Venus
A los lados pliegues
inguinales
Borde inferior surco
intergluteo
 PERINE0
LIMITES INTERNOS
Sínfisis del pubis
Ramos isquiopubianas
Tuberosidad isquiática
Ligamento
sacrotuberoso, sacro y
coxis
Musculo elevador del
ano
Piel y tegumentos
 MUSCULOS DEL PERINEO Isquiocavernoso
Bulbocavernoso

Transverso
Transverso profundo del
superficial del periné
periné

Esfínter ext. del ano

 IRRIGACIÓN
Hipogástrica – Rama anterior

Hemorroidal

 Pudenda interna: Perineal

Dorsal del
clítoris
 VASCULARIZACIÓN
Arteria dorsal del clítoris

A. perineal

Arteria perineal
A. Pudenda
interna

Arteria pudenda interna

Arteria anal inferior

INERVACIÓN
INERVACIÓN
Nervio perineal

Nervio pudendo interno

Nervio hemorroidal inferior

 MÚSCULOS …
MUSCULOS ORIGEN INSERCIO IRRIGACIO INERVACION
N N

BULBOCAVERNOSO Tendón Cuerpo Pudenda Nervio

central cavernoso interna perineal
y L. del
Clítoris
ISQUIOCAVERNOSO Tuberosidad Sínfisis Pudenda Nervio
Isquiática del pubis interna perineal

TRANSVERSO S. Tuberosidad Tendón Perineal Pudendo

isquiática central profunda interno

ESFINTER EXTERNO Rafe ano- Rafe Hemorroidal Nervio anal

DEL ANO coccígeo medio Inferior (S3 y S4)

TRANSVERSO Ramas Rafe ano- Pudenda Nervio

PROFUNDO isquiopúbica vaginal interna perineal
 DIAFRAGMA PELVICO
Es una división músculo tendinosa en forma
de embudo
Sirve de punto de fijación
Formado por el elevador del ano , coccígeo,
piriforme y obturador interno
Pasa la uretra, vagina y el recto
 PROTECCIÓN DEL PISO PÉLVICO
Buscan disminuir o impedir lesiones de fascias y músculos de
esta zona.

En el primer periodo :

Debe reconocerse y tratar oportunamente las hiper y las
hipodinamias.
Debe evitarse que la parturienta puje antes de completar la
dilatación total

En el segundo periodo:

Se debe evitar la hipodinamia y el expulsivo prolongado
Durante el desprendimiento de la cabeza fetal, la pte debe
evitar el pujo
EPISIOTOMIA
 OBJETIVO
Impedir los desgarros del piso pélvico y
vulvo-vagino-peritoneales

Abreviar la duración del periodo expulsivo

Disminuye la compresión de la cabeza del

feto pretérmino durante el expulsivo
REQUISITOS

Operador cómodo
Asepsia y antisepsia
Instrumental adecuado
Anestesia
Conocimiento de la técnica Qx
Sutura adecuada
Hemostasia
Cierre por planos
INDICACIONES MATERNAS

Abreviar el expulsivo y la intensidad de los

esfuerzos de pujo (M. valsalva forzada)
importante en las sigtes patologías:
Hipertensión arterial
Pre-eclampsia y eclampsia
H endocraneana y patologías vasculares del SNC
H ocular
Cardiopatías
Neuropatías
Inminencia de desgarros vulvo-vagino-peritoneal.
• Nulíparas y multiparas
• Un arco subpùbico alto y estrecho obliga a
realizarla

INDICACIONES FETALES

Macrosomia, Prematurez, feto por RCIU,

sufrimiento fetal agudo en el 2do periodo del
parto, presentación podálica, presentación
cefálicos en variedades deflexionadas,
presentación cefalico-vertice en variedad post o
desprendimiento en sacra
CONTRAINDICACIONES

Relajación y flacidez del piso pélvico

P.P elástico, sin inminencia de desgarro
durante el desprendimiento
Enf granulomatosas activas
Condilomatosis florida con extenso
compromiso vulvoperineal
Fistulas recto-perineales
Antecedentes de perineoplastia
Ca ano-rectal
APLICACIÓN Y TECNICA
TEMPRANAMEN Perdida sanguínea puede ser importante
TE mediolateral

TARDIAMENTE La distención de los musc perineales puede

ser letal desgarro

Una vez observado que la presentación esta apoyada en el piso

pélvico en 3er plano, al final o inicio de la contracción
distiende y adelgaza la cuña perineal, entre abriendo el ano y la
horquilla vulvar a través de la cual se visualiza un diámetro de
3-4 cm de la presentación fetal.
 Es recomendable Angulaciòn de sus
realizar el corte un hojas permite
poco antes de la realizar el corte del
sigte contracción cuerpo perineal de
manera cómoda

manos estén Al no ser punzante,

libres para evita penetrar y
realizar las otras lesionar la luz
maniobras rectal

La hoja ant o int

Destinadas a
termina en un
proteger el periné y borde
el desprendimiento transversalmente
de la presentación romo
fetal Para realizar el
corte, se puede usar
un bisturí (tijeras)
diseñadas para:
 TIPOS DE
EPISITOMIA
INSICION MEDIANA
 Horquilla vulvar post
 Dirección medial corta el rafe medio extendiéndose
hasta las fibras ext del esfínter anal

MEDIO-LATERAL
 Horquilla vulvar post
 Se orienta el sitio de la incisión (D-I) en un ángulo
45º en relación con el rafe medio
 Extendiendo su limite inf hasta la intersección
formada con una línea imaginaria que pasa por el
borde ant mucocutànea del ano

MEDIO-LATERAL V/S MEDIANA

No se debe hacer una E. mediana por el riesgo
inminente de que llegue a prolongarse y lesionar el
esfínter ext y el ano
MEDIANA MEDIO-LATERAL
Corte limpio > perdida sanguínea
Perpendicular a la Corte oblicuo a las
cuña perineal fibras musc de la cuña
Sangrado escaso perineal
Reparación fácil y + dificultad para
anatómica reparar
< cant sutura > cant sutura
< fibrosis > fibrosis
< dolor post Qx y > dolor post Qx y
coital coital
INDICACIONES (MEDIANA)
Presentación cefálica, vértice, variedad ant
Feto con peso estimado como promedio
Periné de 6 cm como min y en reposo
Pelvis adecuada como arcada púbica
promedio o amplia
Comprobado bienestar fetal en el
expulsivo
 adecuada act uterina y pujos eficientes
 COMPLICACIONES
INMEDIATAS

DESGARROS Y PROLONGACIONES

La prolongación se extiende tanto en sus

vértices como en la profundidad de la
incisión pero siguiendo siempre la misma
orientación de la línea de corte
Los desgarros se clasifican del I - IV
Grado I: Compromiso de la piel o mucosa
vaginal
Grado II: Compromete piel, mucosa, músculos
perineales superficiales respetando el esfínter
externo
Grado III: compromete el esfinter externo del
ano
Grado IV: compromete la mucosa anal
 SANGRADOS
En el caso de la medio lateral que se practica
precozmente o que se prolongan
Hay posibilidades de pinzar y ligar directamente
los vasos grandes que sangran cuando se demora
el nacimiento de la cabeza

 DOLOR
 Cuando no esta asociado a hematomas, es te
intensidad moderada a leve, cede con analgésicos
suaves y a baños de asientos con soluciones
astringentes frías
HEMATOMA
Asociados casi siempre a los medio-
laterales con prolongaciones
Aparece tempranamente
Dolor perineal intenso y mas subyacente
de crecimiento rápido
Hematoma que compromete episio
drenar inmediatamente
MEDIATAS
INFECCION
Aparece entre las 48 y 72 hrs sig.
Su presentación es parecida a la de una
celulitis altamente sintomática
Pocos casos evoluciona a un absceso que
amerita el drenaje y cierre por segunda
intención
Los antibióticos deben cubrir gram – y
estafilococo.
TARDIAS
FIBROSIS
Mas frecuente con las medio laterales sobre
todo las que se prolongan
Cuando se utiliza el material de sutura
inadecuado o en cantidades exageradas

FISTULAS
Resulta de una episio mediana prolongada
hasta la luz rectal, cuya reparación fue
inadecuada o por infección secundaria.
EPISIORRAFIA
DEFINICION
Técnica quirúrgica, para la reparación de los tejidos
del perine, debido a lesiones causadas por un
desgarro o por episiotomía, durante el parto.

Se realiza una vez completado el alumbramiento y

verificada la estabilidad hemodinámica.

Una buena Episiorrafia es la que sigue a una buena

Episiotomía
 TENER EN CUENTA
Previo anestesia con lidocaina
Se prefieren suturas reabsorbibles
Catgut cromado 2/0, para los planos muscular, mucosa y
submucosa
El cromado 0, para el esfínter y su fascia
El cromado intestinal 3/0, para mucosa rectal.
Aguja CT1.
Exposición manual del canal del parto.
 CLASIFICACIÒN

EPISIORRAFIA SIN PROLONGACION

EPISIORRAFIA CON PROLONGACION

EPISIORRAFIA SIN PROLONGACION

1er punto 1cm x detrás

del ángulo vaginal.

No uso de gasas

Asegura la hemostasia.
EPISIORRAFIA SIN PROLONGACION

Mucosa vaginal se
afronta, con puntos
continuos cruzados.

Se evita suturar

carunculas himeneales.

Se sutura posterior

anterior y se anuda.
EPISIORRAFIA SIN PROLONGACION

Se prosigue con el

tendon conjunto. Puntos
continuos sin cruzar.

Se evita piel.

Hasta llegar al vértice

perineal inferior .
EPISIORRAFIA SIN PROLONGACION

Los bordes de la piel del

periné se aproximan con una
sutura subdérmica.

De manera ascendente,

puntos continuos sin cruzar.

Se finaliza en fosa navicular.

Se anuda.
EPISIORRAFIA CON PROLONGACION
> Frecuencia en Epi
Mediana

punto de anclaje a 0.5-1cm

por encima del ángulo de
herida.

Cierre de la mucosa rectal.

 Primer plano: mucosa-mucosa
 Segundo plano: fascia
perirectal

Cuidado de no penetrar luz

rectal.
 EPISIORRAFIA CON
PROLONGACION

Cierre del esfínter anal

externo.
Se une extremo superior
derecho con extremo
inferior izquierdo, y
extremo superior
izquierdo con extremo
inferior derecho.
Se debe hacer con
puntos interrumpidos.
 EPISIORRAFIA CON
PROLONGACION

Compromiso de
elevador del ano.
Reparación
individual
2-3 puntadas
 EPISIORRAFIA CON
PROLONGACION

Al termino de
reparación anal se
prosigue, de manera
que no existiera
Prolongación.
EPISIORRAFIA MEDIANA
 CUIDADOS

Aplicar compresas de hielo en el periné.

Mantener limpio y seco el periné.

Analgésicos: Ibuprofeno 400 mg c/6 horas.